Febre hemorrágica viral

As febres hemorrágicas virais são um grupo de doenças infecciosas focais naturais especiais que são registradas em todos os continentes do mundo, exceto na Austrália.

As doenças são caracterizadas por danos específicos ao sistema de hemostasia (ligações vasculares, plaquetárias e plasmáticas), patologia multiorgânica com desenvolvimento de síndromes hemorrágicas graves e intoxicação, alta letalidade.

Epidemiologia das febres hemorrágicas virais

A maioria das febres hemorrágicas virais são transmitidas através de artrópodes (mosquitos, mosquitos, ácaros) e pertencem a infecções por arbovírus. No entanto, a transmissão direta de pessoa para pessoa também é possível (vírus Lassa, Sabii, Crimean-Congo, Marburg, Ebola). A separação de animais (roedores) também é importante na disseminação de febres hemorrágicas virais (Lassa, Hantaviruses). Os roedores (ratos, camundongos) com portador assintomático desempenham um papel especial na manutenção da infecção na natureza. É possível manter a circulação do vírus em condições selvagens em macacos e primatas (febre amarela, dengue). O reservatório natural da doença nem sempre é instalado ( vírus Ébola, Marburgo, Sabik).

O risco de transmissão de febre hemorrágica viral com contato direto de pessoa para pessoa

O vírus	Doença	Transferir de pessoa para pessoa
1	2	3
ARENAVIRIDAE
Arenavirus Lassa	Febre hemorrágica Lossa	Sim
		Os casos nosocomiais são raros
Arenavírus: vírus Junin, Machupo, Guanarito, Sabia	Febres hemorrágicas da América do Sul (argentina, boliviana, venezuelana, brasileira)	Sim, raramente
		Os casos nosocomiais são raros
BUNYAVIRIDAE
Febre do Vale do Rift do vírus	Febre hemorrágica do Vale do Rift (Vale do Rift)	Não
Nairovirus Crimean-Congo	Febre hemorrágica da Crimea-Congo	Normalmente, casos nosocomiais
Hantaviruses: Hantaan, Puumala, Dobrava, Seul e outros	Febre hemorrágica com síndrome renal	Não
Hantavirus Sin Nombre e Outros	Síndrome Pulmonar de Hantavírus	Não
Filoviridae
Filovírus: Marburg, Ebola	Marburg e Ebola GL	Sim, em 5-25% dos casos
FLAVIVIRIDAE
Flavivirus, febre amarela	Febre amarela	Não
Flavivirus Dengue	Dengue e dengue GL	Não
Febre hemorrágica de Flavivirus Omsk	Febre hemorrágica de Omsk	Não
Flavivírus: doença da floresta de Kyasanur, febre hemorrágica de Alkhurma	Doença da floresta de Kiasanur e febre hemorrágica de Alkhurma	Não

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O que provoca febre hemorrágica viral?

As febres hemorrágicas virais são causadas por vírus contendo RNA que pertencem a quatro famílias diferentes: Arenaviridae, Bunyaviridae, Filoviridae e Flaviviridae. Atualmente, este grupo inclui cerca de 20 vírus. Dada a gravidade do curso das febres hemorrágicas virais, a capacidade de se espalhar rapidamente, de acordo com o Regulamento Sanitário Internacional (OMS, 2005), são classificados como doenças infecciosas perigosas e especialmente perigosas do homem. Com muitas febres hemorrágicas virais, existe um risco significativo de transmissão de infecção com contato direto com o paciente, o que pode ser realizado, em particular, na propagação de doenças em ambientes hospitalares. Os agentes causadores das febres hemorrágicas virais são referidos como agentes potenciais do bioterrorismo.

Patogênese das febres hemorrágicas virais

A patogênese das fezes hemorrágicas virais permanece insuficientemente estudada até o presente dia. Ao mesmo tempo, foi estabelecida a similaridade dos principais aspectos patogênicos e clínicos dessas doenças, o que permitiu que elas fossem agrupadas, apesar de os patógenos pertencerem a diferentes famílias de vírus que continham RNA. No estudo de processos patológicos associados a patógenos de febre hemorrágica viral, são utilizados modelos experimentais (macacos, ratos), observações clínicas em pacientes são poucas.

