Sopor e coma

Sopor e coma - consciência prejudicada devido à disfunção de ambos os hemisférios do cérebro ou do sistema reticular ativador ascendente. Sopor é um estado de área de atividade do qual o paciente só pode ser retirado por um curto período de tempo por intensa restimulação. Coma é um estado de área de atividade do qual o paciente não pode ser removido por estimulação. As causas podem ser cerebrais orgânicas e funcionais locais (geralmente metabólicas). O diagnóstico é baseado em dados clínicos; exames laboratoriais e neuroimagem são necessários para determinar a causa. O tratamento é uma estabilização de emergência da condição e um efeito direcionado sobre a causa. Com estupor prolongado ou coma, a terapia de suporte inclui movimentos passivos na amplitude de movimento em todas as articulações, nutrição enteral e prevenção de escaras. A previsão depende da causa.

O estado de vigília requer trabalho completo dos hemisférios cerebrais e os mecanismos do sistema reticular ativador ascendente (VARS) - uma ampla rede de conexões nucleares na parte superior da ponte, mesencéfalo e divisões posteriores do cérebro intersticial.

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O que causa o rastro e para quem?

Várias perturbações orgânicas e funcionais no trabalho do sistema nervoso central resultam em sopor ou coma. A depressão da consciência ocorre devido à disfunção de VARS ou ambos os hemisférios do cérebro; a derrota de um hemisfério cerebral leva ao desenvolvimento de déficit neurológico severo, mas não de coma. Com a deterioração da lesão, o coma se transforma em coma e o coma leva à morte encefálica. Entre outras formas de perturbação da consciência estão o delirium (frequentemente caracterizado por agitação, e não por inibição), síncope e convulsões convulsivas; nos dois últimos casos, a perda de consciência é de curta duração.

Lesões orgânicas levam ao desenvolvimento de podor ou coma por destruição mecânica direta de VARS ou indiretamente através do efeito de massa (compressão, deslocamento) e / ou edema. A lesão focal massiva unilateral do hemisfério (por exemplo, infarto cerebral na bacia da artéria cerebral média esquerda) não perturba a consciência, se o hemisfério oposto não estiver comprometido ou inchado. Ataques cardíacos da parte superior do tronco, de acordo com o volume da lesão, dão graus variados de estupor ou coma.

Causas Comuns de Sopor e Coma

Razões	Exemplos
Violações Estruturais	Ruptura do aneurisma e hemorragia subaracnóidea Tumor cerebral abscesso cerebral Lesão cerebral traumática (contusões, lágrimas, esmagamento de substância cerebral, hematoma epidural ou subdural) Hidrocefalia (aguda) Infarto ou hemorragia nas seções superiores do tronco encefálico
Distúrbios difusos	Vasculite com envolvimento do SNC Preparações e toxinas (por exemplo, barbitúricos, monóxido de carbono, álcool etílico, álcool metílico, opioides) Hipotermia Infecções (meningite, encefalite, sépsis) Distúrbios metabólicos (por exemplo, cetoacidose diabética, coma hepático, hipoglicemia, hiponatremia, hipóxia, uremia)

A hipóxia e a isquemia cerebral são freqüentemente incluídas na patogênese do sopor e do coma. Transtornos mentais (por exemplo, mutismo) podem imitar distúrbios da consciência, mas eles geralmente são diferenciados do verdadeiro estupor ou coma durante o exame físico e neurológico.

Cunhas de síndromes. Após a infância, o crânio é duro, de modo que as formações de massa intracranianas ou o edema cerebral levam a um aumento da pressão intracraniana, que é repleta de protrusão do tecido cerebral através das aberturas naturais dos ossos do crânio ou da dura-máter.

Com uma inserção transtentorial (envolvendo o gancho do giro para-hipocampal), o lobo temporal incha além da borda da tenda do cerebelo (uma estrutura em forma de tenda na qual o lobo temporal normalmente descansa). O gancho - a borda medial do lobo protuberante - pressiona o diencéfalo e a parte superior do tronco, causando isquemia e infarto dos tecidos que fazem parte do VARS. A inserção dos dois lobos temporais (inserção central) geralmente está associada a massas volumétricas bilaterais ou edema difuso e causa compressão simétrica do mesencéfalo e do tronco.

O envolvimento das tonsilas cerebelares está associado a formações volumétricas infra ou supratentoriais (menos comumente). As amígdalas do cerebelo, quando inseridas no grande forame occipital, comprimem o tronco cerebral e bloqueiam a corrente do líquido cefalorraquidiano, causando hidrocefalia aguda. Vklineniya e abaixo do desfile, e na grande abertura occipital ameaçam a vida do paciente.

Na luxação lateral, o giro cingulado penetra sob a grande foice do cérebro.

