Escala de Glasgow e avaliação do estado neurológico

A Escala de Coma de Glasgow (GCS) foi proposta em 1974 como um método prático para avaliar o coma. A consciência prejudicada é classificada com base no comprometimento de 3 reflexos: pupilar, motor e fala. Nos últimos 20 anos, a GCS tornou-se uma ferramenta universal para avaliar de forma confiável pacientes com consciência prejudicada em termos reprodutivos. Além disso, uma avaliação pontual do grau de comprometimento dos reflexos pupilar, motor e fala permite uma GCS de 13 pontos na faixa de 3 a 15. Ao conduzir uma avaliação completa da função cerebral, a GCS avalia uma pessoa como normotensa, normóxica e não recebendo nenhum medicamento paralisante, narcótico ou outros que reduzam artificialmente o estado neurológico. Uma vez que a escala pode ser usada para descrever a consciência prejudicada em muitas doenças terapêuticas ou cirúrgicas.

A Escala de Coma de Glasgow é o sistema de pontuação de gravidade mais amplamente utilizado e conhecido. Respostas pupilares, motoras e de fala são incluídas na GCS, e esses dados têm sido usados sozinhos ou em combinação com outros dados neurológicos para descrever a gravidade da lesão cerebral em pacientes com traumatismo craniano, parada cardíaca, hemorragia intracerebral, infarto cerebral, sepse e outros comas não traumáticos. A Escala de Coma de Glasgow também foi incorporada à maioria dos sistemas de pontuação de gravidade modernos, incluindo o Probability of Death Score (PMS II); o Simplified Acute Performance Score (SAPS II); o Pediatric Risk of Mortality (PRISM) e o Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE II e III).

A Escala de Glasgow também foi usada para criar programas de computador para determinar resultados em pacientes com traumatismo craniano grave e para medir mudanças nessas pontuações em pacientes durante o tratamento (Murray et al., 1993).

Escala de Coma de Glasgow (Teasdale GM, Jennett B., 1974)

Sinal	Pontos
1. Abrindo os olhos:
Espontâneo	4
Para estimulação verbal	3
Para dor	2
Nenhuma reação	1
2. Resposta verbal:
Correspondente	5
Confuso	4
Palavras incoerentes	3
Sons inarticulados	2
Nenhuma reação	1
3. Reação motora:
Segue comandos verbais	6
Localiza a dor	5
Resposta de contração à dor	4
flexão dos membros superiores em resposta à dor (postura de decorticação)	3
Extensão dos membros superiores em resposta à dor	2
Nenhuma reação	1

A pontuação inicial da Escala de Gravidade de Glasgow se correlaciona com a gravidade da lesão cerebral e o prognóstico.

Assim, a escala de Glasgow é um critério importante para avaliar o nível de consciência. Cada reação individual é avaliada em pontos, e o nível de consciência é expresso pela soma dos pontos de cada um dos parâmetros. A pontuação mais baixa é de 3 pontos e a mais alta, de 15 pontos. Uma pontuação de 8 pontos ou menos é definida como coma.

Uma pontuação de 3 a 5 pontos em uma escala é prognosticamente extremamente desfavorável, especialmente se combinada com pupilas dilatadas e ausência do reflexo oculovestibular.

Correlação dos resultados com a pontuação da escala de Glasgow

Maiores pontuações nas primeiras 24 horas após lesão cerebral	Boa recuperação ou déficit neuropsiquiátrico menor	Estado vegetativo ou morte
3-4	7%	87%
5-7	34%	53%
8-10	68%	27%
11-15	82%	12%

Apesar de sua aceitação mundial e utilidade prognóstica, o Glasgow Score tem diversas limitações importantes.

Em primeiro lugar, a escala não é adequada para a avaliação inicial de pacientes com traumatismo cranioencefálico grave. Isso ocorre porque profissionais de emergência médica altamente treinados precisam intubar, sedar ou mioplégicos esses pacientes antes de transportá-los para um hospital. Como resultado, é impossível determinar com precisão a pontuação da Escala de Coma de Glasgow em quase 50% dos pacientes com traumatismo cranioencefálico que estão em coma na fase de emergência.