Para todos os vírus que causam febre hemorrágica, é característico da derrota de várias células e tecidos do corpo do paciente. De particular importância é a capacidade de vírus para infectar células imunocompetentes, que desempenham um papel importante na imunidade anti-infecciosa, resultando em imunossupressão grave e alta viremia em pacientes. A imunossupressão e a viremia mais pronunciadas são observadas em pacientes com curso fatal da doença, enquanto desenvolve um choque tóxico relâmpago, na patogênese do qual o papel principal é desempenhado pelas citocinas pró-inflamatórias. A imunossupressão em febres hemorrágicas virais está associada a títulos baixos de anticorpos específicos, especialmente nos primeiros períodos de doenças graves.

Como muitos vírus contendo RNA, os agentes causadores das febres hemorrágicas têm muitos fatores de patogenicidade que garantem adesão, invasão e replicação para diferentes células. Um importante aspecto patogênico da introdução de vírus em várias células do corpo humano é a presença na superfície dessas células de várias moléculas (integrinas, lectinas, glicoproteínas, etc.) que desempenham o papel de receptores de superfície específicos. A replicação de vírus ocorre em monócitos, macrófagos, células dendríticas, células endoteliais, hepatócitos, em células do córtex adrenal. Estudos experimentais sobre macacos infectados com o vírus Ebola mostraram que o agente causador nas fases iniciais afeta principalmente os monócitos, os macrófagos e as células dentriticas; Ao mesmo tempo, as células endoteliais são afetadas em uma data posterior. No entanto, o dano endotelial precoce é característico das febres hemorrágicas de hantavírus, embora acredite-se que isso se deve a infecção indireta de vírus. Os aspectos imunológicos da replicação de febres hemorrágicas virais no corpo humano estão atualmente sendo estudados.

Os mecanismos de dano endotelial em febres hemorrágicas virais permanecem até o fim, não estudados e descortês. Foram estabelecidos dois mecanismos: imuno-mediados (efeito dos complexos imunes, componentes do sistema do complemento, citocinas) e danos diretos (citotóxicos) ao endotélio como resultado da replicação viral. O estado funcional reduzido do endotélio em febres hemorrágicas virais promove o desenvolvimento de uma ampla gama de lesões - do aumento da permeabilidade vascular ao sangramento maciço. Com a febre do Ebola, demonstrou-se no experimento que o dano endotélico está associado principalmente a reações imunopatológicas e a replicação viral no endotélio é registrada apenas nos estágios tardios do desenvolvimento do processo infeccioso. Ao mesmo tempo, com a febre de Lassa, é estabelecido que a replicação viral no endotélio ocorre nos estádios iniciais da doença, mas sem danos nas células estruturais pronunciados.

Junto com os tecidos linfóides do corpo humano, contendo uma grande quantidade de macrófagos, o fígado, os rim e as células adrenais são alvos importantes para a derrota dos vírus da febre hemorrágica. Com o desenvolvimento de febres hemorrágicas virais em macacos, vários níveis de dano no fígado foram detectados em condições experimentais, mas essas lesões raramente são fatais. Uma exceção é a febre amarela, em que o dano no fígado é um importante aspecto patogenético do desenvolvimento da doença. A febre amarela é caracterizada por uma correlação direta dos níveis séricos de ALT e ACT com o grau de dano hepático que tem valor prognóstico nesta doença. Para todas as febres hemorrágicas virais, uma diminuição da função hepática protéico-sintética é característica, o que se manifesta por uma diminuição dos fatores de coagulação plasmática, o que contribui para o desenvolvimento da síndrome hemorrágica. Além disso, uma síntese reduzida de albumina conduz a uma diminuição da pressão osmótica do plasma, resultando no desenvolvimento de edema periférico, que é especialmente característico da febre de Lassa.

A derrota dos rins é principalmente decorrente do desenvolvimento de edema hemorrágico seroso da substância intersticial das pirâmides, necrose tubular e, como resultado, o desenvolvimento de insuficiência renal aguda.

