Demência por VIH

A demência causada pelo HIV é uma perda crônica da capacidade cognitiva resultante da infecção do cérebro pelo HIV e microrganismos oportunistas.

A demência associada ao HIV (complexo de demência da AIDS) pode ocorrer nos estágios finais da infecção pelo HIV. Ao contrário de outros tipos de demência, ela ocorre principalmente em jovens. A demência pode resultar da infecção pelo HIV ou de uma infecção secundária pelo vírus JC, que causa leucoencefalopatia multifocal progressiva. Outras infecções oportunistas (incluindo fúngicas, bacterianas, virais e protozoárias) também contribuem.

Na demência isolada associada ao HIV, alterações patomorfológicas se desenvolvem nas estruturas subcorticais como resultado da infiltração da substância cinzenta das partes profundas do cérebro (incluindo os gânglios da base, tálamo) e da substância branca por macrófagos ou células microgliais.

A prevalência de demência por HIV nos estágios avançados da infecção pelo HIV varia de 7 a 27%, mas 30 a 40% dos pacientes podem apresentar comprometimento cognitivo moderado. A incidência de demência é inversamente proporcional ao número de células CD4 ⁺ no sangue periférico.

A AIDS causada pelo HIV é caracterizada por danos ao SNC, que também podem ser atribuídos a processos infecciosos lentos no SNC. A patogênese dos danos ao SNC na neuroAIDS está associada ao efeito neurotóxico direto do vírus, bem como ao efeito patológico de células T citotóxicas e anticorpos anti-cérebro. Patomorfologicamente, detecta-se atrofia da substância cerebral com alterações espongiformes características (substância cerebral esponjosa) e desmielinização em várias estruturas. Tais alterações são especialmente observadas no centro semioval, substância branca dos hemisférios e, menos frequentemente, na substância cinzenta e nas formações subcorticais. Juntamente com a morte neuronal pronunciada, observam-se nódulos astrogliais. O dano cerebral direto na infecção pelo HIV é caracterizado pelo desenvolvimento de encefalite subaguda com áreas de desmielinização.

Clinicamente, observa-se o chamado complexo cognitivo-motor associado ao HIV, que inclui três doenças:

• Demência associada ao HIV:
• Mielopatia associada ao HIV:
• Comprometimento cognitivo motor mínimo associado ao HIV.

Código CID-10

B22.0. Doença pelo HIV com manifestações de encefalopatia.

Causas da demência da AIDS

Acredita-se que a demência da AIDS seja causada por cepas neurovirulentas específicas do HIV, proteína gpl20 tóxica, ácido quinolônico, estimulação da produção de óxido nítrico e receptor NMDA, estresse oxidativo, apoptose, respostas imunes que produzem citocinas e metabólitos do ácido araquidônico e danos e alterações na permeabilidade da barreira hematoencefálica. Um dos modelos mais populares de dano neuronal baseia-se na hipótese de que subprodutos de reações inflamatórias da periferia penetram a barreira hematoencefálica e exercem um efeito estimulante excessivo sobre os receptores NMDA. Isso leva a um aumento nos níveis de cálcio intracelular, o que causa a liberação de glutamato e a hiperestimulação dos receptores NMDA em neurônios vizinhos. De acordo com essa hipótese, antagonistas do receptor NMDA e bloqueadores dos canais de cálcio podem ser eficazes nessa doença.

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Sintomas de demência por HIV

A demência relacionada ao HIV (incluindo a demência complexa da AIDS - encefalopatia relacionada ao HIV ou encefalite subaguda) é caracterizada por lentidão dos processos psicomotores, desatenção, perda de memória, queixas de esquecimento, lentidão, dificuldade de concentração e dificuldade para resolver problemas e ler. Apatia, diminuição da atividade espontânea e retraimento social são frequentemente observados. Em alguns casos, a doença pode se manifestar em transtornos afetivos atípicos, psicoses ou convulsões. O exame somático revela tremor, comprometimento da coordenação e dos movimentos repetitivos rápidos, ataxia, hipertonia muscular, hiperreflexia generalizada e comprometimento das funções oculomotoras. Com a progressão subsequente da demência, podem ser adicionados sintomas neurológicos focais, transtornos do movimento - extrapiramidais, hipercinesia, transtornos estáticos, coordenação motora e habilidades psicomotoras em geral. Durante o período de desenvolvimento do quadro demencial, também são possíveis transtornos afetivos graves, transtornos de impulsos e regressão do comportamento em geral. Com a localização predominante do processo no córtex frontal, forma-se uma variante de demência com comportamento semelhante ao moria (tolo).

