Eritema migratório

Os últimos meses da primavera, verão e outono quente são a estação da atividade de muitos insetos, incluindo carrapatos ixodid. Consequentemente, este também é o tempo de pico de incidência de infecções transportadas por esses carrapatos. A infecção mais comum é considerada a Borreliose de Lyme, ou borieliose transmitida por carrapatos, ou doença de Lyme. Um sinal típico dessa patologia é o eritema migrans, uma manifestação de pele da doença que ocorre na área da mordida de um carrapato infectado. O patógeno penetra na pele humana com o líquido salivar do inseto. A infecção é diagnosticada e tratada em um departamento de doenças infecciosas usando antibióticos e terapia sintomática. [1]

Epidemiologia

O eritema migrans é uma lesão da pele infecciosa que ocorre principalmente após a mordida de um inseto que transporta a borreliose. A infecção se espalha muito rapidamente, de modo que o eritema tende a aumentar rapidamente.

A doença se desenvolve, independentemente da idade, raça ou sexo de uma pessoa. A maioria dos casos ocorre em pessoas entre 21 e 60 anos.

O local mais comum de desenvolvimento dos eritema migrans é o tronco superior e inferior, a cabeça e as extremidades superiores.

O eritema migratório é o estágio inicial da borreliose, que é endêmica nos Estados Unidos, Austrália, países europeus e Sibéria. Na grande maioria dos casos, a doença é registrada durante a estação quente.

A primeira descrição dos eritema migrans foi feita há mais de um século pelo médico Afzelius, e um pouco mais tarde pelo Dr. Lipschutz. No entanto, a essência da doença foi esclarecida apenas relativamente recentemente - em 70 a 80 anos do século XX, quando o agente causador foi isolado e a infecção em borreliose foi descrita. Até o momento, o eritema migrans está praticamente associado a essa infecção e é considerado um tipo de indicador da doença de Lyme (o segundo nome da borreliose).

Causas Eritema migratório

O agente causador mais comum dos eritema migrans é um espiroquete do gênero Borrelia, que está diretamente relacionado aos carrapatos ixodes. Juntamente com a secreção salivar do inseto durante uma mordida, o espiroquete entra nos tecidos humanos. Sinais característicos se desenvolvem na pele na área afetada.

Da zona de penetração com linfonia e fluxo sanguíneo, a infecção se espalha para órgãos internos, articulações, linfonodos, sistema nervoso. Os espíritos mortos liberam uma substância endotóxica nos tecidos, o que implica vários processos imunopatológicos.

Em geral, podemos citar duas causas básicas (mais comuns) para o desenvolvimento de eritema migrans, e todos são devido a ataques de ácaros:

• Mordida de um carrapato infectado Ixodes Dammini ou Pacificus;
• Bite de carrapato de estrela solitária, ou Amblyomma Americanum.

Um carrapato pode "sugar" a pele de uma pessoa enquanto caminha em um parque ou floresta. Esses insetos podem viver na grama, em arbustos e árvores, bem como transportados de pássaros, roedores e outros animais. Os portadores de infecção são bastante difundidos: em nosso país, eles podem ser encontrados em quase todos os lugares, especialmente na temporada de verão. [2]

Fatores de risco

O principal grupo de risco para o desenvolvimento de eritema migrans pode ser descrito como trabalhadores de organizações florestais, caçadores e pescadores, pessoas que trabalham em parcelas de dacha, em jardins e hortas, bem como aqueles que visitam regularmente plantações florestais para coletar bagas e ervas selvagens.

Tanto turistas quanto turistas comuns que gostam de passar o tempo livre da natureza podem sofrer de picadas de carrapatos e o desenvolvimento dos eritema migrans. Os especialistas não aconselham a visitar áreas de possível habitat de insetos sem necessidade especial, e especialmente no período de maio a julho. Se você ainda tem que ir para a floresta, é desejável escolher os caminhos batidos, sem mergulhar nos matagais. A propósito, os carrapatos são mais visíveis em itens de roupa de cor clara.

A defesa imune de uma pessoa é de grande importância no desenvolvimento de eritema migrans. No contexto da imunidade forte, o eritema geralmente não se manifesta: no entanto, isso não significa que a entrada do agente causador da borreliose nos tecidos não implique infecção e desenvolvimento adicional do processo infeccioso-inflamatório. [3]

Patogênese

O agente infeccioso dos eritema migrans é na maioria das vezes a espiroquete de bactéria Gram-negativa, que é transportada por carrapatos infectados.

