Herpes ocular: sintomas

Lesões oculares herpéticas estão entre as doenças virais mais comuns em humanos.

Do ponto de vista morfológico, o herpes é definido como uma doença caracterizada por uma erupção cutânea e mucosa de vesículas agrupadas sobre uma base hiperêmica. O agente causador do herpes é um grande vírus contendo DNA.

Sabe-se que o vírus parasita e se desenvolve em tecidos epiteliais, nervosos e mesodérmicos. Dependendo da localização do processo infeccioso, ocorrem lesões do vírus herpes simplex na pele, membranas mucosas, sistema nervoso central e troncos nervosos periféricos, órgãos internos e órgão da visão. Algumas dessas lesões são acompanhadas pelo desenvolvimento de distúrbios gerais graves e generalização da infecção, o que ocorre, em particular, em recém-nascidos com infecção intrauterina. Tudo isso permite que vários autores falem não apenas de uma infecção por herpes, mas também de uma doença herpética, polimórfica nas manifestações clínicas e peculiar na patogênese. A infecção com localização generalizada pode levar à morte.

Um lugar especial na doença herpética é ocupado por danos ao órgão da visão, que podem afetar as pálpebras, conjuntiva, esclera, córnea, seções anterior e posterior do trato vascular, retina e nervo óptico. A córnea é a mais frequentemente afetada, o que está associado à sua baixa imunidade. O herpes ocular é mais comum em países da zona média do globo, onde as doenças respiratórias são mais comuns. Na primavera e no outono, o número de pacientes aumenta. É possível que nesses casos haja uma infecção mista com o vírus herpes simplex e o vírus influenza ou parainfluenza. Também é necessário levar em consideração o fato de que a infecção viral persiste por um longo período (até 2 anos), em particular nas glândulas salivares e lacrimais e na conjuntiva.

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Herpes simplex das pálpebras

O herpes simples das pálpebras, em seu quadro clínico, geralmente não difere das erupções herpéticas em grupo em outras áreas da pele do rosto (perto das asas do nariz, ao redor da abertura da boca, etc.).

A erupção cutânea é geralmente precedida por sintomas gerais, como calafrios, dor de cabeça e febre. Isso é acompanhado por sintomas locais (queimação, às vezes coceira na pele das pálpebras), seguidos pelo aparecimento de bolhas acinzentadas, que são o resultado da esfoliação do epitélio tegumentar da pele devido à efusão exsudativa. As bolhas geralmente estão localizadas na base hiperêmica da pele, agrupadas em vários pedaços, às vezes se fundindo. Poucos dias após o aparecimento, o conteúdo das bolhas torna-se turvo, formando-se crostas, que desaparecem sem deixar cicatrizes na pele. Em caso de recidiva do herpes, as bolhas geralmente aparecem no mesmo local. Se a dermatite herpética ocorrer simultaneamente com a doença do próprio globo ocular, isso contribui para o diagnóstico etiológico do processo ocular.

Conjuntivite herpética

A conjuntivite herpética ocorre com mais frequência em crianças e não apresenta sinais patognomônicos constantes para herpes, diferindo no polimorfismo dos sintomas. São conhecidas a forma clínica catarral da conjuntivite, a forma folicular semelhante à conjuntivite adenoviral e a forma membranosa. A infecção viral mista da conjuntiva não é excluída, o que explica a diversidade do quadro clínico. O diagnóstico final é estabelecido por meio de exames citológicos e imunofluorescentes, após os quais é realizada a terapia adequada. A conjuntivite herpética é caracterizada por um curso lento e tendência à recidiva.

Atualmente, o quadro clínico da ceratite herpética tem sido estudado com mais detalhes. Ela representa 20% de todas as ceratites e, na prática oftalmológica pediátrica, até 70%. A ceratite herpética, ao contrário de algumas outras doenças virais, se desenvolve em animais (macacos, coelhos, ratos), o que permite estudos experimentais dessa patologia. A ceratite pode ser primária e pós-primária. Os recém-nascidos geralmente possuem anticorpos contra o vírus herpes simplex, que são transmitidos no período pré-natal pela placenta e, após o nascimento, pelo leite materno. Assim, um recém-nascido, se não foi infectado no período pré-natal ou ao nascer, está, até certo ponto, protegido da infecção por herpes pela imunidade passiva transmitida a ele pela mãe. Essa imunidade o protege da infecção por 6 a 7 meses. Mas, após esse período, todas as pessoas, via de regra, são infectadas pelo vírus herpes simplex, o que acontece despercebido. A infecção chega à criança por meio de gotículas transportadas pelo ar, beijos de adultos e pratos. O período de incubação é de 2 a 12 dias. A infecção primária por herpes em 80-90% dos casos é assintomática, mas pode levar a doenças graves da pele, membranas mucosas, olhos até septicemia viral com cianose, icterícia, meningoencefalite.

