Faringomicose

Faringomicose (amigdalite, infecção fúngica da cavidade oral, faringite fúngica, amigdalite fúngica, infecção fúngica da faringe, candidíase) é uma faringite (amigdalite) causada por fungos. A faringite é uma inflamação da membrana mucosa da orofaringe. A amigdalite é uma inflamação de uma ou mais formações linfoides do cólon faríngeo, mais frequentemente das amígdalas palatinas. Na maioria dos casos, a doença é causada por fungos leveduriformes, menos frequentemente por fungos de mofo.

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Epidemiologia

A incidência de faringomicose aumentou acentuadamente nos últimos 10 anos e representa 30 a 45% das lesões infecciosas da faringe e amígdalas. O aumento do número de pacientes com essa patologia se deve a um aumento significativo no número de fatores de risco para o seu desenvolvimento, entre os quais se destacam os estados de imunodeficiência iatrogênica, que surgem como resultado da terapia antibacteriana massiva, do uso prolongado de glicocorticoides e imunossupressores em doenças oncológicas, doenças do sangue, infecção pelo HIV e endocrinopatias. Nessas situações, existem todos os pré-requisitos para o desenvolvimento de faringomicose, uma vez que os agentes causadores da doença são fungos oportunistas que se saprofitam na mucosa da orofaringe e no ambiente.

O problema da faringomicose vem adquirindo importante significado social não apenas devido à sua prevalência cada vez maior, mas também porque a infecção fúngica da orofaringe é mais grave do que outros processos inflamatórios dessa localização. A infecção fúngica da orofaringe pode se tornar o foco primário de micose visceral disseminada ou a causa de sepse fúngica.

Na infância, a incidência de faringomicose é alta. A candidíase da mucosa oral é especialmente comum em recém-nascidos (sapinho). A ocorrência de candidíase está associada à formação incompleta de proteção imunológica em recém-nascidos contra os efeitos da infecção micótica. Crianças mais velhas frequentemente sofrem de faringomicose. Em muitas delas, o início da doença está associado à infecção fúngica em idade precoce e à eliminação incompleta do patógeno da fonte de infecção.

Na população adulta, a micose de faringe é diagnosticada com a mesma frequência entre 16 e 70 anos e, em alguns casos, em idades mais avançadas.

Causas faringomicose

Os principais agentes causadores da faringomicose são considerados várias espécies de fungos leveduriformes do gênero Candida (em 93% dos casos): C. albicans, C. tropicalis, C. krusei, C. glabrata, C. parapsillosis, C. stellatoidea, C. intermedia, C. brumpti, C. sake, etc. O principal agente causador é considerado C. albicans (em 50% dos casos), seguido em termos de frequência de ocorrência por C. stellatoidea. Esta espécie é próxima de C. albicans em suas propriedades morfológicas e bioquímicas, e muitos autores a identificam.

Em 5% dos casos, as infecções fúngicas da orofaringe são causadas por fungos dos gêneros Geotrichum, Aspergillus, Penicillium, etc.

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Fatores de risco

O desenvolvimento da doença é facilitado pelo uso prolongado de antibióticos, corticoides, citostáticos, lesões e processos inflamatórios crônicos na garganta, diabetes mellitus, tuberculose, hipo e avitaminose.

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Patogênese

Os principais agentes causadores da faringomicose são considerados várias espécies de fungos leveduriformes do gênero Candida (em 93% dos casos): C. albicans, C. tropicalis, C. krusei, C. glabrata, C. parapsillosis, C. stellatoidea, C. intermedia, C. brumpti, C. sake, etc. O principal agente causador é considerado C. albicans (em 50% dos casos), seguido em termos de frequência de ocorrência por C. stellatoidea. Esta espécie é próxima de C. albicans em suas propriedades morfológicas e bioquímicas, e muitos autores a identificam.

Em 5% dos casos, as infecções fúngicas da orofaringe são causadas por fungos dos gêneros Geotrichum, Aspergillus, Penicillium, etc.

Sintomas faringomicose

Na faringomicose, os pacientes queixam-se de desconforto na garganta, sensação de queimação, secura, dor e irritação, que são mais pronunciadas do que na infecção bacteriana da faringe. A dor é de intensidade moderada e aumenta com a deglutição e a ingestão de alimentos irritantes. Os pacientes notam dor que irradia para a região submandibular, a superfície anterior do pescoço e o ouvido. Os sinais específicos da faringomicose incluem a detecção de placa bacteriana, edema da mucosa e intoxicação grave. A faringomicose também se caracteriza por exacerbações frequentes (2 a 10 vezes por ano) e pelo desenvolvimento da doença em qualquer idade.