A demência da AIDS é caracterizada por distúrbios cognitivos, motores e comportamentais. O comprometimento cognitivo é representado pela síndrome demencial subcortical, com comprometimento da memória de curto e longo prazo, lentidão dos processos de pensamento e enfraquecimento da concentração. Os sintomas motores incluem alterações na marcha, estabilidade postural prejudicada, fraqueza dos membros, apraxia e alterações na caligrafia. Os distúrbios comportamentais mais comuns são labilidade emocional, tendência ao isolamento e apatia. Em crianças, a AIDS pode causar subdesenvolvimento cerebral, atrasos parciais no desenvolvimento, sintomas neurológicos e comprometimento cognitivo. Esta seção discute principalmente a demência da AIDS em adultos.

Devido à falta de marcadores biológicos da doença, o diagnóstico de demência da AIDS é feito por exclusão. Sinais de ativação do sistema imunológico, pleocitose, aumento dos níveis de proteína e o vírus HIV-1 são detectados no líquido cefalorraquidiano. Dados de neuroimagem são de importância auxiliar no diagnóstico de demência da AIDS. De acordo com estudos epidemiológicos europeus, os fatores de risco para demência da AIDS incluem idade avançada, abuso de substâncias intravenosas, homossexualidade ou bissexualidade em homens e diminuição dos níveis de linfócitos CD4. A demência da AIDS se desenvolve em um estágio ou outro em 15-20% dos pacientes com AIDS, com novos casos sendo registrados anualmente em 7% das pessoas diagnosticadas com AIDS. De acordo com alguns dados, a taxa de sobrevivência de pacientes com demência da AIDS é menor do que a de pacientes com AIDS sem demência. A taxa de progressão e as manifestações clínicas da demência da AIDS são variáveis. Pacientes com demência da AIDS frequentemente desenvolvem transtornos psiquiátricos comórbidos e são mais sensíveis aos efeitos colaterais dos medicamentos comumente prescritos para essas condições.

Diagnóstico de HIV-Demência

Normalmente, o diagnóstico de demência por HIV é semelhante ao diagnóstico de outros tipos de demência, com exceção da descoberta (busca) da causa da doença.

Pacientes infectados pelo HIV com demência não tratada apresentam um prognóstico ruim (sobrevida média de 6 meses) em comparação com aqueles sem demência. Com a terapia, o comprometimento cognitivo se estabiliza e pode até ser observada alguma melhora na saúde.

Se o paciente for diagnosticado com infecção pelo HIV ou houver alteração aguda nas funções cognitivas, uma punção lombar, tomografia computadorizada ou ressonância magnética são necessárias para detectar infecção no SNC. A ressonância magnética é mais informativa do que a tomografia computadorizada, pois permite excluir outras causas associadas a danos no SNC (incluindo toxoplasmose, leucoencefalopatia multifocal progressiva e linfoma cerebral). Nos estágios avançados da doença, podem ser detectadas alterações representadas por hiperintensidade difusa da substância branca, atrofia cerebral e expansão do sistema ventricular.

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Neuroimagem

Técnicas de neuroimagem estrutural e funcional podem ser úteis no diagnóstico, prognóstico e orientação do tratamento da demência relacionada à AIDS. Foi encontrada correspondência entre a gravidade da AIDS e atrofia dos gânglios da base, lesões da substância branca e atrofia difusa em TC e RM. No entanto, não há relação entre neuroimagem e alterações patológicas. PET, SPECT e espectroscopia por ressonância magnética (MPQ) são mais sensíveis a alterações nos gânglios da base e revelam diminuição do fluxo sanguíneo cerebral e alterações metabólicas em pacientes infectados que não apresentam manifestações clínicas de infecção. A ERM pode desempenhar um papel importante na previsão da resposta a certos medicamentos no futuro.

Assim como em outras formas de demência, quando há suspeita de demência por AIDS, é importante descartar condições que possam agravar a condição, como disfunção tireoidiana, desequilíbrios eletrolíticos, alterações sanguíneas e outras infecções. A medicação do paciente deve ser revista, visto que alguns medicamentos prescritos para tratar a AIDS têm efeitos adversos na função cognitiva. Na AIDS, muitas vezes não é possível remover medicamentos "não essenciais", pois o paciente precisa tomar doses constantes de antivirais e inibidores de protease para prolongar a vida. Baixos níveis de vitamina B12 são frequentemente encontrados em pacientes com AIDS. Reconhecer essa complicação é importante, pois a administração da vitamina pode reduzir a gravidade do déficit cognitivo.

Tratamento da demência da AIDS

O tratamento da demência associada ao HIV envolve a administração de medicamentos antivirais altamente ativos que aumentam o número de células CD4 ⁺ e melhoram a função cognitiva dos pacientes. O tratamento de manutenção para a demência associada ao HIV é semelhante ao utilizado para outros tipos de demência.

