Gravidez e miomas uterinos

O mioma uterino (fibromioma) se desenvolve com bastante frequência (em 0,5-2,5% dos casos) durante a gravidez. O tumor consiste em células musculares e fibrosas em diferentes combinações e é benigno. Em gestantes, o mioma uterino é mais frequentemente observado na forma de nódulos de tamanhos variados, localizados subsericamente e intersticialmente. A localização submucosa dos nódulos é menos comum, visto que, neste caso, infertilidade ou abortos espontâneos são observados nos estágios iniciais da gravidez.

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O curso da gravidez com miomas uterinos

O curso da gravidez pode ser complicado, acompanhado por sua interrupção nos estágios iniciais da gestação, o desenvolvimento de insuficiência placentária, cuja consequência é a hipotrofia ou sofrimento fetal. Com uma localização baixa de um nódulo miomatoso de tamanho significativo, frequentemente se forma a apresentação pélvica ou a posição oblíqua do feto. O nódulo mioma pode interferir no nascimento da cabeça fetal. Durante a gravidez, pode ser observado um distúrbio nutricional no nódulo, que é determinado pela circulação sanguínea insuficiente e pelo desenvolvimento de necrose asséptica do tecido do nódulo. Em alguns casos, a necrose séptica do nódulo miomatoso é possível. O mioma uterino pode não se manifestar clinicamente durante a gravidez. Se houver nódulos, o diagnóstico é estabelecido pela palpação do útero (os nódulos são determinados como formações densas). A ultrassonografia permite esclarecer a presença de mioma uterino de qualquer localização.

Quando a placenta está localizada na projeção do nódulo miomatoso, frequentemente se observa insuficiência placentária. Não há contraindicações absolutas para a manutenção da gravidez com mioma uterino. No entanto, é necessário levar em consideração os fatores que determinam o alto risco de complicações gestacionais: o tamanho inicial do útero, que corresponde a 10-13 semanas de gestação; a localização submucosa e cervical dos nódulos; a duração da doença por mais de 5 anos; distúrbio nutricional em um dos nódulos; história de miomectomia conservadora com dissecção da cavidade uterina e pós-operatório complicado.

Manejo de gestantes com miomas uterinos

Durante a gravidez, a condição do feto deve ser monitorada cuidadosamente, iniciando-se prontamente o tratamento para a insuficiência placentária. Quando surgem sintomas de fluxo sanguíneo prejudicado no nódulo miomatoso, medicamentos que melhoram a circulação sanguínea são indicados:

• antiespasmódicos (no-spa, baralgin, papaverina);
• terapia de infusão incluindo trental, reopoliglucina.

Se o distúrbio do fluxo sanguíneo no nódulo ocorrer no trimestre II-III da gravidez, é aconselhável prescrever meios de infusão em combinação com agonistas beta-adrenérgicos (partusisten, alupent, brikanil, ginipral).

A falta de efeito do tratamento é uma indicação para intervenção cirúrgica - enucleação ou excisão do nódulo fibromatoso. Isso é necessário se, durante a gravidez, for detectado um nódulo miomatoso em um pedúnculo fino, que causa dor. No pós-operatório, a terapia é continuada com o objetivo de reduzir a atividade contrátil do útero, ou seja, prevenir a interrupção da gravidez. Gestantes com miomas uterinos e/ou intervenções cirúrgicas na anamnese devem ser hospitalizadas 2 a 3 semanas antes do parto. Durante a gravidez, por uma série de razões (localização baixa dos nódulos que interferem no nascimento da criança, hipotrofia fetal grave, sofrimento fetal), surge frequentemente a questão de uma cesárea planejada. A cesárea deve ser realizada nos casos em que, além dos miomas uterinos, sejam observados outros fatores complicadores: sofrimento fetal, posição fetal anormal, gestose, etc.

Durante o trabalho de parto, pacientes com miomas uterinos podem apresentar sangramento hipotônico no terceiro estágio ou no período pós-parto. O feto pode apresentar sofrimento devido ao fluxo sanguíneo uterino inadequado.

Após a extração da criança durante uma cesariana, é realizado um exame completo do útero, tanto interna quanto externamente, e a questão do manejo subsequente da paciente é decidida. As táticas são as seguintes: pequenos linfonodos intersticiais podem ser deixados, com linfonodos de tamanho moderado e localização intersticial-subserosa, especialmente com localização subserosa, os linfonodos são enucleados, o leito é suturado ou coagulado. A presença de linfonodos grandes em um pedículo largo é uma indicação para amputação supravaginal do útero. Além disso, a presença de linfonodos vivos na mãe e sua idade são importantes.

Em caso de parto vaginal, é necessário o monitoramento constante dos batimentos cardíacos fetais e das contrações uterinas. A administração de ocitocina para aumentar as contrações uterinas não é recomendada. Em caso de trabalho de parto fraco e sofrimento fetal, a cesárea é indicada.

No terceiro estágio do trabalho de parto, é realizado um exame manual da cavidade uterina para excluir a presença de linfonodos submucosos.

No pós-operatório imediato, sintomas de desnutrição dos linfonodos também podem ser observados. Nesse caso, são administradas terapias antiespasmódicas e de infusão. A ausência de efeito da terapia serve como indicação para intervenção cirúrgica por via laparoscópica ou laparotômica.