Perturbações da personalidade

Transtornos de personalidade são padrões de comportamento generalizados e persistentes que causam sofrimento significativo e comprometimento funcional. Existem 10 transtornos de personalidade distintos, agrupados em três grupos. O diagnóstico é baseado em achados clínicos. O tratamento envolve psicoterapia e, às vezes, medicação.

Traços de personalidade são padrões de pensamento, percepção, resposta e relacionamento que se mantêm relativamente estáveis ao longo do tempo e em diferentes situações. Traços de personalidade geralmente se tornam evidentes do final da adolescência ao início da idade adulta e, embora muitos traços permaneçam constantes ao longo da vida, alguns podem desaparecer ou mudar com a idade. Um transtorno de personalidade se manifesta quando esses traços se tornam tão rígidos e desadaptativos que interferem no funcionamento. Os mecanismos psicológicos de enfrentamento que todos usam inconscientemente de tempos em tempos são frequentemente imaturos e desadaptativos em pessoas com transtornos de personalidade.

Pessoas com transtornos de personalidade frequentemente se sentem frustradas e podem até descontar sua raiva em outras pessoas (incluindo médicos). A maioria está preocupada com a própria vida, tem problemas no trabalho e nos relacionamentos. Os transtornos de personalidade são frequentemente associados a transtornos de humor, ansiedade, abuso de substâncias e transtornos alimentares. Pacientes com transtornos de personalidade graves apresentam alto risco de hipocondria, violência e comportamento autodestrutivo. Na família, podem ter uma criação inconsistente, desarticulada, excessivamente emocional, cruel ou irresponsável, levando ao desenvolvimento de problemas físicos e somáticos nos filhos.

Cerca de 13% da população em geral sofre de transtorno de personalidade. O transtorno de personalidade antissocial ocorre em cerca de 2% da população, com maior prevalência entre homens do que entre mulheres (6:1). O transtorno de personalidade borderline ocorre em cerca de 2% da população, com maior prevalência entre mulheres do que entre homens (3:1).

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Diagnóstico e classificação de transtornos de personalidade

As reações emocionais do paciente, sua visão das causas de seus problemas, a atitude dos outros em relação a ele – tudo isso pode fornecer informações sobre o transtorno. O diagnóstico baseia-se na observação de características recorrentes de comportamento ou percepção que causam sofrimento e distúrbios no funcionamento social. O paciente geralmente não é suficientemente crítico em relação a essas características de comportamento, portanto, a avaliação é melhor iniciada com informações de pessoas que entram em contato com o paciente. Muitas vezes, a suspeita da presença de um transtorno de personalidade advém de um sentimento de desconforto no médico, geralmente quando este começa a sentir raiva ou tensão.

De acordo com os critérios gerais (DSM-IV) do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, Quarta Edição, a ênfase está em considerar a possível influência de outros transtornos mentais ou físicos (por exemplo, depressão, abuso de substâncias, hipertireoidismo) no comportamento do paciente. O DSM-IV identifica 10 transtornos de personalidade diferentes, que são divididos em três grupos: A - incomum/excêntrico; B - impressionável/mutável; e C - ansioso/medroso.

Mecanismos de enfrentamento

Mecanismo	Definição	Resultado	Transtornos de personalidade
Projeção	Atribuir os próprios sentimentos inconscientes aos outros	Leva ao preconceito, afastamento de relacionamentos próximos devido a suspeitas paranóicas, alerta excessivo a perigos externos e acumulação de injustiças	Típico de personalidade paranóica e esquizotípica; observado em pessoas com personalidade borderline, antissocial ou narcisista em situações de estresse agudo
Dividir	Preto e branco, percepção ou pensamento do tipo tudo ou nada, onde todas as pessoas são divididas em bons salvadores e vilões terríveis	Permite evitar o desconforto da ambivalência (por exemplo, sentir amor e antipatia pela mesma pessoa), incerteza e desamparo	Típico de uma personalidade borderline
Ação externa	Manifestações comportamentais diretas de desejos ou impulsos inconscientes que permitem que uma pessoa evite a consciência do efeito doloroso ou agradável que a acompanha	Leva a uma variedade de comportamentos delinquentes, irrefletidos, desordenados e relacionados a substâncias que podem se tornar tão habituais que o autor permanece inconsciente e livre da sensação de que iniciou a ação.	Muito comum em pessoas com personalidade antissocial, ciclotímica ou borderline
Direcionar a agressão contra si mesmo	Direcionar a raiva não para os outros, mas para si mesmo; se diretamente, é chamado de automutilação; se indiretamente, é chamado de agressão passiva.	Internalização de sentimentos sobre as falhas dos outros; envolvimento em palhaçadas tolas e provocativas	Subjacente à personalidade passivo-agressiva e depressiva; dramático em pacientes com personalidade borderline que expressam raiva dos outros na forma de automutilação
Fantasias	A tendência de usar relacionamentos imaginários e o próprio sistema de crenças para resolver conflitos e aliviar a solidão	Leva à excentricidade e à evitação da intimidade	Usado por pessoas com personalidades esquizóides ou evitativas que, ao contrário dos pacientes psicóticos, não têm certeza da realidade e não agem de acordo com suas fantasias.
Hipocondria	Use queixas somáticas para atrair atenção	Pode buscar atenção simpática de outros; pode demonstrar raiva de outros que não têm consciência disso	Usado por pessoas com personalidade dependente, histérica ou borderline