De acordo com a literatura, o medicamento antiviral zidovudina é eficaz na demência da AIDS. Um estudo multicêntrico, duplo-cego, controlado por placebo, com duração de 16 semanas, em pacientes com demência da AIDS, demonstrou a vantagem da zidovudina na dose de 2.000 mg/dia em relação ao placebo, e o efeito do medicamento foi mantido com o uso posterior do medicamento por 16 semanas. A zidovudina é atualmente considerada o medicamento de escolha em pacientes com AIDS (com ou sem demência), pois, em altas doses, pode retardar o desenvolvimento da demência da AIDS em 6 a 12 meses. No entanto, o uso de altas doses de zidovudina em alguns pacientes é impossível devido à ocorrência de efeitos colaterais mal tolerados.

Na demência da AIDS, a eficácia da combinação de zidovudina e didanosina foi comprovada, tanto com administração sequencial quanto simultânea. Um estudo randomizado, porém aberto, observou melhora na memória e na atenção com ambos os regimes medicamentosos por 12 semanas. A melhora foi mais pronunciada em pacientes com comprometimento cognitivo basal. Além da zidovudina e da didanosina, existem atualmente outros inibidores da transcriptase reversa: lamivudina, estavudina e zalcitabina. Nos últimos anos, foi demonstrada a capacidade da combinação de zidovudina com inibidores de protease (principalmente nevirapina) de reduzir o risco de desenvolver demência da AIDS e melhorar as funções cognitivas.

Tratamentos experimentais para demência causada por AIDS

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Ateverdin

Um inibidor não nucleosídeo da transcriptase reversa, testado em um estudo aberto em 10 pacientes resistentes ou mal tolerados à didanosina e à zidovudina. O medicamento foi administrado na dose de 1800 mg/dia, em duas doses divididas, durante 12 semanas. Dos cinco pacientes que concluíram o estudo, quatro apresentaram melhora nos testes neuropsicológicos ou SPECT. O medicamento foi bem tolerado. Ensaios adicionais com o medicamento estão em andamento.

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Pentoxifilina

Reduz a atividade do fator de necrose tumoral alfa (TNF-a) e pode ser útil na AIDS ou na demência da AIDS, mas nenhum ensaio controlado foi realizado.

Antagonistas do receptor NMDA

A memantina é um fármaco com estrutura semelhante à amantadina e, assim como ela, é um antagonista do receptor NMDA. Foi demonstrado que a memantina tem um efeito citoprotetor em uma cultura de neurônios corticais infectados com a proteína do envelope gp 120 do HIV-1. Testes do fármaco em animais de laboratório e humanos são necessários. A nitroglicerina também é capaz de proteger os neurônios da hiperestimulação do receptor NMDA, mas ensaios controlados com o fármaco para esse efeito não foram realizados.

Peptídeo T

O Peptídeo T é um octapeptídeo que está sendo testado em demência relacionada à AIDS. Um paciente tratado com Peptídeo T por 12 semanas apresentou alterações positivas na PET com fluorodesoxiglicose, o que também aponta para o importante papel que a neuroimagem funcional pode desempenhar na avaliação dos efeitos de medicamentos na demência relacionada à AIDS. Os ensaios clínicos com o Peptídeo T estão em andamento.

Nimodipina

Bloqueador dos canais de cálcio que penetra a barreira hematoencefálica. Acredita-se que a nimodipina reduza os danos neuronais ao reduzir a resposta à estimulação dos receptores NMDA com glutamato, mas ensaios clínicos com o medicamento na demência relacionada à AIDS não foram realizados.

Selegilina

Um inibidor da MAO-B que, de acordo com alguns estudos, pode ter um efeito neuroprotetor na demência relacionada à AIDS devido à sua atividade antioxidante.

ORS14117

Um antioxidante lipofílico que se liga aos radicais ânion superóxido. Um estudo duplo-cego, randomizado e controlado constatou que, na dose de 240 mg/dia, o medicamento foi tolerado tanto por pacientes com demência relacionada à AIDS quanto por placebo (The Daba Consortium of HIV Dementia and Related Cognitive Disorders, 1997).

Tratamento de transtornos comportamentais

A demência da AIDS é frequentemente acompanhada por transtornos afetivos (depressão, mania ou uma combinação de ambos), bem como ansiedade, apatia, anergia, desmoralização, psicose, insônia e outros distúrbios do sono e da vigília, além de devaneios. A abordagem para o tratamento desses transtornos envolve o uso de medidas medicamentosas e não medicamentosas após um exame minucioso e a exclusão de condições concomitantes que possam causá-las. Os princípios do tratamento das manifestações não cognitivas da demência da AIDS são os mesmos da doença de Alzheimer.