A derrota das células do córtex adrenal é acompanhada pelo desenvolvimento de hipotensão, hiponatremia e hipovolemia. A função reduzida do córtex adrenal desempenha um papel importante no desenvolvimento de choque tóxico em pacientes com febre hemorrágica viral.

Em estudos experimentais, verificou-se que as febres hemorrágicas virais são caracterizadas pelo desenvolvimento de processos necróticos no baço e nódulos linfáticos com manifestações mínimas da resposta inflamatória dos tecidos. Como resultado, na maioria das febres hemorrágicas virais, observa-se linfopenia rapidamente progressiva (com febres hemorrágicas de hantavírus, mais frequentemente linfocitose). Apesar do desenvolvimento de linfopenia significativa, a replicação mínima de vírus em linfócitos foi estabelecida. No experimento com Ebola, Marburg e febres hemorrágicas argentinas, mostrou-se que a linfopenia está associada principalmente à apoptose marcada de linfócitos causada por síntese significativa de TNF, óxido nítrico e citocinas pró-inflamatórias. Existem poucos dados sobre o desenvolvimento da neutrofilia com uma mudança em forma de haste no período inicial de febre hemorrágica viral.

Os vírus de febres hemorrágicas em seres humanos e primatas causam a expressão de uma variedade de mediadores inflamatórios e antiinflamatórios, incluindo interferões, interleucinas (lb, 6, 10, 12), TNF-a, bem como óxido nítrico, espécies de oxigênio reativo. Estudos in vitro realizados em várias células humanas, demonstrou que o vírus da febre hemorrágica estimula a liberação de numerosos mediadores reguladores. A alta expressão de mediadores biologicamente ativos no sangue leva a um desequilíbrio imunológico e à progressão da doença. Foi estabelecida uma relação direta entre o nível de citoquinas (IL-lb, 6, TNF-a) e a gravidade do curso das febres hemorrágicas virais.

Nos últimos anos, o importante papel do óxido nítrico na gênese de processos patológicos em febres hemorrágicas virais foi demonstrado. O aumento da síntese de óxido nítrico leva, por um lado, à ativação da apoptose do tecido linfático e, por outro lado, ao desenvolvimento de dilatação pronunciada do leito microcirculatório com hipotensão arterial, que desempenha um papel importante no desenvolvimento de mecanismos patogênicos de choque tóxico.

O papel dos interferões de vários tipos na patogênese das febres hemorrágicas virais não foi totalmente estudado. Com muitas febres hemorrágicas virais, níveis elevados de interferão do 1º e 2º tipos são observados no sangue dos pacientes.

Distúrbios no sistema hemostático são caracterizados pelo desenvolvimento da síndrome hemorrágica: sangramento, presença de petequias na pele, mucosas. Ao mesmo tempo, a hemorragia maciça com febre hemorrágica viral é rara, mas mesmo nestes casos, uma diminuição no volume de sangue não é a principal causa de morte do paciente. As erupções hemorrágicas na pele, como manifestações da lesão do leito microcirculatório, são geralmente localizadas na região das cavidades axilares, na virilha, no tórax, na face, que é mais freqüentemente observada com as febres de Ebola e Marburg. Para todos os VGL, o desenvolvimento da microcirculação em muitos órgãos internos é característico.

A trombocitopenia é um sintoma comum de muitas febres hemorrágicas virais (menos pronunciadas com a febre Lassa); ao mesmo tempo, observa-se uma diminuição acentuada na atividade funcional dos trombócitos com todas as febres. Isso está associado a uma inibição pronunciada da síntese de megacariócitos, os precursores das plaquetas. Como resultado de uma diminuição no número de plaquetas e sua atividade funcional, o estado funcional do endotélio é significativamente prejudicado, o que agrava o desenvolvimento da síndrome hemorrágica.