Em segundo lugar, pacientes com traumatismo craniano grave muitas vezes necessitam do uso de sedativos, narcóticos e relaxantes musculares para controlar a pressão intracraniana elevada, dificultando a determinação precisa da pontuação GCS desses pacientes diariamente enquanto estão na UTI.

Terceiro, inchaço periorbital, hipotensão, hipóxia e intubação podem estar associados à distorção da avaliação da escala.

As recomendações para abordar essas questões incluem:

1. Determine as pontuações do GCS dentro de 1 a 2 horas após a lesão.
2. Não determine até que a hipotensão ou hipóxia estejam estabilizadas.
3. Use reações oculares - 1 ponto em pacientes com inchaço periorbital grave.
4. Siga rigorosamente as instruções estabelecidas no GCS original.
5. Adie a classificação na escala por 10 a 20 minutos até que a meia-vida dos medicamentos que causaram sedação ou paralisia seja estabelecida.
6. Registre a pontuação GCS (15) se não houver determinação anterior e os sedativos e mioplégicos não puderem ser reduzidos.

Atualmente, não existem escalas sensíveis que permitam avaliar o estado das funções cerebrais. Portanto, independentemente ou em combinação com o APACH EIII ou outro sistema prognóstico (por exemplo, PRISM), a ECGl é um importante critério prognóstico para o desfecho da doença.

É por isso que todos os esforços devem ser feitos para implementar a avaliação GCS em todas as UTIs.

Escala de Reflexo do Tronco Cerebral de Pittsburgh

Pontuação do Tronco Cerebral de Pittsburgh (PBSS) (Kelsey SF et al 1991)

A Escala de Tronco Cerebral de Pittsburgh (PBSS) pode ser usada para avaliar os reflexos do tronco cerebral em pacientes em coma.

Reflexos do tronco	Sinais	Pontos
Presença de reflexo ciliar	Pode ser determinado em qualquer lado	2
	Faltando em ambos os lados	1
Reflexo da córnea	Pode ser determinado em qualquer lado	2
	Faltando em ambos os lados	1
Reflexo oculocefálico e/ou oculovestibular	Pode ser determinado em qualquer lado	2
	Faltando em ambos os lados	1
Reação da pupila direita à luz	Comer	2
	Não	1
Reação da pupila esquerda à luz	Comer	2
	Não	1
Reflexo de engasgo e/ou tosse	Comer	2
	Não	1

Pontuação total na escala de avaliação do reflexo do tronco encefálico = soma das pontuações de todos os indicadores. A pontuação mínima é 6 e a máxima é 12 pontos. Quanto maior a pontuação na escala, melhor a condição do paciente.

A escala PB55 pode ser adicionada à Escala de Coma de Glasgow, e a escala combinada será chamada de Escala de Coma de Glasgow-Pittsburgh. Nesse caso, a pontuação total será de 9 a 27 pontos. 3.

Escala Glasgow-Liège

Escala de Glasgow-Liege (BomJ.D., 1988)

Em 1982, Bom JD desenvolveu e adaptou a escala de Glasgow-Liege (GLS), que é uma combinação da Escala de Coma de Glasgow (GCS) com uma avaliação quantitativa de cinco reflexos do tronco encefálico. O autor demonstrou que a reação motora e os reflexos do tronco encefálico são os mais objetivos e prognosticamente significativos para avaliar as funções cerebrais após TCE grave.

Reflexos do tronco	Sinais	Pontos
Fronto-orbicular	De um lado	5
Reflexo oculocefálico vertical	Pelo menos de um lado	4
Reflexo pupilar	Pelo menos de um lado	3
Reflexo oculocefálico horizontal	Pelo menos de um lado	2
Reflexo oculocárdico	Comer	1
Reflexo oculocárdico	Não	0

Pontuação na escala de Glasgow-Liege = pontuação na escala de Glasgow + + pontuação do reflexo do tronco cerebral.

Pontuação máxima de GLS = Pontuação máxima de Glasgow + Pontuação máxima de reflexo do tronco cerebral = 15 + 5 = 20.

Pontuação mínima de GLS = Pontuação mínima de Glasgow + Pontuação mínima de reflexo do tronco cerebral = 3 + 0 = 3.

