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Esofagoscopia

 
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Última revisão: 07.07.2025
 
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A esofagoscopia permite o exame direto da superfície interna do esôfago utilizando um esofagoscópio rígido ou um fibroscópio flexível. A esofagoscopia pode ser utilizada para determinar a presença de corpos estranhos e removê-los, diagnosticar tumores, divertículos, estenoses cicatriciais e funcionais, além de realizar diversos procedimentos diagnósticos (biópsia) e terapêuticos (abertura de abscesso em casos de periesofagite, inserção de cápsula radioativa em casos de câncer esofágico, bougienage de estenoses cicatriciais, etc.).

A criação dos modernos meios esofagoscópicos foi iniciada em 1807 pelo médico italiano Filip Bozzini, que projetou um dispositivo que conduzia a luz solar para a faringe e suas partes inferiores. Em 1860, o médico italiano Voltolini adaptou o espelho de Garcia para examinar a laringe a um tubo especial, que ele inseriu no esôfago para o exame. Em 1865, o médico francês Desormaux projetou um tubo especial equipado com uma lâmpada de querosene para examinar diversas cavidades do corpo humano. Ele foi o primeiro a chamar esse instrumento de "endoscópio". O destacado médico alemão A. Kussmaul (1822-1902) apoiou e popularizou ativamente o método em desenvolvimento da esofagoscopia. No entanto, todo o desenvolvimento da endoscopia, e da esofagoscopia em particular, foi prejudicado pela falta de iluminação suficientemente eficaz, com a qual o feixe de luz pudesse penetrar nas partes profundas do endoscópio. A criação de tal fonte de luz foi realizada em 1887 pelo proeminente cirurgião alemão I. Mikulich, que é legitimamente considerado o fundador da esofagoscopia moderna, que projetou o primeiro esofagoscópio com iluminação interna. Desde 1900, a esofagoscopia tem sido introduzida na prática em todos os lugares. Em homenagem à história do desenvolvimento da esofagoscopia, é necessário mencionar os esofagoscópios dos autores franceses Moure e Guisez. Sua técnica consistia na inserção às cegas do esofagoscópio, para a qual um refletor frontal era usado como meio de iluminação, e um mandril de metal ou borracha era colocado nas extremidades do tubo. Também é necessário mencionar o aprimoramento significativo do esofagoscópio por F.S. Bokshteyn, que tornou possível girar o tubo na alça do esofagoscópio e, assim, realizar um exame circular de todas as paredes do esôfago sem quaisquer dificuldades particulares. O modelo original de um broncoesofagoscópio com dispositivo de iluminação proximal foi criado por M. P. Mezrin (1954). No século XX, endoscopistas e otorrinolaringologistas utilizavam modelos de broncoesofagoscópios de autores como Brunings, C. Jackson, Kahler, Haslinger, etc. Alguns esofagoscópios são equipados com tubos de inserção para broncoscopia, como, por exemplo, os broncoesofagoscópios de Brunings, Haslinger e Mezrin. Os broncoesofagoscópios são equipados com diversos instrumentos de manipulação inseridos no tubo para biópsia, remoção de corpos estranhos de diversos formatos, limpeza das paredes do esôfago, aspiração de muco, etc.

A esofagoscopia é uma cirurgia muito importante e exige do médico boas habilidades práticas, conhecimento da anatomia e topografia do esôfago. Essa responsabilidade aumenta significativamente em certas condições patológicas da parede esofágica (queimaduras, tumores, corpos estranhos em cunha, varizes, etc.), nas quais sua resistência e complacência são prejudicadas, o que cria o risco de danos iatrogênicos ao esôfago, até sua perfuração com subsequentes complicações inflamatórias e hemorrágicas graves no mediastino.