Até à data, a questão da gênese do desenvolvimento da síndrome DIC em febres hemorrágicas virais não foi resolvida. A maioria dos pesquisadores considera anormalidades no sistema de hemostasia em febres hemorrágicas virais como um desequilíbrio na ativação de sistemas de coagulação e anti-coagulação. Marcadores de soro são determinados por muitos DIC: aumento dos níveis de fibrinogénio, produtos da degradação de fibrina e fibrinogénio (FDP), D-dímeros, os activadores de plasma de fibrinólise, diminuição da proteína C, a mudança do tempo de trombina parcial activada (APTT). Desenvolvimento DIC em pacientes com febre hemorrágica viral, mais frequentemente observada em Ebola, Marburg, da Crimeia-Congo, Vale do Rift, Argentina, síndrome pulmonar por hantavírus, é um sinal muito ruim.

Sintomas de febre hemorrágica viral

O período de incubação da febre hemorrágica viral varia de 4 a 21 dias, geralmente 4-7 dias. Os sintomas da febre hemorrágica viral viral são caracterizados por:

1. início agudo da doença, febre febril, sintomas marcados de intoxicação (dor de cabeça, mialgia, dor nas articulações), muitas vezes - dor abdominal, possível diarreia;
2. sinais de danos ao endotélio dos vasos (rede pós-capilar) com aparência de erupções hemorrágicas na pele e mucosas, desenvolvimento de sangramento (gastrointestinal, pulmonar, uterina, etc.), síndrome DIC;
3. desenvolvimento freqüente de insuficiência hepática e renal com necrose focal e maciça no tecido hepático e renal (necrose tubular), patologia de múltiplos órgãos - uma lesão característica dos pulmões e outros órgãos (miocardite, encefalite, etc.);
4. trombocitopenia, leucopenia (menos frequentemente leucocitose), hemoconcentração, hipoalbuminemia, aumento de ACT, ALT, albuminúria;
5. a possibilidade de desenvolver formas apagadas e o curso subclínico da doença com seroconversão severa em todas as febres hemorrágicas virais.

Diagnóstico de febre hemorrágica viral

O diagnóstico laboratorial da febre hemorrágica viral baseia-se na determinação de anticorpos específicos (para IgM e IgG) em ELISA e na determinação de vírus de ARN específicos na PCR; Os estudos virológicos são menos freqüentes. Em casos de diagnóstico complexos com um desfecho fatal não confirmado por resultados de testes sorológicos, o vírus pode ser isolado a partir de material de autópsia. No entanto, deve-se ter em mente que, se medidas de segurança não forem tomadas, o trabalho com material infectado pode causar casos laboratoriais e nosocomiais de febre hemorrágica viral.

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Tratamento de fezes hemorrágicas virais

O tratamento patogenetico da febre hemorrágica viral, destinado à desintoxicação, reidratação e correção da síndrome hemorrágica, é o principal na maioria dos casos de febre hemorrágica viral. O tratamento antiviral da febre hemorrágica viral com ribavirina é eficaz em febres hemorrágicas virais, causadas apenas por certos vírus das famílias Arenaviridae e Bunyaviridae.

Como prevenir as febres hemorrágicas virais?

É necessário: hospitalização urgente do paciente em uma caixa especial com pressão atmosférica reduzida, isolamento de amostras de material biológico infectado recebido dele, notificação atempada das autoridades de saúde sobre o caso. Cuidar do paciente e trabalhar com o material infectado são realizados com rigorosa observância de precauções individuais para o pessoal. Todo o pessoal também está exposto ao isolamento. Algumas febres hemorrágicas virais (febre amarela, Crimea-Congo, etc.) podem ser prevenidas com a ajuda de uma vacinação preventiva específica do pessoal médico.

Quando estiver em contato com o paciente a uma distância de menos de 1 metro, o pessoal médico trabalha com roupas especiais com óculos e luvas e também usa respiradores de ar se o paciente tiver vômitos, diarréia, tosse, sangramento. As alocações do paciente são processadas e não se fundem no sistema de saneamento geral até 6 semanas do período de reconvalescência ou até resultados negativos de testes laboratoriais são obtidos do suspeito de febre hemorrágica viral. O linho usado é queimado ou processado em uma autoclave (sem conexão a um sistema comum de esgoto).