Probabilidade de boa recuperação e pequenas interrupções = (1/(1 + (e (S1)) + (e (S2))));

Probabilidade de distúrbios graves e estado vegetativo = (e (S2)) (1/(1+(e (S1)) + (e (S2))));

Probabilidade de morte = (e (S1)) (1/(1+(e (S1)+ (e (S2)))),

Onde S1 = 10,00 - (1,63 (GLS)) + (0,16 (Idade em anos)); S2 = 6,30 - (1,00 (GLS)) + (0,08 (Idade em anos)).

Escala de Coma Raimondi para Crianças

Pontuação do Coma Infantil do Hospital Memorial Infantil para Crianças Pequenas (Raimondi AJ Hirschauer J., 1984)

Sinal	Pontos
1. Movimento dos olhos:
Segue o objeto com os olhos	4
As funções dos músculos oculomotores e os reflexos pupilares são preservados.	3
Os reflexos pupilares estão perdidos ou há distúrbios oculomotores	2
Os reflexos pupilares são perdidos ou os músculos oculomotores são paralisados	1
2. Resposta verbal:
O grito é salvo	3
A respiração espontânea é mantida	2
Apnéia	1
3. Reação motora
Flexiona e estende os membros	4
Retira os membros quando submetido a estímulos dolorosos	3
Hipertonicidade	2
Atonia	1

A pontuação máxima na escala é 11 pontos, a mínima é 3 pontos.

Quanto maior a pontuação na escala, melhor o estado de consciência.

Correspondência entre a Escala de Coma Pediátrica e a Escala de Coma de Glasgow

Escala de Coma para Crianças	Pontuação na Escala de Coma de Glasgow
11	Das 9 às 15
8, 9 ou 10	De 5 a 8
De 3 a 7	3-4

Escala de Coma Pediátrico

Escala de Coma Pediátrico (Simpson D., Reilly P., 1982)

Sinal	Pontos
1. Abrindo os olhos:
Espontâneo	4
Em resposta ao apelo	3
Em resposta à dor	2
Nenhuma reação	1
2. Melhor resposta verbal:
Orientado	5
Pronuncia palavras individuais	4
Pronuncia sons individuais	3
Grite, chore	2
Nenhuma reação	1
3. Melhor resposta motora
Executa comandos	5
Localiza a fonte da dor	4
Flexão dos membros em resposta à dor	3
Extensão dos membros em resposta à dor	2
Nenhuma reação

Ajuste de acordo com a idade da criança

Os primeiros 6 meses de vida

Normalmente, a melhor resposta verbal é o choro, embora algumas crianças nessa idade produzam sons isolados. A pontuação normal esperada na escala verbal é 2.

A melhor resposta motora geralmente é a flexão dos membros. A pontuação normal esperada na escala motora é 3.

6-12 meses.

Uma criança típica nessa idade murmura: a pontuação normal esperada na escala verbal é 3 pontos.

O bebê geralmente localiza a fonte da dor, mas não segue comandos: a pontuação normal esperada na escala motora é de 4 pontos.

12 meses - 2 anos.

Espera-se que a criança pronuncie as palavras claramente: a pontuação normal esperada na escala verbal é de 4 pontos.

A criança geralmente localiza a fonte da dor, mas não segue comandos: a pontuação normal esperada na escala motora é de 4 pontos.

2 anos - 5 anos.

Espera-se que a criança pronuncie as palavras claramente: a pontuação normal esperada na escala verbal é de 4 pontos.

A criança geralmente completa as tarefas: a pontuação normal esperada na escala motora é de 5 pontos.

Mais de 5 anos de idade.

Orientação é definida como a consciência de que a criança está no hospital: a pontuação normal esperada na escala verbal é 5.

Normas de idade para pontuação total

Idade	Pontos
0-6 meses	9
6-12 meses	11
1-2 anos	12
2-5 anos	13
Mais de 5 anos de idade	14

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Escala de coma para crianças (modificação da Escala de Coma de Glasgow, Escala de Coma de Adelaide, Escala de Coma Pediátrica)

(Hahn YS, 1988)

Um componente da Escala de Coma de Glasgow é a melhor resposta verbal, que não pode ser avaliada em crianças pequenas que ainda não falam. Uma modificação da Escala de Coma de Glasgow original foi criada para avaliar crianças que são muito pequenas para falar.