O curso clínico da faringomicose pode ser agudo e crônico. O processo localiza-se principalmente nas amígdalas palatinas, arcos palatinos e parede posterior da faringe. Os pacientes apresentam sensação de coceira, queimação e desconforto na garganta, mal-estar, dor de cabeça e temperatura corporal subfebril. Na faringomicose causada por fungos leveduriformes, placas esbranquiçadas de tamanhos variados são encontradas na garganta, que são facilmente removidas, expondo áreas hiperêmicas da membrana mucosa e, menos frequentemente, úlceras sangrantes. A faringomicose causada por fungos de mofo é caracterizada pelo fato de as placas serem amareladas e difíceis de remover, o que pode levantar suspeita de difteria da faringe. Os fungos podem se espalhar para a laringe, esôfago e formar abscessos paratonsilares.

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Formulários

Dependendo da localização da lesão micótica, distinguem-se:

• queilite;
• glossite;
• estomatite;
• gengivite;
• amidalite;
• faringite.

De acordo com o curso clínico, distinguem-se as seguintes formas de faringomicose:

• agudo:
• crônica.

Em muitos casos, o processo agudo torna-se crônico devido ao diagnóstico incorreto e ao tratamento irracional.

Variantes clínicas e morfológicas da faringomicose:

• pseudomembranosa. Caracteriza-se por depósitos brancos e pegajosos que se desprendem, revelando uma base vermelho-vivo, às vezes com uma superfície sangrenta:
• eritematoso (catarral). Caracteriza-se por eritema com superfície lisa e "envernizada", enquanto os pacientes notam dor, queimação e ressecamento na cavidade oral;
• hiperplásica. Manchas e placas brancas são encontradas na cavidade oral, difíceis de separar do epitélio subjacente;
• erosivo-ulcerativo.

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Diagnósticos faringomicose

Os seguintes dados devem ser levados em consideração durante o exame: o tempo de início da doença, as características do curso. É necessário descobrir se o paciente já teve paraamigdalite e abscessos paraamigdalite, a frequência, a duração e a natureza das exacerbações da amigdalite. O tratamento realizado anteriormente (local ou geral) e sua eficácia são levados em consideração. É necessário descobrir se o paciente foi tratado com antibióticos, glicocorticoides, citostáticos (duração e intensidade do tratamento), as características das condições industriais e domésticas, doenças prévias e histórico alérgico. Deve-se ter em mente que pacientes com faringomicose apresentam exacerbações frequentes e nenhum ou pouco efeito dos métodos de tratamento padrão.

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Exame físico

Durante o exame, são detectadas as seguintes alterações morfológicas: infiltração da membrana mucosa, dilatação e injeção de vasos sanguíneos e descamação do epitélio. Um sinal clínico característico da faringite crônica de etiologia fúngica é considerado hiperemia irregular e infiltração da membrana mucosa da parede posterior da faringe. Contra o fundo de subatrofia, um aumento nas cristas laterais é observado. Muitas vezes, contra o fundo das alterações patológicas descritas, placas esbranquiçadas, de consistência pastosa e facilmente removíveis, são detectadas, sob as quais áreas de erosão da membrana mucosa são encontradas. Na forma ulcerativo-necrótica da amigdalite fúngica, as placas se estendem além das amígdalas palatinas para os arcos palatinos e palato mole e, às vezes, duro. A detecção de placas e danos unilaterais são considerados sinais diagnósticos patognomônicos de faringomicose.

Em caso de amigdalite crônica, o exame é realizado fora do período de exacerbação. É necessário atentar para a coloração da mucosa da orofaringe, das amígdalas, a natureza da placa (cor, prevalência), o tamanho das amígdalas, o grau de edema, a consistência (densa ou solta), a aderência às arcadas, a presença de conteúdo purulento nas lacunas. É necessário examinar a amígdala lingual (atentar para a coloração, o tamanho e a presença de placa) e os linfonodos.

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Pesquisa de laboratório

A suspeita de infecção fúngica da faringe pode ser baseada em dados de exame endoscópico, mas métodos laboratoriais de pesquisa micológica são cruciais para estabelecer o diagnóstico correto. Ao mesmo tempo, resultados negativos isolados não indicam a ausência de doença fúngica, portanto, em tal situação, é necessário realizar estudos repetidos da secreção patológica. Ao mesmo tempo, um único crescimento fúngico na cultura nem sempre indica infecção fúngica.