Geralmente na natureza, esses insetos vivem em parques florestais, nas margens de rios e lagos, perto de plantações de grama e flores em massa. Uma pessoa é capaz de ser infectada através de uma mordida: é a partir deste lugar na pele que começa o desenvolvimento de eritema migrans. Não importa a rapidez com que o carrapato é removido do corpo: a infecção entra no corpo imediatamente no momento da mordida, juntamente com a secreção salivar do inseto.

Durante o ataque, o ácaro morde a pele, quebrando sua integridade. Parte do patógeno se instala diretamente na ferida, o restante se espalha com a corrente sanguínea e o fluxo linfático por todo o corpo, permanecendo nos linfonodos.

O eritema migrans é considerado um sinal inequívoco e típico do início da borreliose, ou doença de Lyme. A ampliação do quadro clínico com o início do envolvimento de vários órgãos é observado aproximadamente quatro semanas após o início do eritema. No entanto, aproximadamente 30% dos pacientes com borreliose não mostram eritema migrans. Os especialistas atribuem isso às peculiaridades individuais da imunidade humana, bem como ao volume de infecção infiltrada e virulência de bactérias.

O agente infeccioso penetra nos tecidos e nas camadas mais profundas - graças aos vasos linfáticos. Um processo inflamatório com um componente alérgico se desenvolve. Processos exsudativos e proliferativos ocorrem com a participação de células do sistema protetor e reticulo-endotelial, linfócitos e macrófagos. O patógeno é ligado, pois é percebido pelas estruturas como um agente estrangeiro. Ao mesmo tempo, a proliferação celular é estimulada, o dano do tecido na área de mordida cura.

Migrar diretamente o eritema é uma conseqüência da reação excessiva da rede vascular cutânea, inibição da circulação sanguínea e aumento da pressão plasmática nos vasos capilares. Como resultado, uma certa quantidade de plasma é liberada na derme, o edema começa e um ponto que se projeta acima da pele saudável se desenvolve. Além da derme, há uma migração de linfócitos T do sistema vascular: eles exercem controle sobre os "convidados não convidados" e destruem o patógeno restante. O eritema se origina da zona central da mordida. Na área da lesão original, a resposta inflamatória desaparece e as fronteiras continuam a aumentar às custas de linfócitos T e estruturas celulares da derme. O eritema migratório tende a aumentar centrifugadamente.

Sintomas Eritema migratório

Uma pápula avermelhada se forma na pele no local mordido e aumentos de diâmetro ("espalhados") diariamente. Esse aumento pode durar de uma a várias semanas. O tamanho diamétrico do ponto geralmente excede 50 mm. À medida que a papula aumenta, a parte central do eritema fica pálida.

Uma reação semelhante ocorre na área da mordida: na maioria das vezes, o tronco, as nádegas e as extremidades são afetadas. As fronteiras do local são geralmente achatadas, sem sinais de descascamento. A patologia quase nunca é encontrada nas superfícies plantar e palma.

O eritema crônico migrans é um tipo de dermatose infecciosa causada por Borrelia que entrou nos tecidos após uma picada de carrapato. Algumas vítimas, além dos eritema migrans, têm manifestações mais graves da doença, em particular, meningite.

A área de mordida é geralmente um ponto vermelho-vermelho, que se torna conhecido após um certo período de tempo após a lesão. O elemento patológico expande rapidamente e adquire uma forma oval, semicircular ou em forma de anel. O tamanho médio do local é de 50 a 150 mm. Como regra, uma pessoa é mordida por apenas um inseto, então o local é geralmente solteiro.

As sensações subjetivas estão ausentes, não há queixas contra o fundo da vermelhidão da pele. Depois de algum tempo, o eritema migrans desaparece gradualmente, deixando frequentemente para trás um traço peculiar na forma de um ponto pigmentado, que também se achata e ilumina com o tempo.

Pacientes individuais podem reclamar de formigamento, coceira leve e estado geral de desconforto. Se as complicações ingressarem, o quadro clínico se expande e é complementado com novos sintomas relevantes. [4]

Primeiros sinais

O eritema migrans transmitido por carrapatos geralmente aparece 3-30 dias após a mordida do carrapato. No entanto, em alguns casos, o período de incubação pode durar até 90 dias.

A área da eritema tem a aparência de um ponto rosado ou avermelhado com uma papula na área da mordida de inseto. A formação tem uma pequena convexidade, o contorno está constantemente aumentando e mudando. Quando você o toca, você pode sentir um leve calor. À medida que aumenta, a zona central se torna mais leve, o eritema adquire a aparência de um anel. O estágio inicial em pacientes individuais pode ser acompanhado por um leve coceira e desconforto.