A esofagoscopia é dividida em urgente e planejada. A primeira é realizada em casos de atendimento de emergência (corpos estranhos, impactação alimentar) e, muitas vezes, sem um exame clínico prévio detalhado do paciente. As indicações para esofagoscopia de urgência baseiam-se no histórico médico do paciente, queixas, alguns sinais externos da condição patológica e dados radiográficos. A esofagoscopia planejada é realizada na ausência de indicações de emergência, após um exame clínico completo, específico da doença e geral do paciente, com avaliação da condição dos órgãos adjacentes e radiografias de tórax, laringe, traqueia, coluna vertebral, aorta e linfonodos mediastinais.

A esofagoscopia é realizada em uma sala escura especialmente adaptada, com mesa conveniente, aspiração elétrica e meios para introdução de fluidos de lavagem no esôfago. A sala de endoscopia deve ter um conjunto de traqueotomia, meios adequados para anestesia por infiltração e ressuscitação. Para a esofagoscopia, pessoas de diferentes idades precisam de diferentes tamanhos de tubos de intubação. Assim, para crianças menores de 3 anos, utiliza-se um tubo com diâmetro de 5 a 6 mm e comprimento de 35 cm; para crianças de 4 a 6 anos, utiliza-se um tubo com diâmetro de 7 a 8 mm e comprimento de 45 cm (8/45); para crianças maiores de 6 anos e adultos com pescoço curto e incisivos proeminentes (prognatismo) - 10/45, enquanto o tubo de inserção deve estender o esofagoscópio até 50 cm. Tubos de diâmetro maior (12 a 14 mm) e comprimento de 53 cm são frequentemente utilizados para adultos.

Indicações para esofagoscopia: a esofagoscopia (fibroesofagoscopia) é realizada em todos os casos em que há sinais de doença esofágica e é necessário estabelecer sua natureza ou realizar a manipulação terapêutica adequada, como remoção de corpos estranhos, esvaziamento de divertículo preenchido com massas alimentares, remoção de bloqueio alimentar, etc. Uma indicação para esofagoscopia é a necessidade de uma biópsia.

Praticamente não há contraindicações à esofagoscopia em situações de urgência, exceto nos casos em que o procedimento em si pode ser perigoso devido às suas complicações graves, como, por exemplo, em caso de corpo estranho incorporado, mediastinite, infarto do miocárdio ou acidente vascular cerebral. Se a esofagoscopia for necessária e houver contraindicações relativas, realiza-se o preparo pré-operatório adequado ou, em acordo com o anestesiologista-ressuscitador, o procedimento é realizado sob anestesia geral. As contraindicações à esofagoscopia, detectadas durante o exame de rotina do paciente, são divididas em gerais, regionais e locais.

As contraindicações gerais são mais frequentemente causadas pela presença de descompensação do sistema cardiovascular, asma, crise hipertensiva, aterosclerose geral e cerebral grave e acidente vascular cerebral agudo. A esofagoscopia é absolutamente contraindicada em caso de eructação de sangue escarlate ou marrom-escuro. A fonte do sangue escarlate são, via de regra, veias varicosas e erodidas da mucosa esofágica, sangue marrom-escuro - as mesmas veias quando o sangue entra no estômago com a formação de hematina clorídrica, que tem uma cor marrom-escura, ou vasos sanguíneos do estômago. No entanto, ao utilizar a fibroesofagoscopia, o procedimento é permitido para estancar o sangramento esofágico.

As contraindicações regionais são causadas por doenças de órgãos adjacentes ao esôfago (aneurisma da aorta, compressão e deformação da traqueia, doenças inflamatórias comuns e específicas da faringe e traqueia, paralisia estenótica bilateral da laringe, mediastinite, adenopatia periesofágica maciça, etc.). Em alguns casos, a esofagoscopia é difícil devido à baixa mobilidade ou deformação da coluna na região cervical ou torácica, pescoço curto, anquilose ou contratura de uma ou ambas as articulações temporomandibulares, trismo, etc.

As contraindicações locais são causadas por esofagite aguda banal ou específica. Em caso de queimaduras químicas do esôfago, a esofagoscopia é permitida apenas do 8º ao 12º dia, dependendo da profundidade da lesão da parede esofágica e da síndrome de intoxicação geral.