O exame micológico envolve microscopia e, em seguida, semeadura da secreção patológica em meio nutriente. Para um diagnóstico preciso, é importante coletar corretamente o material patológico para exame. Placas da superfície das amígdalas geralmente são facilmente removidas. Placas grandes e densas são removidas para uma lâmina com pinça auricular e, sem esfregar, cobertas com outra lâmina. Placas escassas são removidas com uma colher de Volkmam, com cuidado para não lesar o tecido.

Na candidíase amigdaliana, exames microscópicos de espécimes nativos e corados são importantes. A coloração de Romanovsky-Giemsa revela esporos de fungos leveduriformes do gênero Candida. As células fúngicas são redondas ou alongadas, o processo de brotamento é claramente visível, assim como os filamentos de pseudomicélio. O micélio de fungos leveduriformes do gênero Candida consiste em feixes de células alongadas conectadas em cadeias que se assemelham ao micélio verdadeiro. O micélio verdadeiro é um tubo longo dividido por septos transversais com uma única membrana. O pseudomicélio não possui uma membrana comum. As características morfológicas do pseudomicélio do fungo do gênero Candida são consideradas uma das características confiáveis que o distinguem de outros fungos.

No estágio inicial da doença, o exame microscópico da placa revela aglomerados de blastosporos fúngicos, e filamentos de pseudomicélio são únicos ou ausentes. No auge da doença, aglomerados de células fúngicas em brotamento e numerosos filamentos de pseudomicélio são visíveis no esfregaço. Assim, um diagnóstico preciso pode ser estabelecido com base nos dados do exame microscópico.

Os estudos de cultura são considerados um dos métodos importantes para o diagnóstico da candidíase. Com a ajuda desses métodos, não apenas o diagnóstico da doença fúngica é confirmado, mas também o tipo de patógeno é determinado e a eficácia do tratamento é avaliada.

Na semeadura em meios eletivos em pacientes com faringomicose, fungos leveduriformes do gênero Candida são mais frequentemente isolados. Na semeadura em meio Sabouraud sólido, observa-se crescimento uniforme de fungos leveduriformes do gênero Candida em cada ponto de semeadura (para evitar erros, a semeadura é realizada em 2 a 4 tubos de ensaio).

Na amigdalite crônica, quando não há placa, a semeadura é feita da seguinte forma. O material para semeadura é retirado das amígdalas e da parede posterior da faringe com um cotonete estéril. Os cotonetes são colocados em tubos de ensaio estéreis com meio Sabouraud líquido e, em seguida, em um termostato por 24 horas a uma temperatura ambiente de 27-28 °C. Em seguida, o material é semeado novamente em meio Sabouraud sólido simultaneamente em 3 tubos de ensaio. Após a semeadura, os tubos de ensaio são novamente colocados no termostato por 8 a 10 dias. Já no 4º ou 5º dia, os fungos Candida produzem um crescimento característico de colônias redondas, brancas ou cinza-esbranquiçadas, sua superfície é convexa, lisa e brilhante, a consistência é de queijo.

Se fungos forem encontrados em depósitos de amígdalas durante o exame microscópico, eles também podem ser isolados por semeadura em cultura pura. Via de regra, observa-se crescimento contínuo (30 a 45 mil colônias em 1 ml).

Além disso, são necessários exames de sangue clínicos (incluindo infecção por HIV, marcadores de hepatite, sífilis), exames de urina, determinação dos níveis de glicose no sangue e indicadores de imunograma.

Assim, o diagnóstico de infecção fúngica da faringe é feito com base em:

• dados clínicos;
• detecção de fungos por microscopia de esfregaços da mucosa;
• resultados positivos quando cultivados em meios nutritivos eletivos.

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Triagem

O método de triagem para detecção da faringomicose é a microscopia de uma preparação de esfregaço nativo e corado da membrana mucosa da faringe e da superfície das amígdalas.

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial deve ser realizado com faringite e amigdalite bacteriana aguda, escarlatina, difteria, tuberculose, sífilis, forma anginosa da mononucleose infecciosa, angina de Simanovsky-Plaut-Vincent e neoplasias malignas.

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Indicações para consulta com outros especialistas

É necessária uma consulta com um imunologista para identificar e corrigir condições de imunodeficiência; um endocrinologista - para identificar patologias endócrinas e corrigir endocrinopatias; um oncologista - para excluir neoplasias da cavidade oral e faringe; um especialista em doenças infecciosas - para excluir difteria e mononucleose.

Tratamento faringomicose

O tratamento visa eliminar o fungo causador e corrigir o estado de imunodeficiência.

Indicações para hospitalização

Formas complicadas de faringomicose.