Parâmetros:

1. Abrindo os olhos.
2. A melhor resposta verbal ou não verbal (dependendo do nível de desenvolvimento da criança).
3. Melhor resposta motora.

Característica
Melhor resposta verbal
Uma criança que não pode falar	Criança que consegue falar (avaliada pela Escala de Coma de Glasgow)
Sorri, mantém a resposta de orientação aos sons, segue objetos com os olhos, reage aos outros	Orientado, disponível para contato de fala
Chora, mas a criança pode ser acalmada; reage de forma inadequada aos outros	Desorientado, mas disponível para contato verbal
Chora e nem sempre a criança consegue se acalmar; geme, emite sons individuais	Falou incoerentemente
Chora continuamente, fica inquieto, hipersensível a estímulos	Pronuncia sons individuais
SEM REAÇÕES VERBAIS
Melhor resposta motora
Executa comandos
Localiza a fonte da dor
Retira os membros quando submetido a estímulos dolorosos
Flexão tônica (rigidez decorticada)
Extensão tônica (rigidez descerebrada)
SEM RESPOSTA À DOR

Fatores prognósticos adicionais:

1. reflexos oculovestibulares (se esses reflexos estiverem ausentes, todas as crianças morrem; se estiverem prejudicados, 50% morrem; se os reflexos forem preservados, 25% das crianças morrem);
2. resposta pupilar prejudicada à luz (77% dos pacientes com dilatação pupilar bilateral sem resposta à luz morrem);
3. pressão intracraniana (nas observações, PIC superior a 40 mm Hg, com avaliação na Escala de Coma de Glasgow de 3, 4 ou 5, foi fatal em todos os casos).

Pontuação da Escala de Coma Pediátrico = (Pontuação de Abertura Ocular) + (Pontuação de Resposta Verbal ou Não Verbal) + + (Pontuação de Resposta Motora). Interpretação:

• A pontuação mínima é de 3 pontos, o que significa o pior prognóstico.
• A pontuação máxima é 15 pontos; o prognóstico é o melhor.
• Se a pontuação total for 7 ou mais, o paciente tem boas chances de recuperação.
• Com uma pontuação de 3 a 5, o resultado é potencialmente fatal, especialmente se não houver resposta pupilar à luz, reflexos oculovestibulares ou aumento da pressão intracraniana.
• Normalmente, a soma de pontos em crianças menores de 5 anos é menor do que em adultos, pois elas têm uma amplitude limitada de fala e reações motoras.

Escala de Coma de Blantyre para Crianças Pequenas

(Krishna WS et al., 1995; Molyneux ME et al., 1989)

A Escala de Coma de Blantyre é uma modificação da Escala de Coma de Glasgow adaptada para uso em crianças que ainda não aprenderam a falar. Ela utiliza avaliações de reações a estímulos de dor (atividade motora e choro) e da capacidade de fixar o olhar em um objeto.

Parâmetro estimado	Dados de inspeção	Nota
Atividade física	Localização da irritação dolorosa (pressão com a ponta romba de um lápis no esterno ou nos arcos supraorbitais)	2
	Afastamento do limite da irritação dolorosa (pressão com lápis no leito ungueal do dedo)	1
	Nenhuma resposta ou resposta inadequada	0
Gritar	Grita independentemente da irritação dolorosa ou pronuncia palavras	2
	Gemidos ou choro inapropriado ao estimular a dor	1
	Falta de resposta vocal à dor	0
Movimentos oculares	Observa (por exemplo, o rosto da mãe)	1
	Incapaz de observar	0

Classificação (são utilizadas as melhores classificações para cada parâmetro):

Avaliação da atividade motora + Avaliação do grito + Avaliação do movimento ocular.

Interpretação:

• Mínimo possível: 0 (ruim).
• Máximo possível: 5 (bom).
• Desvio da norma: <4,8.