Técnica de esofagoscopia. A preparação do paciente para a esofagoscopia começa na véspera: são prescritos sedativos, às vezes tranquilizantes, e um comprimido para dormir à noite. A ingestão de bebidas alcoólicas é limitada e o jantar é excluído. É aconselhável realizar uma esofagoscopia planejada na primeira metade do dia. No dia do procedimento, a ingestão de alimentos e líquidos é excluída. A morfina é administrada por via subcutânea 30 minutos antes do procedimento, em uma dose correspondente à idade do paciente (não prescrita para crianças menores de 3 anos; 3-7 anos - uma dose de 0,001-0,002 g é aceitável; 7-15 anos - 0,004-0,006 g; adultos - 0,01 g). Ao mesmo tempo, a solução de cloridrato de atropina é administrada por via subcutânea: crianças a partir de 6 semanas de idade recebem uma dose de 0,05-0,15 mg, adultos - 2 mg.

Anestesia. Para esofagoscopia e, especialmente, fibroesofagoscopia, a anestesia local é utilizada na grande maioria dos casos, sendo suficiente simplesmente pulverizar ou lubrificar a mucosa da faringe, laringofaringe e entrada do esôfago com uma solução de cloridrato de cocaína a 5-10%, até 3-5 vezes, com intervalos de 3-5 minutos. Para reduzir a absorção da cocaína e potencializar seu efeito anestésico, geralmente é adicionada uma solução de adrenalina às suas soluções (3-5 gotas de solução de cloridrato de adrenalina a 0,1% para cada 5 ml de solução de cocaína). Ao usar cocaína, deve-se ter em mente sua alta toxicidade, que pode se manifestar em crises vasoespásticas, até anafilaxia. Pode ser substituído por anestésicos locais modernos, como anilocaína, benzocaína, bumecaína, lidocaína, etc. Em meados do século XX, a cocaína era amplamente utilizada no tratamento da asma brônquica. Alguns autores recomendaram o uso da chamada esofagoscopia subanestésica com o uso de relaxantes, enquanto outros expressaram a opinião de que esse procedimento é preferencialmente realizado sem anestesia local, uma vez que o reflexo faríngeo (de vômito) resultante facilita a passagem do instrumento para o esôfago. No entanto, essa opinião não encontrou aplicação prática.

Posição do paciente. Para inserir um tubo esofagoscópico no esôfago, é necessário que as curvas anatômicas da coluna e o ângulo cervicofacial sejam retificados. Existem várias posições para o paciente. VI Voyachek (1962) escreve que a esofagoscopia é realizada na posição sentada, deitada ou com o cotovelo apoiado no joelho, enquanto ele preferia o método deitado de bruços com o pé da mesa cirúrgica ligeiramente elevado. Nessa posição, é mais fácil eliminar o fluxo de saliva para o trato respiratório e o acúmulo de suco gástrico no tubo esofagoscópio. Além disso, a orientação é facilitada ao inserir o tubo no esôfago.

Gh. Popovici (1964) descreve um método de esofagoscopia na posição supina, em que a cintura escapular se projeta ligeiramente além da borda da mesa (até o nível das escápulas), enquanto a região occipital do crânio deve estar acima da superfície da mesa - para adultos em 15 cm, para crianças e adolescentes - em 8 cm. Essa posição ajuda a endireitar a coluna, e a eliminação do ângulo cervicofacial é alcançada pela extensão máxima da cabeça na coluna cervical, girando para trás na articulação atlanto-occipital. A cabeça do paciente é mantida em uma determinada posição por um assistente que está à direita do paciente, sentado em uma cadeira. Para evitar que o paciente morda o tubo do esofagoscópio, um mordaça bucal é usado. Às vezes, é necessário que outro assistente segure os ombros do paciente. O terceiro assistente entrega os instrumentos, liga a sucção, etc.