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Cluster A

Pacientes pertencentes ao cluster A tendem a ser distantes e desconfiados.

A personalidade paranoica apresenta características como frieza e distanciamento nos relacionamentos, com necessidade de controlar a situação e tendência ao ciúme caso se forme um apego.

Pessoas com esse transtorno costumam ser reservadas e desconfiadas. Tendem a desconfiar de mudanças e frequentemente veem motivações hostis e malignas nas ações dos outros. Essas motivações hostis geralmente são uma projeção de sua própria hostilidade em relação aos outros. Suas reações às vezes surpreendem ou assustam os outros. Podem usar a raiva e a rejeição resultantes (ou seja, identificação projetiva) para confirmar suas próprias percepções. Pessoas paranoicas tendem a sentir indignação justificada e frequentemente tomam medidas legais contra outras pessoas. Essas pessoas podem ser altamente qualificadas e conscienciosas, embora geralmente precisem de relativo isolamento para trabalhar. Esse transtorno deve ser diferenciado da esquizofrenia paranoica.

A personalidade esquizoide é caracterizada por introversão, retraimento social, isolamento, frieza emocional e distanciamento. Essas pessoas geralmente estão absortas em seus próprios pensamentos e sentimentos e evitam relacionamentos próximos e íntimos com outras pessoas. São silenciosas, propensas a devaneios e preferem o raciocínio teórico à ação prática.

A personalidade esquizotípica, assim como a personalidade esquizoide, inclui isolamento social e frieza emocional, mas também pensamento, percepção e comunicação incomuns, como pensamento mágico, clarividência, ideias de referência ou pensamento paranoico. Essas peculiaridades sugerem esquizofrenia, mas não são graves o suficiente para atender aos seus critérios. Acredita-se que pessoas com personalidade esquizotípica apresentem expressão latente de genes que causam esquizofrenia.

Cluster B

Esses pacientes tendem a ser emocionalmente instáveis, impulsivos e impressionáveis.

A personalidade borderline é caracterizada por autopercepção, humor, comportamento e relacionamentos instáveis com os outros. Esses indivíduos tendem a acreditar que não foram adequadamente cuidados na infância e, como resultado, sentem-se vazios, irritados e reclamam da criação que receberam. Como resultado, buscam constantemente cuidados e são sensíveis à sensação de sua ausência. Seus relacionamentos com as pessoas tendem a ser dramáticos e intensos. Quando se sentem cuidados, parecem andarilhos solitários em busca de ajuda para depressão, abuso de substâncias, transtornos alimentares ou abusos passados. Quando temem perder seu cuidador, frequentemente demonstram raiva intensa e inadequada. Essas oscilações de humor geralmente são acompanhadas por mudanças extremas em suas visões de mundo, de si mesmos e dos outros, por exemplo, de ruim para bom, de ódio para amor. Quando se sentem solitários, podem dissociar-se ou tornar-se muito impulsivos. Seu conceito de realidade é tão fraco que podem desenvolver breves episódios de transtornos psicóticos, como delírios paranoicos ou alucinações. Frequentemente, tornam-se autodestrutivos e podem se automutilar e tentar suicídio. Inicialmente, tendem a exigir atenção especial, mas após crises repetidas, queixas vagas e infundadas e falha em seguir recomendações terapêuticas, são percebidos como reclamões que evitam ajuda. O transtorno de personalidade borderline tende a se tornar menos grave e se estabilizar com a idade.

