Fibromialgia

O conceito de "fibromialgia", que se popularizou na década de 1970 graças a uma série de publicações de Hugh Smyth e H. Moldofsky (1977), sugere considerar esse distúrbio como um acometimento difuso, não reumático, extra-articular, não inflamatório, do sistema muscular, com fenômenos característicos de dor, tensão e fraqueza muscular.

A ausência de sinais de natureza inflamatória da doença resultou no abandono do termo anteriormente difundido “fibrosite” e sua substituição pelo termo mais amplo “fibromialgia”.

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Epidemiologia

A fibromialgia é uma forma comum de patologia. Assim, na prática reumatológica geral, é um dos três motivos mais comuns para consultas médicas primárias. A maioria dos médicos observa um aumento na incidência de fibromialgia nos últimos 5 anos. Assim, no final de 1994, 6 milhões de americanos foram registrados com fibromialgia, e 4 milhões deles eram mulheres. De acordo com vários autores, a fibromialgia ocorre em 5% dos casos entre clínicos gerais (Campbell, 1983) e aproximadamente 2% na população (Wolfe, 1993). Ao mesmo tempo, 80-90% deles são mulheres, e a idade predominante é de 25 a 45 anos. O início da doença geralmente ocorre na segunda ou terceira década de vida. No entanto, casos de estreia na infância também são observados. Ao mesmo tempo, de cada 15 crianças com sinais de fibromialgia, com o tempo, a doença passa sem deixar vestígios em 11.

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Causas fibromialgia

A base da descrição clínica de pacientes com fibromialgia é a dor, que é o motivo da consulta médica. As sensações dolorosas podem ser de natureza muito diversa: com ênfase na dor articular (queixas de inchaço em uma ou mais articulações, distensão e limitação de movimento são comuns), com ênfase na dor no esqueleto axial (geralmente no pescoço e na região lombar), com ênfase na dor muscular, dor generalizada e dor nas partes periféricas dos membros. A metáfora mais vívida para descrever pacientes com fibromialgia é a da "princesa e a ervilha", devido à percepção extremamente aguçada de qualquer estímulo, incluindo os táteis. Frequentemente, essas pessoas podem sentir dor ao pentear o cabelo, escrever uma carta, lavar roupas, etc.

O curso da doença é crônico e requer internação. Os sintomas da fibromialgia perduram por anos e décadas, sujeitos a pequenas flutuações sob a influência de certos fatores. A observação de longo prazo de pacientes com fibromialgia em um estudo prospectivo mostrou que, ao longo de 15 anos, cerca de 50% dos sintomas descritos anteriormente apresentaram dinâmica positiva, enquanto 75% dos pacientes continuaram a fazer uma ou outra terapia durante esse período.

A existência de um grande número de possíveis fatores associados à fibromialgia sugere que a fibromialgia pode ser classificada como primária ou secundária (como uma manifestação de algum distúrbio primário).

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Sintomas fibromialgia

Os principais sintomas da fibromialgia são dor (100%), rigidez (77%) e fadiga (81,4%). O início da fibromialgia na maioria dos pacientes é gradual. Cerca de metade dos pacientes relatou dor difusa na infância. No entanto, o início da doença está frequentemente associado a fatores emocionais, estresse, mudanças na família, bem como outros eventos: traumas, cirurgias, etc.

Os sintomas mais comuns da fibromialgia são dor, que é exacerbada por fadiga, tensão, atividade física excessiva, imobilidade e frio. A dor é aliviada por calor, massagem, atividade física e repouso. A dor geralmente é bilateral e simétrica. Dor e rigidez na cabeça e no pescoço são típicas pela manhã. Queixas de cãibras nos músculos da panturrilha, parestesia e sensação de distensão nas extremidades superiores e inferiores são bastante comuns. A fadiga é uma das queixas mais comuns. Muitas vezes, o paciente acorda mais cansado do que antes de dormir.

A característica mais característica dos pacientes com fibromialgia é que a dor é reproduzida após a palpação dos pontos-gatilho. Outras áreas além das localizações dos pontos não são mais sensíveis do que em pessoas saudáveis. As áreas comuns dos pontos-gatilho são: pontos cervicais na área dos processos transversos da 4ª, 5ª e 6ª vértebras cervicais; na borda do ventre muscular dos músculos trapézio direito e esquerdo; na área da segunda junção costocondral de cada lado; na inserção do músculo supraespinhal na borda medial da escápula de cada lado; no ventre muscular dos músculos romboide, levantador da escápula ou infraespinhal; 1-2 cm distal ao epicôndilo lateral do cotovelo na área do tendão extensor comum; no quadrante lateral superior das nádegas; nos ligamentos interespinhosos lombares em ambos os lados das vértebras lombares £.4.5, SI; almofada de gordura medial proximal à linha articular que cruza os ligamentos colaterais do joelho; pontos ósseos, especialmente o ápice do acrômio ou no trocanter maior.