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Tratamento medicamentoso da faringomicose

Princípios gerais da farmacoterapia das infecções fúngicas da orofaringe:

• O uso de antifúngicos sistêmicos deve ser combinado com ação local na fonte de infecção;
• A terapia medicamentosa antifúngica deve ser baseada nos resultados de testes laboratoriais da sensibilidade do fungo ao medicamento utilizado.

O tratamento da faringomicose consiste na prescrição dos seguintes medicamentos: comprimidos de nistatina, que são mastigados e a massa resultante é aplicada na superfície da faringe por meio de movimentos da língua e movimentos de deglutição. Se ineficaz, levorina, decamina. As lesões são lubrificadas com solução de violeta de genciana a 1%, solução de tetraborato de sódio em glicerina a 10% e solução de Lugol.

Se o tratamento com doses padrão de fluconazol for ineficaz, prescreve-se itraconazol na dose de 100 mg por dia ou cetoconazol na dose de 200 mg por dia durante um mês. O itraconazol atua não apenas em fungos leveduriformes do gênero Candida, mas também em fungos de mofo.

Em caso de faringomicose resistente a outros antimicóticos, a anfotericina B é administrada por via intravenosa na dose de 0,3 mg/kg por dia, durante 3 a 7 dias. O tratamento da faringomicose com anfotericina B e cetoconazol é realizado sob o controle dos parâmetros bioquímicos da função hepática e renal, uma vez que esses medicamentos, especialmente a anfotericina B, apresentam pronunciado efeito nefro e hepatotóxico.

Na terapia sistêmica da faringomicose, são utilizados medicamentos dos seguintes grupos de antimicóticos:

• polienos: anfotericina B, nistatina, levorina, natamicina:
• azóis: fluconazol, itraconazol, cetoconazol;
• alilaminas: terbinafina.

O mais eficaz para faringomicose é o fluconazol, prescrito uma vez ao dia na dose de 50 ou 100 mg, em casos graves - 200 mg. O tratamento dura de 7 a 14 dias.

Regimes alternativos de tratamento para faringomicose, também com duração de 7 a 14 dias, são considerados os seguintes:

• Suspensão de Levorin (20.000 U/ml), 10-20 ml 3-4 vezes ao dia; Suspensão de Natamicina (2,5%), 1 ml 4-6 vezes ao dia;
• Suspensão de nistatina (100.000 U/ml), 5-10 ml 4 vezes ao dia.

Se o tratamento com doses padrão de fluconazol for ineficaz, prescreve-se itraconazol na dose de 100 mg por dia ou cetoconazol na dose de 200 mg por dia durante um mês. O itraconazol atua não apenas em fungos leveduriformes do gênero Candida, mas também em fungos de mofo.

Em caso de faringomicose resistente a outros antifúngicos, a anfotericina B é administrada por via intravenosa na dose de 0,3 mg/kg por dia, durante 3 a 7 dias. O tratamento com anfotericina B e cetoconazol é realizado sob o controle dos parâmetros bioquímicos da função hepática e renal, visto que esses medicamentos, especialmente a anfotericina B, apresentam pronunciado efeito nefro e hepatotóxico.

Para micoses causadas por fungos, itraconazol e terbinafina são considerados os mais eficazes. O tratamento com itraconazol é de 14 dias, na dose de 100 mg uma vez ao dia, e com terbinafina, de 8 a 16 dias, na dose de 250 mg uma vez ao dia.

Para tratamento local, são utilizados antissépticos e antimicóticos (miramistina, oxiquinolina, clotrimazol, bórax em glicerina, suspensão de natamicina) para lubrificação, enxágue, irrigação e lavagem das lacunas das amígdalas.

Os medicamentos antifúngicos são usados com o objetivo de eliminar fatores de risco, como neutropenia, tratamento cuidadoso de dentaduras, etc.

Gestão adicional

Em caso de exacerbação da faringomicose, azóis são prescritos por via oral ou local por 7 a 14 dias, levando em consideração a sensibilidade do patógeno aos medicamentos. É necessário eliminar os fatores de risco. Após a remissão, o tratamento antirrecidiva é realizado com antimicóticos sistêmicos ou antifúngicos de uso local.

Prevenção

As principais medidas para a prevenção da faringomicose devem visar a eliminação dos fatores que contribuem para a ativação da flora fúngica, nomeadamente, a abolição de antibióticos, glicocorticoides, correção do perfil glicêmico e terapia geral de fortalecimento.

Previsão

Com tratamento oportuno e terapia antifúngica adequada, o prognóstico é favorável. O período aproximado de incapacidade para o trabalho durante uma exacerbação da faringomicose é de 7 a 14 dias.