Escala de coma do hospital ortopédico infantil

Escala de coma SONMS para crianças com lesão cerebral (Morray JP et al., 1984)

Considerando que a escala de Glasgow tem sérias limitações para uso em crianças, uma vez que requer verbalização, o que nem sempre é possível, especialmente em uma criança intubada, e com base no fato de que a avaliação da abertura ocular, verbalização e movimento do músculo esquelético é claramente insuficiente para levar em conta todo o espectro de sintomas neurológicos, Morray JP et al. (1984) propuseram a escala COMS. Esta escala é desprovida de tais limitações. A função cortical é avaliada de 6 (movimentos espontâneos e intencionais) a 0 (letargia), o estado funcional do tronco encefálico é avaliado de 3 (intacto) a 0 (ausência de atividade reflexa e apneia). A pontuação geral máxima é 9. Esta escala foi chamada de Children's Orthopedic Hospital and Medical Center Coma Scale (COMS) e foi testada durante o período de 1978 a 1982.

Função	Sinais	Nota
Função do córtex	Movimentos espontâneos e intencionais	6
	Movimentos intencionais sob comando	5
	Localização da dor	4
	Movimentos sem rumo, reação de retirada	3
	Postura de decorticação	2
	Postura descerebrada	1
	Agonia	0
Função do tronco cerebral	Os reflexos pupilar, corneano, oculocefálico e oculovestibular estão preservados.	3
	Deprimido (reflexos pupilares, corneanos e oculovestibulares ou oculocefálicos estão deprimidos ou ausentes, ou alguns reflexos estão presentes enquanto outros estão ausentes)	2
	Todos os reflexos estão ausentes, mas a respiração espontânea permanece	1
	Arreflexia, apneia (com PaCO2 normal)	0

Pontuação da escala = (Pontos para função do córtex) + (Pontos para função do tronco).

Interpretação:

• Classificação mínima: 0 (ruim).
• Classificação máxima: 9 (bom).

Crianças com pontuação menor que 3 na escala têm uma taxa de mortalidade extremamente alta.

A escala de avaliação apresentada, em contraste com a escala de Glasgow geralmente aceita, avalia o estado tanto da parte cortical quanto da parte do tronco cerebral em uma extensão muito maior. Ela demonstra eficiência e sensibilidade suficientes a alterações nas funções neurológicas. Uma maior atenção à função cortical do cérebro baseia-se no conceito de que a integração das funções corticais é fundamental para um resultado positivo.

A escala SONMS foi um melhor preditor de desfecho em crianças com encefalopatia hipóxica e traumatismo cranioencefálico do que em crianças com síndrome de Reye, meningite ou encefalite, o que aparentemente é determinado pela maior dependência do prognóstico em relação à condição na admissão nos dois primeiros casos, sem dinâmica incerta da condição no último. Em pacientes com encefalopatia hipóxica, a avaliação da função cortical esteve mais próxima do prognóstico do que a avaliação em toda a escala. Para outras patologias, a avaliação total foi mais confiável.

Com uma pontuação inferior a 2 pontos, observou-se um desfecho fatal, independentemente da intensidade do tratamento. A maioria desses pacientes era atônica, com depressão ou ausência de reflexos do tronco encefálico. Um desfecho fatal também foi observado em casos de atonia na admissão. 9.

Escala de consciência de Wolpe em recém-nascidos

Nível de consciência	Tipo de criança	Resposta ao despertar	Resposta motora
			Quantidade	Qualidade
Norma	Não dorme	Norma	Norma	Norma
Estupor leve	Com sono	Reduzido	Ligeiramente reduzido	Alto
Média	Dormindo	Reduzido significativamente	Moderadamente reduzido	Alto
Pesado	Dormindo	Ausente	Reduzido significativamente	Alto
Coma	Dormindo	Ausente	Significativamente reduzido ou ausente	Baixo

Escala de Resultados de Glasgow

Escala de Resultados de Glasgow (Jennett B., Bond M., 1975)

A Escala de Gravidade e Eficácia (GOS) é utilizada como padrão para avaliar desfechos de traumatismo craniano (Jennett B. et al., 1975). A GOS apresenta vantagens importantes como método de avaliação: (1) a escala produz uma pontuação resumida e abrange todos os desfechos possíveis, incluindo morte e estado vegetativo; (2) contém critérios amplamente compreendidos e de fácil aplicação; (3) a escala forma uma hierarquia e diferenças clinicamente significativas nos critérios; (4) as informações podem ser obtidas do paciente ou de seu representante legal.