Junto com as queixas mais características descritas de dor, fadiga e rigidez, os pacientes com fibromialgia apresentam todo um complexo de sintomas de distúrbios somáticos, mentais e outros, o que geralmente leva a uma desadaptação acentuada desses pacientes.

Distúrbios do sono são um dos sintomas mais comuns (74,6%) da fibromialgia. As queixas mais típicas são sobre a falta de satisfação com o sono, observada pelos pacientes pela manhã, o que nos permitiu caracterizar o sono na fibromialgia como "não restaurador". Estudos sobre a estrutura do sono noturno em pacientes com fibromialgia demonstram uma redução acentuada nas fases do sono profundo e a inclusão da atividade alfa no sono 5, que é definido como sono alfa-sigma devido a complexos de microdespertar. Ao mesmo tempo, a análise de frequência do EEG durante o sono mostra a dominância de componentes de alta frequência e uma diminuição na potência das oscilações de baixa frequência no espectro geral do EEG. Isso, em geral, aparentemente, reflete uma violação dos mecanismos circadianos homeostáticos de regulação do sono e pode estar relacionado aos sintomas da doença que se manifestam na vigília.

Dores de cabeça também são um sintoma comum da fibromialgia e geralmente ocorrem em 56% dos pacientes: 22% têm enxaqueca e 34% têm cefaleia tensional. A intensidade desta última varia muito. É importante ressaltar que a intensidade das dores de cabeça e a intensidade das principais manifestações da fibromialgia estão relacionadas.

Entre os pacientes com fibromialgia, 30% relatam sinais do fenômeno de Raynaud. O grau de suas manifestações também pode variar – desde parestesia leve e sensação de frio nas extremidades distais, mas a grande maioria dos pacientes apresenta graus extremos de suas manifestações. Em 6% dos pacientes, a síndrome do túnel do carpo pode ser diagnosticada.

Característica dos pacientes com fibromialgia são sensações subjetivas de distensão e compactação do tecido, mais frequentemente notadas nas mãos e na área dos joelhos.

A presença da síndrome principal – "dor muscular" – torna necessário fazer algumas distinções nos conceitos de "fibromialgia" e "síndrome miofascial". Além de muitas características comuns – natureza da dor, limitação da amplitude de movimento, prevalência predominante entre mulheres, etc. –, apenas a fibromialgia se caracteriza por uma prevalência, intensidade e reprodutibilidade tão difusas da dor local, que se caracteriza por um padrão de distúrbios psicovegetativos (alta prevalência de distúrbios do sono, cardialgia, transtornos depressivos e ansiosos, síndrome do intestino irritável, etc.). Nas síndromes miofasciais, os fenômenos listados não são encontrados com mais frequência do que na população em geral.

A maioria dos autores que estudam a fibromialgia reconhece unanimemente o papel significativo dos transtornos psicovegetativos na formação dos sintomas da fibromialgia. Estes incluem principalmente: enxaqueca, cefaleia tensional, distúrbios do sono, distúrbios de hiperventilação, "ataques de pânico", cardialgia, síncope, etc. Além disso, a maioria dos pesquisadores observa a alta representatividade de fenômenos psicopatológicos na fibromialgia. Transtornos de personalidade são geralmente encontrados em 63,8%, transtornos depressivos em 80% (em comparação com 12% na população) e ansiedade em 63,8% (16%). Numerosos estudos confirmam observações clínicas que indicam o grande papel dos transtornos mentais na origem e no curso da fibromialgia.

As visões sobre a natureza da fibromialgia são bastante ambíguas e passaram por uma transformação significativa, passando da consideração do papel principal de fatores infecciosos e mecanismos imunológicos e endócrinos para o reconhecimento do papel fundamental dos distúrbios nos mecanismos fisiológicos de modulação da dor e transtornos mentais (somatização da depressão). Considerando todos os conceitos existentes em conjunto, só podemos afirmar com óbvia probabilidade o seguinte: a fibromialgia é uma desregulação do funcionamento dos neurotransmissores: serotonina, melatonina, norepinefrina, dopamina e substância P, que ajudam a controlar a dor, o humor, o sono e o sistema imunológico. Isso explica os fatos clínicos inegáveis da alta compatibilidade dos fenômenos clínicos (dor, distúrbios do sono, enxaqueca, depressão e ansiedade).