Outros sintomas de fundo podem incluir:

• Distúrbios do sono;
• Um ligeiro aumento na temperatura;
• Fraqueza, um sentimento constante de fadiga;
• Dor na cabeça, tontura.

Estágios

Erythema Migrans na doença de Lyme tem 3 estágios:

• Localizado cedo;
• Disseminado cedo;
• Tarde.

Entre os estágios iniciais e tardios, geralmente há um lapso de tempo sem manifestações sintomáticas óbvias.

Vamos quebrar cada um dos estágios separadamente.

1. O eritema migrans em borreliose é um sintoma precoce básico e é encontrado na maioria dos pacientes. O início de seu desenvolvimento é a aparência de um local avermelhado como uma papula na área de pele de batida. A placa aparece cerca de um mês após a mordida, mas pode aparecer mais cedo - mesmo no terceiro ou quarto dia. É importante que nem todos os pacientes saibam que foram atacados por um inseto: muitos não percebem e, portanto, a princípio, não prestam atenção à vermelhidão. Com o tempo, a área avermelhada "espalhadas", uma zona de lucência é formada entre as partes central e periférico. O centro às vezes está espessado. Se não for tratado, o eritema migrans geralmente resolve em cerca de um mês.
2. O estágio inicial disseminado mostra sinais de disseminação do patógeno por todo o corpo. Após a conclusão do primeiro estágio e o desaparecimento dos eritema migrans, que não foram tratados adequadamente, numerosos elementos secundários em forma de anel aparecem na pele, sem uma parte central compactada. Além disso, aparecem neuromialgia e sinais semelhantes à gripe (desconforto geral, rigidez dos músculos occipitais e febre). Esses sintomas às vezes duram várias semanas. Devido à não especificidade do quadro clínico, a doença é frequentemente diagnosticada, de modo que o tratamento é prescrito incorretamente. Em alguns pacientes, além dos sintomas acima, há dor lombar, dispepsia, dor de garganta, aumento do baço e linfonodos. A imagem clínica da segunda etapa dos eritema migrans é frequentemente instável e muda rapidamente, mas os sinais constantes são problemas gerais de saúde e perda de força, que duram muito tempo - mais de um mês. Em alguns pacientes, existe uma síndrome fibromialgica caracterizada por dor generalizada, fadiga. Imediatamente sinais de eritema migrans na pele são capazes de reaparecer, mas em uma variação mais leve. Os distúrbios neurológicos se juntam (cerca de 15% dos casos), precedindo o desenvolvimento da artrite. Na maioria das vezes, esses distúrbios são representados por meningite linfocítica, neurite craniana, radiculoneuropatias. Os distúrbios do miocárdio (miopericardite, bloqueios atrioventriculares) são observados em menos de 10% dos casos.
3. Se não houver tratamento adicional, os eritema migrans e lesões infecciosas progridem para a próxima etapa tardia, que se desenvolve vários meses ou até anos após a lesão transmitida por carrapatos. A maioria dos pacientes desenvolve artrite e as articulações ficam inchadas e dolorosas. A formação e até a ruptura dos cistos de Baker são possíveis. Entre os sinais comuns da doença estão o desconforto geral, a fraqueza, um ligeiro aumento de temperatura. Na ausência adicional de terapia, a atrofia se desenvolve na forma de acodermatite crônica, polineuropatia, encefalopatia.

Formulários

O eritema é um vermelho anormal da pele, ou erupções cutâneas avermelhadas causadas pelo aumento do fluxo sanguíneo para os capilares - e não em todos os casos, o problema se deve à entrada de espiroquetas de Borrelia nos tecidos. O eritema migrans é categorizado em várias variedades e cada uma tem seus próprios sinais e causas específicas.