Ceratite herpética primária

A ceratite herpética primária representa de 3 a 7% das lesões oculares herpéticas. Como o título de anticorpos contra o vírus herpes simplex em uma criança doente é muito baixo, a doença é muito grave. O processo começa mais frequentemente nas partes centrais da córnea, cujo trofismo é ligeiramente menor do que nas partes periféricas adjacentes à rede vascular em alça marginal e, como resultado, estão em melhores condições nutricionais. A ceratite ocorre com ulceração do tecido corneano, vascularização precoce e abundante, após a qual permanece uma opacidade pronunciada da córnea.

Aos 3-5 anos de idade, as crianças desenvolvem imunidade ao vírus herpes simplex, e a infecção torna-se latente, permanecendo no corpo por toda a vida. Posteriormente, sob a influência de vários fatores, ocorrem exacerbações da doença. Tais fatores incluem qualquer infecção, mais frequentemente viral (doença respiratória, gripe, parainfluenza), hipotermia, intoxicação, trauma. Essas condições causam uma diminuição na tensão da imunidade antiviral, e a doença recorre. Pode ter várias manifestações clínicas (herpes labial, estomatite, encefalite, vulvovaginite, cervicite, conjuntivite, ceratite). Essa ceratite, que ocorre no contexto de uma infecção latente por herpes, é chamada de pós-primária. Nesse caso, o paciente não necessariamente sofreu de ceratite herpética primária no passado. Sua infecção por herpes pode ter tido uma localização diferente. Mas se a ceratite se desenvolveu após uma infecção primária por herpes no contexto de uma imunidade instável existente, então ela já pertence à categoria de ceratite pós-primária.

Muito raramente, o processo se limita a um único surto. Na maioria das vezes, recorre de 5 a 10 vezes. As recidivas são cíclicas, ocorrendo no mesmo olho, no mesmo local ou próximo à lesão anterior. Às vezes, uma recidiva é precedida por uma lesão ocular. Muitas vezes, a próxima exacerbação coincide com febre, tosse e coriza. Isso deve ser levado em consideração ao fazer o diagnóstico. As recidivas pioram significativamente o curso da ceratite e o prognóstico, pois após cada uma delas a córnea permanece turva.

Ao coletar a anamnese, o paciente deve ser questionado se apresentava catarro do trato respiratório superior antes da doença ocular. É necessário verificar se o paciente apresenta erupções herpéticas frequentes na pele, na boca e na cavidade nasal. Este fato também auxilia no diagnóstico de ceratite herpética, indicando baixa imunidade antiviral.

Antes de se concentrar na condição do olho doente, é necessário examinar a pele e as membranas mucosas para descobrir se há alguma manifestação de infecção herpética, que frequentemente está associada ao herpes do globo ocular e seus anexos. Atualmente, duas cepas de herpes foram identificadas. A primeira - oral - causa uma erupção de elementos herpéticos na face, lábios e nariz. A segunda - genital - afeta a área genital, a região anal. Ao examinar um paciente, deve-se evitar a falsa modéstia e indagar sobre a condição de todas as áreas suspeitas da pele e das membranas mucosas, tendo em mente que as erupções herpéticas se localizam principalmente ao redor das aberturas naturais, nos locais onde a membrana mucosa passa para a pele.

Ao analisar a condição do olho doente, deve-se lembrar que a ceratite herpética é predominantemente unilateral. Apesar de a infecção herpética ser disseminada por todo o corpo e localizada, em particular, nos tecidos do globo ocular sadio, como evidenciado pelas alterações citológicas características na conjuntiva do olho sadio e por uma reação de imunofluorescência positiva com o antígeno herpético, as propriedades patogênicas da infecção são percebidas em um dos lados. No entanto, às vezes a ceratite é bilateral. A razão para isso é desconhecida. Não se pode descartar uma conexão com uma cepa mais virulenta do vírus herpes simplex ou uma tensão insuficiente da imunidade antiviral, o que permite que a infecção realize suas propriedades patogênicas na córnea de ambos os olhos. A ceratite viral é caracterizada por uma diminuição acentuada ou ausência completa da sensibilidade da córnea, causada pelas características neurotrópicas do vírus herpes simplex.

A diminuição ou ausência completa da sensibilidade tecidual na ceratite herpética pode ser explicada com base em achados originais do exame biomicroscópico. O exame da córnea com iluminação focal direta e uma fenda de iluminação expandida permite a obtenção de um prisma óptico da córnea; revela espessamento dos troncos nervosos revestidos por uma bainha de mielina, com sua aparência em forma de pérola. Juntamente com a diminuição ou ausência da sensibilidade tecidual, isso nos permite afirmar neurite ou perineurite dos troncos dos nervos ciliares longo e curto, responsáveis pela sensibilidade e trofismo da córnea. A hipoestesia objetiva da córnea é acompanhada por hiperestesia subjetiva.