O endoscópio é inserido sob constante controle visual. O sucesso da esofagoscopia depende da capacidade de encontrar a boca superior do esôfago, que se localiza ao nível da parede posterior da laringe, na forma de uma abertura fechada e difícil de distinguir. Para acessá-la com a extremidade do instrumento, é necessário direcioná-la exatamente ao longo da linha média da cavidade oral, para isso, são guiados pela linha de fechamento das pregas vocais. Com incisivos anteriores de tamanho considerável ou com colo curto, o tubo é inserido primeiro pela lateral do canto da boca e, em seguida, transferido para o plano mediano.

Em seguida, o tubo é lentamente avançado ao longo da raiz da língua e direcionado um pouco posteriormente em relação ao espaço interaritenóideo, elevando a laringe com um leve esforço, evitando pressionar a extremidade do tubo sobre a parte laríngea da faringe e mantendo constantemente a linha média da laringe sob controle visual. Isso é feito pressionando-se o cabo do esofagoscópio para baixo, tomando-se cuidado para não danificar os incisivos superiores. Se, ao avançar o tubo, sua extremidade encostar na prega em formação da membrana mucosa, é necessário "selá-lo" com o bico e passar, avançando ainda mais. O avanço do tubo não causa dificuldades até a entrada no esôfago, onde surge a resistência ao seu avanço. Essa resistência é familiar a todos os endoscopistas, mas pode ser falsa se o tubo for pressionado contra os incisivos superiores. É justamente ao passar pelo esfíncter esofágico superior que é necessário que o tubo não entre em contato com os dentes. A penetração na abertura superior do esôfago é alcançada com um leve esforço. A contração involuntária (reflexa) do músculo cricofaríngeo pode complicar bastante a passagem do tubo para o esôfago, e a pressão forçada de sua extremidade através da área espasmódica frequentemente leva a danos graves nessa área, caracterizados pela redução da resistência do tecido.

Esofagoscopistas iniciantes devem ter em mente que segurar o tubo na linha média não é uma tarefa fácil, visto que sua extremidade desliza constantemente para o lado devido à convexidade dos corpos vertebrais aos quais o esôfago é adjacente. O endireitamento do tubo é realizado direcionando-o constantemente paralelo ao eixo da garganta e à incisura do esterno. A entrada do esôfago, como observado acima, é determinada por seu formato, que se assemelha a uma fenda horizontal. Se surgirem dificuldades na identificação dessa fenda, o paciente é solicitado a fazer um movimento de deglutição, e então a entrada do esôfago se abre.

Após passar pelo primeiro estreitamento do esôfago, o tubo desliza facilmente ao longo dele, sendo necessário garantir que sua extremidade não fique presa em uma direção por muito tempo, projetando apenas uma das paredes do esôfago. É aqui que reside o perigo de sua lesão. Na área do segundo estreitamento, o lúmen do esôfago tem a aparência de um esfíncter pulsante, para o qual a pulsação da aorta é transmitida. A extremidade do tubo, tendo passado por esse estreitamento, é direcionada para a esquerda em direção à espinha ilíaca ântero-superior, enquanto o assistente que segura a cabeça do paciente a abaixa abaixo do plano da mesa em que o paciente está deitado. A parte supradiafragmática do esôfago aparece como uma infinidade de pregas da membrana mucosa localizadas ao redor da abertura central e, na área da cárdia, essas pregas estão localizadas ao redor da abertura oval-fenda.

A determinação do nível da extremidade do tubo esofagoscópico é possível não apenas pela imagem visual descrita acima, mas também pela profundidade de inserção do tubo: em adultos, a distância dos incisivos superiores à abertura faríngea do esôfago é de 14 a 15 cm, e à cárdia - de 40 a 45 cm.