Sintomas de coma e estupor

Estímulos dolorosos repetidos não podem despertar pacientes em coma, e pacientes que estão em um estado de estupor são deixados apenas por um curto período de tempo. Contra um fundo de coma, apenas movimentos reflexos primitivos (por exemplo, decerebração e poses decorticantes) causam estimulação.

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Diagnóstico de coma e estupor

Diagnóstico e estabilização devem ser realizados simultaneamente. Primeiro de tudo, é necessário garantir a permeabilidade das vias aéreas, normalizar a função da respiração e circulação sanguínea. Com movimentos respiratórios raros ou baixa saturação de O ₂ (de acordo com os critérios de oximetria de pulso ou gasometria arterial), a intubação é indicada. A correção da hipotensão é necessária. Determinar o teor de glicose no sangue periférico. Com um baixo nível de glicose, são injetados 100 mg de tiamina por via intramuscular (para prevenir o desenvolvimento da encefalopatia de Wernicke) e 50 ml de glicose a 50%. Se houver suspeita de uma overdose de opiáceos, 2 mg de naloxona são administrados por via intravenosa. Com sinais de lesão à exclusão radiográfica de uma fratura, o pescoço é estabilizado com um colar ortopédico rígido.

A parte medial do lobo temporal é inserida através do lábio cerebelar. A razão usual é a educação surround ipsilateral. O nervo ipsilateral do terceiro par (expansão e fixação unilateral da pupila, paresia dos músculos oculares), a artéria cerebral posterior (hemianopsia homônima) e o pedículo contralateral do cérebro (hemiparesia ipsilateral) são primariamente comprimidos. Então, uma imagem de compressão do mesencéfalo e tronco se desenvolve, manifestada por consciência prejudicada, respiração patológica, fixação pupilar na posição central, perda dos reflexos oculocefálico e ocular-vestibular (os olhos não se deslocam quando a cabeça é girada e a prova calórica), desenvolvimento de paresia simétrica com rigor descongestivo., O reflexo de Cushing aparece (hipertensão arterial, especialmente sistólica e bradicardia). O deslocamento dos dois lobos temporais (incisão central) geralmente está associado à formação volumétrica bilateral e leva à compressão simétrica do mesencéfalo e tronco com os sintomas já descritos.

O envolvimento das tonsilas cerebelares é conseqüência de estruturas infra ou supratentoriais (menos comumente) volumosas. Entrando no forame occipital grande, as amígdalas do cerebelo comprimem o tronco cerebral e bloqueiam a corrente do LCR com o desenvolvimento de hidrocefalia aguda. Os sintomas incluem: letargia, sonolência, dor de cabeça, vômitos, meningismo, movimentos oculares desconfortáveis, parada respiratória súbita e função cardíaca.

Anamnese Pulseiras de identificação médica, o conteúdo de uma bolsa ou carteira pode conter informações úteis (por exemplo, documentos, medicamentos). Parentes, funcionários do SMP, a polícia deve ser entrevistada sobre as circunstâncias do incidente (por exemplo, convulsões, dor de cabeça, vômito, traumatismo craniano, medicação ou drogas), para descobrir a situação em que o paciente foi encontrado; embalagens de alimentos, álcool, drogas, narcóticos e substâncias tóxicas devem ser inspecionados e armazenados para análise química e como possíveis evidências materiais. Parentes devem ser entrevistados para infecções recentes de pacientes, problemas mentais e histórico médico. É aconselhável ver os registros médicos.

Exame objetivo. O exame médico deve ser focado e eficaz. Entre os sinais de lesão cerebral traumática estão hematomas paraorbitais ("olhos de guaxinim", sinônimo de "sintoma de óculos"), hematomas atrás das orelhas (sinal de Battlel), hematotímpano, mobilidade da mandíbula superior, nasal e / ou otolikvoreya. Contusões dos tecidos moles da cabeça e pequenos buracos de bala de entrada são muitas vezes sutis. É necessário examinar o fundo do olho para o edema dos discos dos nervos óticos, hemorragia e exudate. Com a flexão passiva do pescoço (se for comprovado que não há lesão!), A rigidez pode ser determinada, indicando hemorragia subaracnoidea ou meningite. Até que uma fratura tenha sido descartada (de acordo com anamnese, exame físico e radiografias), a coluna cervical deve ser imobilizada.

Aumento da temperatura corporal ou erupção cutânea petequial sugerem a presença de infecção do SNC. Os traços de injeções levantam a pergunta da dose excessiva de drogas (por exemplo, opioids ou insulina). A língua da mordida indica um ajuste convulsivo. Um odor peculiar pode indicar intoxicação por álcool.

Exame neurológico. Um exame neurológico determina se o tronco cerebral está danificado ou não e onde a lesão está localizada no SNC. O estado de consciência, as pupilas, os movimentos oculares, a respiração e a atividade motora ajudam a determinar o nível de disfunção do SNC.

