Perda de sangue

A perda de sangue sempre leva à hipovolemia, que se caracteriza pela diminuição do volume absoluto ou relativo de sangue circulante no corpo. Entre as causas potencialmente reversíveis de parada circulatória, a hipovolemia ocupa o segundo lugar, o que é bastante natural. Ela pode se desenvolver com perda aguda de sangue, doenças acompanhadas de vômitos, diarreia, deposição de líquido no terceiro espaço, etc. De fato, a hipovolemia está presente em qualquer condição crítica, independentemente de sua origem. A diminuição do volume de sangue circulante e a diminuição do retorno venoso levam ao desenvolvimento da síndrome de baixo débito cardíaco. E quanto mais rápida a diminuição do volume de sangue circulante, mais rápidas e pronunciadas essas alterações.

Na maioria das vezes, a causa do rápido desenvolvimento de uma condição de emergência na perda aguda de sangue é a perda de sangue.

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Perda de sangue: alterações fisiopatológicas

O corpo humano compensa eficazmente a perda aguda de sangue. Perdas de até 10% do volume sanguíneo circulante são compensadas com sucesso pelo corpo devido ao aumento do tônus do leito venoso. Os principais indicadores da hemodinâmica central não sofrem alterações. Com uma perda maior de sangue, o fluxo sanguíneo da periferia para a circulação pulmonar diminui. Devido à diminuição do retorno venoso, o volume sistólico diminui. O débito cardíaco é compensado pelo aumento da frequência cardíaca.

Uma diminuição rápida adicional no volume de sangue circulante (perda contínua de sangue, deposição e sequestro de sangue) leva ao esgotamento dos mecanismos compensatórios, que se manifesta por uma diminuição no retorno venoso em 20-30% do normal, uma diminuição no volume sistólico abaixo do valor crítico e o desenvolvimento da síndrome de baixo débito.

Até certo ponto, o corpo é capaz de compensar a síndrome de baixo débito cardíaco com taquicardia e redistribuição do fluxo sanguíneo em favor dos órgãos vitais. Desenvolve-se o fenômeno de centralização da circulação sanguínea (manutenção do fluxo sanguíneo no coração, cérebro, fígado e rins devido à redução da perfusão de outros órgãos e sistemas).

No entanto, se a perda sanguínea continuar, distúrbios do equilíbrio ácido-básico e hidroeletrolítico (acidose, transição de água e eletrólitos para o interstício) se desenvolvem rapidamente, a viscosidade sanguínea aumenta, ocorre estase e coagulopatia. A endotoxicose se desenvolve devido ao acúmulo de "toxinas isquêmicas", as anastomoses arteriovenosas se abrem, as trocas transcapilares e transmembrana são interrompidas. A regulação do tônus vascular periférico é prejudicada.

Além disso, as endotoxinas podem ter um efeito prejudicial direto no coração, pulmões, cérebro, fígado e outros órgãos e sistemas, causando reações do tipo anafilático.

Há distúrbios na absorção de oxigênio pelas células do corpo devido à destruição de proteínas e lipídios nas células, bloqueio dos processos sintéticos e oxidativos, o que leva ao desenvolvimento de hipóxia histotóxica. Posteriormente, desenvolve-se choque hipovolêmico (hemorrágico) e, se a terapia adequada não for administrada em tempo hábil, pode ocorrer um desfecho fatal.

Com o mesmo déficit de volume sanguíneo circulante no choque hemorrágico, em contraste com o choque hipovolêmico verdadeiro, as alterações hipóxicas em órgãos e tecidos são mais pronunciadas. Isso se deve à diminuição da capacidade de oxigenação do sangue e à liberação do fator depressor miocárdico (FDM).

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Determinação da perda de sangue

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Sangramento leve

Com perda de sangue de até 15% do volume total de sangue circulante, a condição do paciente praticamente não sofre.

Perda moderada de sangue

Caracteriza-se por alterações funcionais da atividade cardiovascular que compensam a hipovolemia. A perda sanguínea é de 15 a 25% do volume sanguíneo circulante. O paciente mantém a consciência. A pele fica pálida e fria. O pulso é fraco, com taquicardia moderada. A pressão arterial e a pressão venosa central estão moderadamente reduzidas. Desenvolve-se oligúria moderada.

Perda grave de sangue

Caracteriza-se por distúrbios circulatórios crescentes. Os mecanismos compensatórios falham, com diminuição do débito cardíaco. A compensação não é feita pelo aumento do tônus vascular periférico e pela taquicardia, o que leva ao desenvolvimento de hipotensão arterial grave e comprometimento da circulação dos órgãos. A perda sanguínea é de 25 a 45% do volume sanguíneo circulante. Observa-se acrocianose, com extremidades frias. A dispneia aumenta, com taquicardia de até 120 a 140 batimentos por minuto. A pressão arterial sistólica está abaixo de 100 mm Hg. A viscosidade sanguínea aumenta acentuadamente devido à formação de agregados de eritrócitos nos capilares, ao aumento do conteúdo de proteínas de grandes moléculas no plasma, ao aumento do hematócrito e ao aumento proporcional da resistência periférica total. Como o sangue não é um fluido newtoniano com viscosidade estrutural característica, a diminuição da pressão arterial aumenta a viscosidade sanguínea e vice-versa. Os pacientes apresentam oligúria (menos de 20 ml/h).

Perda de sangue extremamente grave

Ocorre se a descompensação circulatória persistir por um longo período (6 a 12 horas ou mais). O quadro do paciente é extremamente grave. Observa-se um padrão irregular contra o fundo de pele pálida. A pulsação é determinada apenas em grandes vasos, com taquicardia acentuada (até 140-160 por minuto). A pressão sistólica está abaixo de 60 mm Hg.

No diagnóstico rápido da gravidade do choque, utiliza-se o conceito de índice de choque (IS) – a razão entre a frequência cardíaca e o valor da pressão arterial sistólica. Normalmente, seu valor é 0,5 (60/120). Em caso de choque de 1º grau, IS = 1 (100/100), choque de 2º grau - 1,5 (120/80), choque de 3º grau - 2 (140/70).

Perda sanguínea maciça é uma diminuição do volume sanguíneo de aproximadamente 7% do peso corporal ideal em adultos e de 8% a 9% em crianças em 24 horas. Em termos da taxa de perda sanguínea, a perda sanguínea maciça é definida como uma perda de 50% do volume sanguíneo em 3 horas, ou quando a taxa de perda é de 150 ml/min ou mais. A gravidade da perda sanguínea pode ser determinada com precisão suficiente com base em dados de exames clínicos e laboratoriais.

O déficit no volume sanguíneo circulante pode ser determinado pelo valor da pressão venosa central (normal 6-12 mm H2O).

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