A personalidade antissocial é caracterizada por um desrespeito flagrante pelos direitos e sentimentos dos outros. Pessoas com transtorno de personalidade antissocial exploram os outros para ganho material ou prazer pessoal. Elas se frustram facilmente e têm baixa tolerância ao estresse. São caracterizadas por manifestações externas impulsivas e irresponsáveis de seus conflitos, às vezes acompanhadas de agressão e violência. Não conseguem prever as consequências de seu comportamento e geralmente não sentem culpa ou remorso posteriormente. Muitas delas têm uma capacidade bem desenvolvida de racionalizar ativamente seu comportamento e culpar os outros por isso. Fraude e engano permeiam seus relacionamentos com os outros. Punições raramente levam a mudanças em seu comportamento e a uma maior obediência à lei. O transtorno de personalidade antissocial frequentemente leva ao alcoolismo, uso de drogas, promiscuidade, descumprimento de compromissos, viagens frequentes e dificuldades em cumprir a lei. A expectativa de vida é reduzida, mas o transtorno se torna menos intenso e pode se estabilizar com a idade.

A personalidade narcisista é caracterizada pela grandiosidade. Essas pessoas têm um senso exagerado de superioridade e esperam ser tratadas com respeito. Seus relacionamentos são caracterizados pela necessidade de admiração dos outros, sendo extremamente sensíveis a críticas, fracassos e perdas. Se essas pessoas se depararem com a incapacidade de corresponder à sua elevada opinião sobre si mesmas, podem ficar furiosas ou profundamente deprimidas e suicidas. Frequentemente acreditam que os outros têm inveja delas. Podem explorar os outros por acreditarem que sua superioridade justifica isso.

A personalidade histriônica (histeroide) é caracterizada por uma busca conspícua por atenção. Essas pessoas também atribuem importância excessiva à própria aparência e se comportam de forma teatral. Suas demonstrações de emoção frequentemente parecem exageradas, imaturas e superficiais. Além disso, frequentemente exigem atenção benevolente e erótica dos outros. Relacionamentos com outras pessoas geralmente são fáceis de estabelecer, a sexualidade é superestimada, mas há uma tendência para que os contatos sejam superficiais e de curta duração. Seu comportamento sedutor e a tendência a exagerar problemas somáticos [isto é, hipocondria] frequentemente escondem desejos básicos de dependência e proteção.

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Cluster C

Esses pacientes tendem a ser nervosos e passivos ou rígidos e preocupados.

A personalidade dependente é caracterizada por transferir a responsabilidade para os outros. Essas pessoas podem se submeter a outros para obter seu apoio. Por exemplo, permitem que as necessidades das pessoas de quem dependem se sobreponham às suas. Falta-lhes autoconfiança e têm uma forte sensação de que não conseguem cuidar de si mesmas adequadamente. Acreditam que os outros são mais capazes e relutam em expressar seu medo de que sua iniciativa ofenda as pessoas de quem dependem. A dependência em outros transtornos de personalidade pode estar oculta por trás de distúrbios comportamentais evidentes; por exemplo, o comportamento histriônico ou borderline mascara a dependência subjacente.

A personalidade evitativa é caracterizada por hipersensibilidade à rejeição e medo de iniciar novos relacionamentos ou de fazer algo novo devido ao risco de fracasso ou decepção. Devido a um forte desejo consciente de afeto e aprovação, essas pessoas frequentemente experimentam angústia devido ao isolamento e à incapacidade de manter relacionamentos confortáveis com outras pessoas. Elas reagem com retraimento até mesmo a pequenos sinais de rejeição.

A personalidade obsessivo-compulsiva é caracterizada por conscienciosidade, precisão e confiabilidade, mas sua falta de flexibilidade frequentemente a torna incapaz de se adaptar a mudanças. Elas levam a responsabilidade a sério, mas, por detestarem erros e incompletude, se prendem a detalhes e esquecem o objetivo. Como resultado, têm dificuldade para tomar decisões e concluir tarefas. Tais problemas tornam a responsabilidade uma fonte de ansiedade, e esses pacientes raramente obtêm muita satisfação com suas realizações. A maioria dos traços obsessivo-compulsivos é adaptativa se expressa com moderação. Pessoas com esses traços de personalidade podem realizar muito, especialmente nas ciências e em outras áreas acadêmicas onde ordem, perfeccionismo e persistência são desejáveis. No entanto, podem se sentir desconfortáveis quando sentimentos, relacionamentos interpessoais e situações estão fora de controle, ou quando precisam confiar em outras pessoas, ou quando os eventos são imprevisíveis.

Outros tipos de personalidade: Alguns tipos de personalidade são descritos, mas não classificados como transtornos no DSM-IV.