São feitas tentativas de acordar o paciente primeiro com comandos verbais, depois com ligeira irritação e, finalmente, com estímulos dolorosos (por exemplo, pressionando a sobrancelha, o leito ungueal ou o esterno). Na escala Coma de Glasgow, as respostas aos estímulos são avaliadas pelo número de pontos. A abertura dos olhos, as caretas e a retirada proposital dos membros em resposta a um estímulo doloroso indicam um grau relativamente leve de comprometimento da consciência. A atividade locomotora assimétrica em resposta à irritação da dor indica lesões focais dos hemisférios cerebrais.

Quando um sopor entra em coma, os estímulos de dor causam apenas a formação de posturas reflexas estereotipadas. A postura de decorticação (flexão e adução dos braços, alongamento das pernas) indica dano aos hemisférios cerebrais, incluindo tratos corticospinais, enquanto mantém o tronco cerebral. A rigidez dervebral (pescoço, costas, membros desdobrados, maxilares cerrados) implica a derrota das seções superiores do tronco encefálico. A paralisia lenta sem qualquer movimento é uma manifestação de uma lesão grave ao longo de todo o eixo nervoso, sendo esta a pior variante da motilidade comprometida. Asterixis (tremor esvoaçante) e mioclonia multifocal acompanham distúrbios metabólicos, como uremia, insuficiência hepática, hipóxia e intoxicação por drogas. No caso do mutismo, a resposta motora está ausente, mas o tônus muscular e os reflexos são preservados.

Quando a inserção tentorial do deslocamento do lobo temporal em primeiro lugar, aperta o nervo ipsilateral do terceiro par (expansão unilateral e fixação da pupila, paresia dos músculos oculares); artéria cerebral posterior (hemianopsia homônima) e a perna oposta do cérebro (hemiparesia ipsilateral). Em seguida, desenvolve uma imagem de compressão do mesencéfalo e tronco, manifestada por consciência prejudicada, respiração anormal, fixação pupila na posição central, perda dos reflexos oculocefálicos e oculovestibulares (os olhos não se movem quando a cabeça é girada e teste calórico), o desenvolvimento de paresia bilateral com descongestionamento rigor orchemia. Reflexo de Cushing (hipertensão arterial, especialmente sistólica e bradicardia). Os sintomas de compressão do mesencéfalo também se manifestam com o implante central.

Quando as tonsilas cerebelares são inseridas, os sintomas incluem letargia, dor de cabeça, vômitos, meningismo, movimentos oculares não conjugados, parada respiratória súbita e atividade cardíaca.

Exame oftalmológico fornece informações sobre o trabalho do tronco cerebral. O estudo inclui reflexos pupilares, análise de movimentos oculares, oftalmoscopia (para edema dos discos dos nervos ópticos e hemorragias), avaliação de outros sinais neuro-oftalmológicos. A imobilidade das pupilas é uma manifestação precoce de uma lesão orgânica e, com coma metabólico, os reflexos pupilares permanecem intactos por muito tempo.

Se não houver movimentos oculares, verifique o reflexo oculocefálico usando a técnica do “olho da boneca”: observe os movimentos dos olhos durante as viradas passivas da cabeça do paciente de um lado para o outro. Normalmente, uma pessoa na consciência do movimento dos olhos segue os movimentos da cabeça. Em caso de lesão, esta técnica não pode ser realizada até que uma fratura da coluna cervical seja descartada. Se a consciência está deprimida e o tronco cerebral não está danificado, então, ao virar a cabeça, o olhar parece fixo no teto. Quando um tronco cerebral é danificado, os olhos mudam com a cabeça, como se estivessem fixos nos encaixes.

Na ausência de um reflexo oculocefálico, um reflexo oculovestibular é investigado (estudo calórico frio). Após confirmar a integridade da membrana timpânica, é irrigada por 30 s através do conduto auditivo externo com água gelada na quantidade de 10 a 40 ml, utilizando-se uma seringa e um cateter mole. Em resposta a um paciente consciente (por exemplo, em coma psicogênico), os globos oculares são desviados para o lado onde a água é injetada e o nistagmo bate na direção oposta. Em coma, preservando as funções do tronco, ambos os olhos também se curvam para o lado da irritação, mas sem nistagmo. Com lesão orgânica do tronco ou coma metabólico profundo, não há reação ou é hostil.

A natureza da respiração. A disfunção de ambos os hemisférios ou diencéfalo é manifestada pela respiração cíclica periódica (Cheyne-Stokes ou Bio); A disfunção do mesencéfalo ou das partes superiores da ponte é acompanhada por hiperventilação neurogênica central com uma frequência respiratória de mais de 40 em 1 min. Danos à ponte ou à medula oblonga geralmente levam a respirações profundas (respiração apnéica), muitas vezes se transformando em apnéia.