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Diagnósticos fibromialgia

As primeiras tentativas de estabelecer critérios diagnósticos para fibromialgia primária foram feitas por H. Smyth (1972) e Wolfe (1990). Posteriormente, todos esses dados preliminares foram refletidos de forma mais generalizada nos critérios diagnósticos do Colégio Americano de Reumatologia (1990), que são atualmente os mais amplamente utilizados. Em primeiro lugar, a fibromialgia é identificada como uma doença musculoesquelética com dor difusa espontânea e, simultaneamente, dor local reproduzível em determinados locais designados como pontos-gatilho (PG). Em segundo lugar, a dor deve ser reproduzida pela palpação de pelo menos 11 dos 18 pontos-gatilho característicos descritos. A duração dos sintomas descritos deve ser de pelo menos três meses. O estudo dos pontos-gatilho é extremamente importante e requer conhecimento específico de sua localização exata. Se o paciente apresentar um complexo de sintomas de fibromialgia e não houver pontos-gatilho "positivos" suficientes, podemos falar apenas de "possível fibromialgia". Em terceiro lugar, deve haver um complexo de sintomas característicos de transtornos vegetativos, mentais e somáticos, descritos a seguir.

Esta síndrome é considerada primária, mas a fibromialgia também pode acompanhar muitas doenças reumatológicas. Nesse caso, a presença de outra doença clinicamente definida no paciente não exclui a possibilidade de se diagnosticar fibromialgia. Outra condição necessária para o diagnóstico de fibromialgia primária é a presença de exames laboratoriais normais.

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Tratamento fibromialgia

As abordagens para o tratamento da fibromialgia devem ser estritamente individuais. É necessária uma avaliação clínica qualificada dos principais sintomas da fibromialgia: transtornos mentais, intensidade da síndrome dolorosa e condições dos pontos-gatilho. Existem várias direções de tratamento terapêutico para a fibromialgia.

1. Os benzodiazepínicos em geral têm indicações relativas para fibromialgia (exceto alprazolam), pois, além de alguns efeitos clínicos, causam redução do sono no estágio 4 e podem reacender os sintomas da fibromialgia. O alprazolam é prescrito na dose de 0,25-1,5 mg à noite. É especialmente eficaz se combinado com uma dose alta de ibuprofeno (2400 mg). O clonazepam (0,5-1 mg à noite) é especialmente eficaz para cólicas noturnas.
2. Os antidepressivos tricíclicos são altamente eficazes no tratamento da fibromialgia (amitriptilina 25-50 mg à noite, ciclobenaraína 10-30 mg). Com o uso prolongado, observa-se melhora do sono, diminuição da dor e relaxamento muscular. Os efeitos colaterais dos antidepressivos tricíclicos são bem conhecidos, mas foram descritos extremamente raramente em pacientes com fibromialgia.
3. Os medicamentos que aumentam a serotonina são caracterizados por uma eficácia bastante alta no tratamento da fibromialgia, especialmente em casos de altos níveis de transtornos depressivos. Medicamentos desse grupo (Prozac 20 mg pela manhã) podem, no entanto, causar insônia, por isso recomenda-se combiná-los com antidepressivos tricíclicos. A sertralina (50-200 mg) pode ser eficaz em alguns pacientes. Paxil (5-20 mg) é o mais eficaz nesse grupo.
4. Relaxantes musculares: Norflex (50-100 mg 2 vezes ao dia) tem efeito analgésico central, Flexeril, etc. Esses medicamentos são mais eficazes no tratamento da fibromialgia também em combinação com antidepressivos tricíclicos.
5. Anti-inflamatórios não esteroides (Relaphen, Voltaren, Ibuprofeno, etc.) podem ser eficazes no tratamento da fibromialgia. Podem ser usados na forma de cremes e pomadas.

O tratamento fisioterapêutico da fibromialgia a longo prazo é ineficaz. Há observações que indicam o efeito benéfico do exercício aeróbico regular nesses pacientes.

Juntamente com a farmacoterapia, observa-se uma eficiência bastante alta de várias modificações da psicoterapia.