A personalidade passivo-agressiva (negativista) geralmente dá a impressão de estupidez ou passividade, mas por trás desse comportamento existe um desejo de evitar responsabilidade, controle ou punição por parte dos outros. O comportamento passivo-agressivo é confirmado pela procrastinação, incompetência e declarações irrealistas sobre a própria impotência. Muitas vezes, essas pessoas, tendo concordado em realizar uma tarefa, não querem realizá-la e, então, sutilmente sabotam a conclusão da tarefa. Tal comportamento geralmente indica negação, hostilidade oculta ou discordância.

A personalidade ciclotímica oscila entre a alegria intensa e o desânimo e o pessimismo; cada variação de humor dura uma semana ou mais. Caracteristicamente, as mudanças rítmicas de humor são regulares e ocorrem sem uma causa externa confiável. Se essas características não atrapalharem a adaptação social, a ciclotimia é considerada um temperamento e está presente em muitas pessoas talentosas e criativas.

A personalidade depressiva é caracterizada por melancolia, ansiedade e timidez constantes. Essas pessoas têm uma perspectiva pessimista que destrói sua iniciativa e deprime os outros. A autossatisfação parece imerecida e pecaminosa. Inconscientemente, consideram seu sofrimento um símbolo de virtude, necessário para merecer o amor ou o favor dos outros.

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Tratamento de transtornos de personalidade

Embora o tratamento varie dependendo do tipo de transtorno de personalidade, existem alguns princípios gerais. Familiares e amigos podem agir de maneiras que aumentam ou diminuem o comportamento ou os pensamentos problemáticos do paciente, portanto, seu envolvimento é útil e, muitas vezes, fundamental. Devem ser feitas tentativas precoces para ajudar o paciente a perceber que o problema está dentro dele mesmo. Outro princípio é que o tratamento de transtornos de personalidade é demorado. O confronto repetido em psicoterapia de longo prazo ou em encontros com outras pessoas geralmente é necessário para que a pessoa tome consciência de suas defesas psicológicas, crenças e padrões de comportamento desadaptativos.

Como os transtornos de personalidade são extremamente difíceis de tratar, é importante que o terapeuta seja experiente, entusiasmado e compreenda as áreas de sensibilidade emocional esperadas do paciente e seus mecanismos habituais de enfrentamento. Atitudes e conselhos positivos por si só não afetam os transtornos de personalidade. O tratamento para transtornos de personalidade pode envolver uma combinação de psicoterapia e medicação. No entanto, os sintomas geralmente não respondem bem à medicação.

Aliviar a ansiedade e a depressão é o objetivo principal, e a medicação pode ajudar. Reduzir o estresse externo também pode reduzir rapidamente esses sintomas. O comportamento desadaptativo, caracterizado por imprudência, isolamento social, falta de confiança e explosões emocionais, pode mudar ao longo de meses. A terapia em grupo e a modificação do comportamento, realizadas em casa ou em um hospital-dia, às vezes são eficazes. A participação em grupos de autoajuda ou terapia familiar também pode ajudar a mudar comportamentos socialmente inadequados. Mudanças de comportamento são mais importantes para pacientes com transtornos de personalidade borderline, antissocial ou esquiva. A terapia comportamental dialética (TCD) demonstrou ser eficaz para o transtorno de personalidade borderline. A TCD, que inclui terapia individual e em grupo semanal, bem como contato telefônico com um terapeuta entre as sessões agendadas, ajuda o paciente a compreender seu comportamento e lhe ensina habilidades de resolução de problemas e comportamento adaptativo. A terapia psicodinâmica também é altamente eficaz para pacientes com transtornos de personalidade borderline e esquiva. Um componente importante dessa terapia é ajudar o paciente com transtorno de personalidade a transformar seu estado emocional e refletir sobre o impacto de seu comportamento nos outros.

A resolução de problemas de relacionamento interpessoal, como dependência, desconfiança, arrogância e manipulação, geralmente leva mais de um ano. A base para mudanças efetivas nos relacionamentos interpessoais é a psicoterapia individual, que ajuda o paciente a compreender as fontes de seus problemas nos relacionamentos. O terapeuta deve apontar repetidamente as consequências indesejáveis dos pensamentos e características comportamentais do paciente e, periodicamente, estabelecer limites para o comportamento do paciente. Essa terapia é necessária para pacientes com transtornos de personalidade histriônicos, dependentes ou passivo-agressivos. Alguns pacientes com transtornos de personalidade que incluem preferências, expectativas e crenças diferentes (por exemplo, tipos narcisistas ou obsessivo-compulsivos) são recomendados para psicanálise, geralmente por três anos ou mais.