Método de esofagoscopia na posição sentada, utilizando um esofagoscópio Chevalier-Jackson. O médico, em pé, em frente ao paciente sentado, segura a extremidade distal do tubo com o indicador e o indicador da mão, e a extremidade proximal como um lápis. Um assistente fica atrás do paciente e fixa sua cabeça em extensão, utilizando o indicador como referência, posicionado sobre a alça voltada para cima. O tubo do esofagoscópio é direcionado verticalmente para baixo, pressionando-o contra os incisivos superiores e aderindo ao plano mediano. Assim que a parede posterior da faringe aparece no campo de visão, a extremidade do tubo é direcionada para a cartilagem aritenoide direita e o seio piriforme direito é procurado. Após adentrar o seio, a extremidade do tubo é direcionada para o plano mediano, enquanto o médico o orienta na direção da incisura do manúbrio do esterno. Após a fixação da direção geral do esofagoscópio, este é avançado ao longo do esôfago utilizando o método descrito acima e com as mesmas precauções. O esôfago é examinado tanto na inserção quanto na remoção do tubo; esta última permite um exame particularmente preciso da área da primeira estenose esofágica. Frequentemente, quando o tubo é avançado em direção à cárdia, não é possível visualizar o que se observa quando é removido, e essa situação se aplica principalmente a pequenos corpos estranhos, como espinhas de peixe.

Aspectos endoscópicos da esofagoscopia. Uma avaliação qualificada da imagem endoscópica do esôfago exige certa experiência e habilidades manuais. Existem bonecos especiais nos quais a técnica da esofagoscopia é ensinada e o conhecimento na área de diagnóstico de diversas doenças do esôfago é adquirido. Abaixo, uma breve descrição da imagem endoscópica normal do esôfago, que aparece ao olhar do examinador à medida que o tubo se move em direção à cárdia.

A membrana mucosa normal do esôfago é rosada, úmida e os vasos sanguíneos não são visíveis através dela. A dobra da membrana mucosa do esôfago varia dependendo do nível: na entrada do esôfago, como mencionado acima, existem duas dobras transversais cobrindo a entrada em forma de fenda do esôfago; à medida que se move para baixo, o número de dobras aumenta; assim, na região torácica existem 4 a 5 dessas dobras, e na área da abertura diafragmática já existem 8 a 10, enquanto o lúmen do esôfago aqui é fechado pelo esfíncter diafragmático. Em condições patológicas, a cor da membrana mucosa muda: com inflamação, torna-se vermelho vivo, com congestão no sistema da veia porta - cianótica. Podem ser observados erosões e ulcerações, edema, depósitos fibrinosos, divertículos, pólipos, distúrbios dos movimentos peristálticos, até sua interrupção completa, alterações na luz do esôfago, decorrentes de cicatrizes estenóticas ou de compressão por formações volumétricas extraesofágicas. Muitos sinais de outras doenças do esôfago e dos órgãos paraesofágicos também são revelados, os quais serão discutidos a seguir, nas seções pertinentes.

Em certas circunstâncias e dependendo da natureza do processo patológico, é necessário realizar técnicas esofagoscópicas especiais. Assim, a esofagoscopia cervical é realizada em caso de corpos estranhos fortemente encravados, cuja remoção é impossível da maneira usual. Nesse caso, a esofagotomia cervical é realizada e o esôfago é examinado através de uma abertura feita em sua parede. Se o corpo estranho estiver localizado no hotel cervical do esôfago, ele é removido com fórceps; se estiver localizado mais abaixo, é removido com um esofagoscópio; e se seu volume exceder o maior diâmetro do tubo do esofagoscópio, o corpo estranho é apreendido com fórceps esofagoscópico e removido juntamente com o tubo. A esofagoscopia retrógrada é realizada através do estômago após a gastrostomia e é usada para expandir o lúmen do esôfago por bougienage em caso de estenose cicatricial significativa. Este procedimento é iniciado 10 a 15 dias após a gastrostomia, desde que a cárdia esteja livremente pérvia. O tubo do esofagoscópio é inserido através da gastrostomia e cárdia no esôfago até o nível da estenose, que é expandida usando bougies especiais ou o método de “fio sem fim”.