Ceratite herpética pós-primária

A ceratite herpética pós-primária é caracterizada por um pequeno número de vasos neoformados ou até mesmo pela sua completa ausência. Na ceratite herpética primária, caracterizada pela deterioração do tecido corneano, pode haver neovascularização abundante. É importante ressaltar o curso lento do processo inflamatório e a regeneração muito lenta do tecido afetado. Geralmente, o início agudo não corresponde ao histórico rígido da doença. Os sinais gerais e locais listados que caracterizam o herpes corneano nos permitem fazer o diagnóstico correto.

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Herpes da córnea

Como se sabe, o herpes da córnea pode ocorrer em diversas variantes clínicas, o que determina em grande parte o resultado do processo. Um exame completo da córnea afetada permite classificar a ceratite herpética entre as seguintes formas clínicas mais comuns. As informações fornecidas abaixo são úteis, especialmente para quem trabalha em uma ampla rede de clínicas.

Na forma superficial da ceratite, o processo localiza-se na camada epitelial da córnea. Aqui, a ação epitelial do vírus herpes simplex se manifesta principalmente. Infiltrados na forma de pontos acinzentados alternam-se com elementos bolhosos, localizando-se nos locais onde os troncos nervosos da córnea terminam.

Às vezes, a camada epitelial se desprende durante os movimentos de piscar das pálpebras e se enrola em uma espécie de fio, aderindo à superfície erodida da córnea em alguma área. Nesse caso, desenvolve-se uma forma clínica de uma ceratite filiforme bastante rara. As erosões da córnea que permanecem após a abertura do elemento epitelial vesicular cicatrizam de forma extremamente lenta e frequentemente recorrem. Os médicos estão bem cientes da forma clínica da ceratite herpética dendrítica ou arbustiva. Ela recebeu esse nome devido a um tipo muito peculiar de erosão do epitélio da córnea, que se assemelha a um galho de um arbusto ou árvore. Isso se deve ao fato de que a infiltração na córnea afetada está localizada ao longo dos troncos nervosos inflamados. É aqui que os elementos bolhosos do epitélio aparecem, abrindo-se muito rapidamente e levando à formação de uma erosão ramificada, uma vez que os próprios troncos nervosos da córnea se ramificam.

Apesar de a forma dendrítica ser semelhante em suas manifestações clínicas ao herpes corneano de localização superficial, ela também contém elementos de penetração mais profunda da infecção. Isso se expressa no edema do estroma corneano ao redor da erosão dendrítica e no aparecimento de dobras na membrana de Descemet. A forma clássica de ceratite herpética profunda é a ceratite discoide. Ela se desenvolve quando o vírus herpes simplex penetra no estroma corneano de fora para dentro ou por via hematogênica. A infiltração ocupa a zona óptica central da córnea, tem a forma de um disco, razão pela qual essa forma é chamada de discoide. O disco geralmente é bem delineado, claramente delimitado do tecido corneano saudável e está localizado em suas camadas intermediárias. Às vezes, é circundado por dois ou três anéis de tecido infiltrado. Os anéis são separados por espaços claros. Edema da córnea é observado sobre a zona de localização do disco até a formação de bolhas bastante significativas. O endotélio da superfície posterior da córnea sofre as mesmas alterações.

A espessura da córnea na área afetada aumenta. Às vezes, o espessamento é tão significativo que a seção óptica da córnea muda de forma. A borda anterior dessa seção projeta-se para a frente, e a borda posterior projeta-se significativamente para dentro da câmara anterior do olho. O processo é acompanhado pelo aparecimento de pregas pronunciadas da membrana de Descemet. Com o tempo, na ceratite discoide, pode surgir escassa vascularização profunda na córnea. O resultado do processo em termos de restauração da acuidade visual normal raramente é favorável.

Nos casos em que o infiltrado herpético da córnea ulcera, ocorre uma úlcera corneana rígida, frequentemente com bordas recortadas, chamada de úlcera em paisagismo. A cicatrização desse tipo de úlcera é extremamente lenta.

Ceratite metaherpética

O quadro clínico da ceratite metaherpética merece atenção especial. A ceratite metaherpética é uma forma transitória do processo que, em um contexto de resistência do organismo enfraquecida e imunidade da córnea enfraquecida, se desenvolve a partir de qualquer manifestação clínica de ceratite herpética viral. Na maioria das vezes, a doença ocorre em um contexto de ceratite dendrítica ou laparotômica. Em termos do tipo de lesão, a forma metaherpética assemelha-se à ceratite laparotômica herpética, mas a úlcera metaherpética é mais profunda. A córnea ao redor dela é infiltrada, espessada, o epitélio, nesse contexto, é edematoso e bolhoso. O processo é geralmente acompanhado por iridociclite.