Resultado do tratamento	Características do paciente
Morte	Morte
Estado vegetativo crônico	Restauração do ciclo sono-vigília na ausência completa da fala e das funções cognitivas em um paciente que parece acordado e abre os olhos espontaneamente.
Recuperação ruim	Um estado de baixa consciência, o paciente é incapaz de cuidar de si mesmo e requer cuidados constantes
Recuperação satisfatória	O paciente é incapacitado, mas pode continuar trabalhando em sua profissão anterior, geralmente fica em casa, mas cuida de si mesmo e não necessita de cuidados constantes.
Boa recuperação	O paciente retornou ao seu estilo de vida anterior e às atividades anteriores (trabalho)

Escala de Resultados de Glasgow Estendida

Escala de resultados de Glasgow estendida (Wilson JT etal., 1998)

Critérios da Escala de Resultados de Glasgow Expandida:

1. Morto - morte.
2. Estado vegetativo (EV) - estado vegetativo.
3. Incapacidade grave menor (DP menor) - deficiências graves menores.
4. Deficiência grave superior (DS superior) - deficiências graves significativas.
5. Incapacidade moderada inferior (MD inferior) - deficiências moderadas menores.
6. Incapacidade moderada superior (MD superior) - deficiências moderadas significativas.
7. Baixa boa recuperação (GR inferior) - recuperação ligeiramente boa.
8. Recuperação boa superior (GR superior) - recuperação boa significativa.

Escala de Recuperação Cerebral Pediátrica

Escala de Categoria de Desempenho Cerebral Pediátrico (Fiser DH, 1992)

Sinais clínicos	Categoria	Nota
Nível normal para esta idade Uma criança em idade escolar frequenta as aulas na escola	Norma	1
Consciente das deficiências e capaz de influenciá-las de maneira adequada à sua idade. A criança em idade escolar frequenta a escola; o nível escolar pode não ser adequado à sua idade. Pode ter deficiências neurológicas leves.	Violações menores	2
Consciência prejudicada Funções cerebrais importantes típicas da idade não dependem da rotina diária A criança frequenta uma instituição de ensino especial Capacidade de aprendizagem reduzida	Violações moderadas	3
Distúrbios da consciência Dependência da ajuda de terceiros devido à função cerebral prejudicada	Violações graves	4
Coma de qualquer grau sem sinais de morte cerebral Não desperta sem intervenção externa Sem reações Sem funções corticais, não desperta com estimulação vocal Possível presença de abertura ocular reflexiva e ciclos de sono/vigília	Coma ou estado vegetativo	5
Apneia OU Arreflexia OU Linha isoelétrica no EEG	Morte cerebral	6

Escala de Recuperação Funcional Global Pediátrica

Escala de Categoria de Desempenho Geral Pediátrico (POPC) (FiserD.H., 1992)

Nota	Categoria	Descrição
1	Bom estado	Norma; atividade normal apropriada à idade. Problemas médicos e somáticos não interferem na atividade normal.
2	Violações menores	Condição leve; pequenos problemas físicos ou médicos crônicos impõem poucas limitações, mas são compatíveis com uma vida normal (por exemplo, asma); a criança em idade pré-escolar tem uma deficiência física que não é incompatível com uma vida independente futura (por exemplo, amputação única) e é capaz de realizar mais de 75% das atividades diárias adequadas à idade; a criança em idade escolar pode realizar todas as atividades diárias adequadas à idade
3	Violações moderadas	Condição moderadamente grave; há algumas limitações: uma criança em idade pré-escolar não consegue realizar a maioria das atividades diárias adequadas à sua idade; uma criança em idade escolar consegue realizar a maioria das atividades diárias adequadas à sua idade, mas tem deficiências físicas significativas (por exemplo, não consegue participar de jogos competitivos)
4	Violações graves	Condição grave; criança em idade pré-escolar incapaz de realizar a maioria das atividades diárias adequadas à idade; criança em idade escolar dependente de outras pessoas para a maioria das atividades diárias adequadas à idade
5	Coma/estado vegetativo	Coma/estado vegetativo.
6		Morte