A biópsia esofágica é utilizada nos casos em que a esofagoscopia ou a fibroesofagogastroscopia revelam um tumor com sinais externos de malignidade (falta de cobertura por mucosa normal) no lúmen do esôfago, e o estado geral do paciente, sua dieta e uma série de queixas específicas podem indicar a presença de um tumor maligno. Durante a biópsia, além da preparação e anestesia geralmente aceitas na esofagoscopia convencional (fibroscopia), as formações a serem biopsiadas também são anestesiadas, lubrificando-as com uma solução de cocaína a 10% com adrenalina. Em seguida, a extremidade do tubo esofagoscópico é usada para fixar a seção correspondente do tumor e uma parte dele é mordida no local mais "suspeito" com uma pinça especial em forma de copo com bordas afiadas. Nesse caso, o instrumento de mordida é direcionado frontalmente ao objeto da biópsia, evitando a remoção tangencial da biópsia. O material é obtido tanto do "corpo" do próprio tumor quanto de sua borda com tecido saudável. A biópsia, via de regra, é ineficaz se realizada superficialmente ou a partir da zona de inflamação. Neste último caso, há resistência significativa à ressecção da biópsia e à sua tração.

Também é possível utilizar o método de biópsia aspirativa, no qual a secreção aspirada do lúmen do esôfago é submetida a exame citológico. Também é realizado um estudo bioquímico do muco obtido durante a biópsia aspirativa para determinar seu pH e as substâncias orgânicas e inorgânicas formadas durante processos inflamatórios ou malignos.

O exame bacteriológico é realizado para vários tipos de inflamações microbianas inespecíficas, micoses e doenças específicas do esôfago.

Dificuldades e complicações da esofagoscopia. Conforme observado por VI Voyachek (1964), condições anatômicas podem favorecer ou, ao contrário, criar certas dificuldades durante a esofagoscopia. As dificuldades surgem em idosos devido à perda de flexibilidade da coluna, com pescoço curto, curvatura da coluna, defeitos congênitos ou congênitos na coluna cervical (torcicolo), com incisivos anteriores superiores fortemente projetados, etc. Em crianças, a esofagoscopia é mais fácil do que em adultos, mas frequentemente a resistência e a ansiedade das crianças exigem o uso de anestesia geral.

Como a parede esofágica é relativamente frágil, a inserção descuidada da sonda pode causar abrasões da mucosa e danos mais profundos, o que causa sangramentos de graus variados, inevitáveis na maioria dos casos. No entanto, no caso de varizes e aneurismas causados por congestão no sistema da veia porta hepática, a esofagoscopia pode causar sangramento abundante, sendo praticamente contraindicada nessa condição patológica. Em casos de tumores esofágicos, corpos estranhos em cunha e queimaduras químicas profundas, a esofagoscopia apresenta o risco de perfuração da parede esofágica com subsequente ocorrência de periesofagite e mediastinite.

Durante a esofagoscopia profunda, tocar o instrumento na região da cárdia pode causar choque, devido à intensa dor e à inervação vegetativa dessa área. Durante a esofagoscopia planejada, V. I. Voyachek recomenda a higienização preliminar dos dentes, cavidade oral e amígdalas palatinas, caso haja focos de infecção, a fim de prevenir o risco de infecção secundária do esôfago.

O uso de fibras ópticas flexíveis simplificou significativamente o procedimento de endoscopia esofágica, tornando-o muito mais seguro e informativo. No entanto, a remoção de um corpo estranho muitas vezes não pode ser realizada sem o uso de endoscópios rígidos, pois, para a remoção segura de um corpo estranho, especialmente os de ângulo agudo ou cortantes, estes devem primeiro ser inseridos no tubo do esofagoscópio, protegendo as paredes do esôfago de danos causados por esses corpos, e removidos juntamente com estes.

O esôfago é uma continuação anatômica e funcional da faringe, frequentemente sujeito às mesmas doenças que esta, e frequentemente combinado com elas. No entanto, devido ao fato de continuar no estômago, também é propenso a doenças deste último. Mas também existem doenças do próprio esôfago, relacionadas tanto a causas inflamatórias e traumáticas quanto funcionais, displásicas e tumorais. Em geral, trata-se de uma classe extensa de doenças, abrangendo inúmeras e variadas formas, desde estritamente locais, caracterizadas por alterações morfológicas em suas estruturas, até deformidades vasculares, genéticas e processos oncológicos.

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