• O eritema migrans de Darier é uma doença rara e pouco compreendida. Manifesta-se no contexto dos sintomas de exacerbação da infecção viral latente provocada pelo vírus Epstein-Barr. A patogênese desse tipo de eritema ainda não está clara.
• A migração do eritema nodoso é um tipo específico de processo inflamatório no tecido adiposo (panniculite), caracterizado pelo aparecimento de nódulos subcutâneos dolorosos palpáveis de um tom avermelhado ou vermelho roxo, mais frequentemente nas pernas. A patologia ocorre como resultado da provocadora doença sistêmica com infecção estreptocócica, enterocolite e sarcoidose.
• O eritema necrolítico migrans é provocado pelo desenvolvimento de glucaguoma, que surge das células α do pâncreas em pacientes com diabetes mellitus. A patologia é manifestada por uma erupção eritematosa cíclica com bolhas superficiais nas bordas, acompanhadas por uma sensação de coceira ou queima. O exame histológico determina a necrose das camadas epidérmicas superiores com inchaço e queratinócitos necrostizados.
• Erythema Migrans Afzelius Lipschutz é o tipo mais comum de patologia, que é o estágio inicial no desenvolvimento da correliose de carrapatos (doença de Lyme).
• O eritema migrans de Gammel é uma erupção cutânea específica, coceira, fioscida, tipo guirlanda, que ocorre no fundo dos processos oncológicos no corpo. O eritema tem a aparência de centenas de elementos em forma de anel que se assemelham a urticária, mas espalhados por todo o tronco. Muitas vezes, o local é semelhante a um corte de árvore ou pele de tigre. A principal característica da doença é uma rápida mudança de contornos, que justifica totalmente o nome da vermelhidão migratória (mutável).

Complicações e consequências

O eritema migrans geralmente resolve cerca de um mês após o início (às vezes após vários meses). Os pontos de descamação transitória e pigmentados permanecem na pele. Por algum tempo, o paciente experimentará coceira leve, dormência e diminuição da sensibilidade à dor.

Se o eritema migrans não for tratado ou tratado incorretamente, a patologia se transforma em uma forma crônica: o crescente processo inflamatório contribui para o desenvolvimento de distúrbios atróficos e degenerativos - principalmente no sistema nervoso. Os pacientes começam a ter problemas com o sono, a atenção e a memória se deterioram, há uma labilidade emocional, uma sensação constante de ansiedade. Como essas reações são uma conseqüência da desmielinização das fibras nervosas, o paciente progride a encefalomielite, a encefalopatia com convulsões do tipo epiléptico se desenvolve. Os nervos cranianos (ópticos, vestibulococleares) podem ser afetados. Sintomas patológicos como zumbido, tontura, diminuição da acuidade visual, distorção da percepção visual. Com mais danos à medula espinhal, a sensibilidade é perturbada e a dormência ocorre em qualquer um dos compartimentos vertebrais.

Diagnósticos Eritema migratório

O diagnóstico de eritema migrans é feito por um médico de doenças infecciosas, levando em consideração as informações obtidas ao examinar e entrevistar o paciente. Na maioria dos casos, o exame visual é suficiente para fazer um diagnóstico, especialmente no caso de uma mordida comprovada de carrapatos. Em um estágio inicial, o diagnóstico laboratorial não é tão informativo, pois o eritema migrans é detectado antes que resultados positivos de testes sorológicos apareçam. [5]

Para confirmar a natureza infecciosa da doença, são realizados exames de sangue (anticorpos para Borrelia, ensaio imunossorvente ligado a enzimas ou ELISA). O estudo é considerado positivo se os seguintes indicadores forem detectados:

• O IGM para Borrelia é 1:64 ou mais;
• IgG para Borrelia é 1: 128 ou mais.

Tais estudos nem sempre são indicativos, portanto são realizados várias vezes, com um certo intervalo de tempo.

Em áreas endêmicas da doença de Lyme, muitos pacientes apresentam aos médicos para sintomas semelhantes da doença, mas sem evidências de eritema migrans. Em tais indivíduos, um título de IgG elevado contra um título normal de IgM pode indicar uma infecção passada, mas não uma infecção aguda ou crônica. Tais casos podem levar a antibioticoterapia prolongada e desnecessária se mal interpretados.

O diagnóstico instrumental inclui microscopia de vários biomateriais: sangue, líquido cefalorraquidiano, linfa, líquido intra-articular, amostras de biópsia de tecidos, etc. Os testes de cultura são relativamente raros, uma vez que a germinação de culturas de borreliose é um processo bastante intensivo e demorado.

Se não houver erupção cutânea na forma de eritema migrans, torna-se mais difícil fazer um diagnóstico correto.

Diagnóstico diferencial

Dependendo das manifestações clínicas, os migranos de eritema geralmente precisam ser distinguidos de outras doenças:

• Infecção respiratória aguda;
• Telhas rosa;
• Tipo eritematosa inchaço;
• Processo alérgico em resposta a uma mordida de inseto.

Nos estados da América do Sul e na costa atlântica, as picadas de insetos Amblyomma Americanum podem causar uma erupção cutânea semelhante aos migranos de eritema acompanhados por sinais sistêmicos inespecíficos. No entanto, o desenvolvimento da borreliose nessa situação está fora de questão.