Pesquisa. Comece com oximetria de pulso, análise de sangue periférico para glicose e monitoramento da atividade cardíaca. Eles fazem um teste de sangue clínico com a definição de fórmula de leucócitos e plaquetas, amostras de bioquímica, eletrólitos, coagulação e nitrogênio uréico. Determine a composição gasosa do sangue arterial e, se o diagnóstico não for claro, verifique o nível de carboxiemoglobina, sulfemoglobina e metemoglobina.

Esfregaços de sangue e urina devem ser coradas Gram, tomar culturas, realizar rastreio toxicológico padrão, determinar o nível de álcool. Muitas vezes, mais do que uma droga é tomada ao mesmo tempo, por isso, se você suspeitar de intoxicação por drogas, geralmente várias drogas são determinadas de uma só vez (por exemplo, salicilatos, paracetamol, antidepressivos tricíclicos). É necessário remover o ECG em 12 derivações.

Quando a causa não é clara, a TC de emergência do cérebro sem contraste é indicada para excluir a formação de volume, hemorragia, edema e hidrocefalia. Se houver dúvidas, adicione um contraste, após o qual uma tomografia computadorizada ou ressonância magnética pode revelar um hematoma subdural na fase isosensual, múltiplas metástases, trombose do seio sagital, encefalite herpética e outras causas possíveis que não são detectadas pela tomografia computadorizada convencional. Radiografia do tórax também é mostrada.

Se houver suspeita de doença infecciosa, uma punção lombar é realizada para avaliar a pressão do LCR. No LCR, os tipos de células e sua quantidade, proteína, glicose, são semeadas, coradas com Gram, são realizadas indicações especiais (por exemplo, antígeno criptocócico, VDRL para sífilis, PCR para detectar o vírus herpes simplex). Em pacientes inconscientes antes de realizar a punção lombar, a TC é necessária para excluir formação intracraniana extensa ou hidrocefalia oclusiva, já que em tais casos uma diminuição acentuada na pressão do líquido cefalorraquidiano durante a punção lombar está repleta do perigo de um acidente letal.

Se o diagnóstico não for claro, o EEG pode ajudar: em casos raros, ondas agudas ou complexos de pico - uma onda lenta indica que o paciente está no epistatus, embora não haja cãibras externas. Mas na maioria dos casos, ondas inespecíficas de baixa amplitude e baixa amplitude, comuns na encefalopatia metabólica, são vistas em coma no EEG.

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Prognóstico e tratamento de coma e estupor

O prognóstico de sopor ou coma depende da causa, duração e grau de depressão da consciência. Uma pontuação de 3 a 5 na escala de coma de Glasgow após a lesão indica dano cerebral fatal, especialmente se as pupilas estiverem fixas ou não com os reflexos vestibulares oculares. Se, 3 dias após a parada cardíaca, a reação das pupilas não aparecesse, as respostas motoras aos estímulos dolorosos, o paciente praticamente não tivesse chance de prognóstico favorável em termos neurológicos. Quando o coma está associado a uma superdosagem de barbitúricos ou a um distúrbio metabólico reversível, mesmo nos casos em que todos os reflexos do tronco tenham desaparecido e não haja reações motoras, a possibilidade de recuperação completa é preservada.

Em paralelo com o processo de diagnóstico, é necessário, no modo de emergência, estabilizar o estado e manter as funções vitais. Na maioria dos casos de estupor e coma, a internação na unidade de terapia intensiva é necessária para garantir a ventilação mecânica e monitorar o estado neurológico. O tratamento específico depende da causa da condição.

A administração intravenosa de 25-100 gramas de manitol, intubação endotraqueal e ventilação mecânica, fornecendo PC0 ₂ no sangue arterial de 25-30 mmHg, é mostrada na inserção. Quando um tumor está associado a um tumor cerebral, é necessária a injeção de glicocorticóides (por exemplo, 16 mg de dexametasona por via intravenosa, depois 4 mg por via oral ou intravenosa a cada 6 horas). A descompressão cirúrgica em uma massa deve ser realizada o mais rápido possível.

Pacientes em sopor e coma precisam de cuidados cuidadosos e de longo prazo. O uso de estimulantes e opiáceos deve ser evitado. A alimentação começa com a ação contra possíveis aspirações (por exemplo, levantar a cabeceira da cama); se necessário, impor eynostoma. Para a prevenção de úlceras de pressão, deve-se prestar atenção à integridade da pele em locais de alta pressão sobre a pele desde o início da doença. Para a prevenção da secagem da conjuntiva utilizou-se preparações tópicas. Para evitar contraturas dos membros, execute movimentos passivos dentro das capacidades das articulações.