Tratamento Eritema migratório

Pacientes com um curso moderado ou complicado de eritema migrans são admitidos no departamento de doenças infecciosas para tratamento hospitalar. Casos leves podem ser tratados como pacientes ambulatoriais.

Para neutralizar o agente infeccioso da doença, são utilizados antibióticos do grupo tetraciclina ou penicilinas semi-sintéticas (injeções e administração interna de medicamentos). Em eritema crônico migrans, é apropriado usar medicamentos de cefalosporina da última geração (em particular, ceftriaxona ). [6]

É obrigatório conduzir e terapia sintomática:

• Tratamento de desintoxicação, correção do equilíbrio ácido-base (administração de soluções de sal de glicose);
• Tratamento antiedema (administração de diuréticos na forma de furosemida, reoglumana).

Para otimizar a circulação sanguínea capilar em tecidos prescritas:

• Drogas cardiovasculares (Cavinton, Tental, Instenon);
• Antioxidantes (tocoferol, ácido ascórbico, actovegin );
• Medicamentos nootrópicos, vitaminas do grupo B;
• Analgésicos e medicamentos anti-inflamatórios (Indometacina, paracetamol, meloxicam);
• Agentes otimizando processos neuromusculares (proserina, distigmina).

O tratamento é prolongado, prescrito por um médico individualmente.

Prevenção

Os métodos básicos de prevenção de eritema migrans são os mesmos para impedir a infecção pela borreliose.

É necessário prestar atenção à seleção adequada de roupas ao trabalhar ou descansar ao ar livre, caminhando no parque ou cinto da floresta. É obrigatório usar o capacete, seja um chapéu, Panamá ou lenço. As roupas são melhores para escolher cores claras, com mangas compridas. Otimamente, se os punhos na área das mãos e canelas serão densos, na faixa elástica. Os sapatos devem estar fechados.

Em roupas e partes expostas do corpo (excluindo o rosto), é recomendável aplicar repelentes especiais - preparativos externos que repelem insetos, incluindo carrapatos.

Quando você voltar para casa - depois de uma caminhada, descansar ou depois de um turno de trabalho - você deve inspecionar cuidadosamente suas roupas, corpo e cabelo para carrapatos.

Também é necessário conhecer as regras básicas para remover o inseto, se ele penetrar no corpo. O carrapato deve ser firmemente agarrado no nível de sua penetração na pele, usando uma pinça limpa ou apenas os dedos limpos para segurar o inseto em um ângulo reto, torcer e puxá-lo para fora. A área da mordida deve ser tratada com uma solução anti-séptica (por exemplo, qualquer loção para álcool, vodka etc.). É desejável colocar o carrapato em uma jarra limpa e levá-lo à Estação Sanitária-Epidemiológica (SES) mais próxima para avaliar a probabilidade de infecção. Se não houver possibilidade de examinar o inseto, ele é queimado.

A ferida resultante é inspecionada regularmente e a temperatura corporal é medida por quatro semanas. Isso é necessário para detectar oportunamente os primeiros sinais de patologia. O apelo a um médico deve se tornar obrigatório se a área afetada tiver esses sintomas:

• Vermelhidão com contornos marcantes, com um tamanho diamétrico de 30 mm ou mais;
• Dor na cabeça, tontura de origem desconhecida;
• Dor lombar;
• Um aumento de temperatura acima de 37,4 ° C.

Alguns especialistas recomendam a administração profilática de antibióticos (penicilina, série tetraciclina, cefalosporinas) após uma mordida de carrapato:

• Dentro de cinco dias, se a antibioticoterapia foi iniciada desde o primeiro dia da mordida;
• Dentro de 14 dias, se tiver sido três dias ou mais desde a mordida.

A auto-administração de antibióticos é inaceitável: a medicação é prescrita por um médico de doença infecciosa com base em suspeitas e sintomas.

Previsão

O prognóstico para a vida é favorável. No entanto, se não tratado, a doença pode se tornar crônica, com mais danos ao sistema nervoso, articulações, com capacidade prejudicada de trabalhar e incapacidade. Em muitos casos, os pacientes precisam limitar sua atividade profissional, se for acompanhada de cargas excessivas nos órgãos afetados.

A abordagem moderna para o tratamento dos eritema migrans sempre assume um efeito complexo: é nessas condições que podemos falar sobre a maior eficácia e prognóstico favorável para os pacientes.