Doença de Lyme (limeliose de lima)

A doença de Lyme (borreliose ixodidada por carrapato, borreliose por carrapato no sistema, borreliose com lima) é uma doença inflamatória causada por espiroquetas e transportada por ácaros; é caracterizada por lesões prematuras da pele e eritema migratório crônico (HME), após o que, semanas e meses após a infecção, alterações patológicas no sistema nervoso, coração e articulações podem se desenvolver. O diagnóstico da doença de Lyme é inicialmente clínico, mas a detecção de títulos de anticorpos durante a doença e a recuperação pode ser utilizada. O tratamento da doença de Lyme é realizado com antibióticos, como a doxiciclina ou em casos graves de ceftriaxona.

Códigos ICD-10

• A69.2. Doença de Lyme. Eritoma migratório crônico causado por Borrelia burgdorferi.
• L90.4. A acrodermatite é atrófica crônica.
• M01.2. Artrite na doença de Lyme.

O que causa a doença de Lyme?

A doença de Lyme (limestone-borreliose) foi identificada em 1975, quando vários casos foram relatados na área de Old Lyme, Connecticut. Desde então, foi encontrado em 49 estados dos EUA, especialmente sob a forma de chamas focais na costa nordeste de Massachusetts para Maryland, em Wisconsin, Minnesota, Califórnia e Oregon. Também é conhecido na Europa e é encontrado no território da ex-URSS, na China, no Japão. As pessoas ficam doentes geralmente no verão ou no início do outono, independentemente do sexo e da idade, embora na maioria dos casos crianças e jovens que vivem na área arborizada sofram.

Lime-borreliosis é transmitida por Ixodes Scapularis, um tiqueiro. Nos Estados Unidos, o reservatório natural de infecção é principalmente hamsters de pernas brancas, eles são o reservatório primário e o hospedeiro preferido para ninfas e larvas de carrapatos. Deer são mestres para ácaros adultos, mas não use Borrelia. Outros mamíferos (por exemplo, cães) podem ser hospedeiros acidentais e podem desenvolver doença de Lyme. Na Europa, os proprietários são ovelhas, mas nunca ficam doentes.

B. Burgdorferi penetra na pele no lugar de uma picada de carrapato. Após o período de incubação de 3 a 32 dias, eles se espalham pela pele ao redor da mordida ao longo dos caminhos linfáticos (linfadenopatia regional) ou com fluxo sanguíneo para outros órgãos e áreas da pele. O número relativamente pequeno de microorganismos nos tecidos sugere que a maioria das manifestações clínicas da doença está associada à resposta imune do hospedeiro e não ao papel prejudicial dos microrganismos.

Quais são os sintomas da doença de Lyme?

A doença de Lyme tem três estágios: inicialmente localizado, disseminados adiantadamente, atrasados. Os estágios precoce e tardio geralmente são divididos por um período assintomático.

Eritema migrans crónicas (CME) - O sinal clínico mais importante da doença de Lyme, 75% dos doentes inicia-se com o aparecimento de manchas vermelhas ou pápulas, geralmente nas partes proximais das extremidades ou no tronco (especialmente nas coxas, das nádegas, axilas), entre 30-32- Um dia após a picada do carrapato. Esta formação aumenta (até 50 cm de diâmetro), muitas vezes pálida no centro. Metade dos casos logo após o primeiro local há muitas dessas lesões cutâneas, mas pequenas e sem induração no centro. O cultivo do material de biópsia destas lesões secundárias pode ser positivo e indicar a disseminação da infecção. O eritema migratório crônico dura, como regra, várias semanas; No período de recuperação, são possíveis erupções rápidas. Não são observadas alterações nas mucosas.

Os sintomas da doença de Lyme na fase disseminada precoce começam vários dias ou semanas após as lesões primárias, quando as bactérias se espalham por todo o corpo. Na maioria das vezes, o HME acompanha (às vezes precede por vários dias) um complexo de sintomas que se assemelha a uma síndrome gripal e incluindo fraqueza, mal-estar, calafrios, febre, dor de cabeça, pescoço rígido, mialgia e artralgia. Como os sintomas da doença de Lyme são freqüentemente inespecíficos, o diagnóstico nem sempre é estabelecido; Precisa de um alto estado de alerta. Nesta fase, a artrite de Frank é rara. Menos frequentemente há dor nas costas, náuseas e vômitos, dor ou dor de garganta, linfadenopatia e baço alargado. A maioria dos sintomas aparece, depois desaparece, exceto por fraqueza e mal-estar, que não desaparecem por semanas. Alguns pacientes desenvolvem sintomas de fibromialgia. Rashes nos primeiros lugares, mas muito menos pronunciada, pode aparecer antes do início da artrite. Doenças neurológicas graves desenvolvem-se em cerca de 15% dos pacientes após algumas semanas ou meses de LMC (muitas vezes antes da artrite).

Os sintomas neurológicos da doença de Lyme se desenvolvem em aproximadamente 15% dos pacientes, durante semanas-meses em um contexto de eritema migratório. Normalmente, eles duram vários meses e passam sem rastro. O mais frequentemente observado - isoladamente e em várias combinações - meningite linfocítica (pleocitose de CSF de cerca de 100 / ul), meningoencefalite, neurite nervos cranianos (especialmente a paralisia de Bell, por vezes bilateral), sensorial ou motor radikulonevropatii.

Perturbações na função miocárdica são observadas em 8% dos pacientes algumas semanas após o início do eritema migratório crônico. Consistem em sintomas de bloqueio atrioventricular com grau de severidade variável (1º grau, bloqueio de Wenkebach, 3º grau), menos frequentemente - miopericardite com diminuição da fração de ejeção do ventrículo esquerdo e cardiomegalia.

Em pacientes não tratados, o estágio tardio começa meses e anos após o início da doença. A artrite ocorre em aproximadamente 60% dos pacientes com eritema migratório crônico várias semanas ou meses após o início, mas às vezes até mais tarde - até 2 anos. O edema intermitente e a dor em algumas articulações grandes, especialmente no joelho, geralmente se repetem por vários anos. O edema é mais pronunciado do que a ternura; comum quente, às vezes avermelhado. Os cistos de Baker podem ser formados e rasgados. Tais sintomas da doença de Lyme que acompanham o eritema da enxaqueca crônica, como fraqueza, mal-estar e febre leve, podem preceder ou acompanhar exacerbações de artrite. A artrite crônica da articulação do joelho (mais de 6 meses) se desenvolve em 10% das colisões. Das conseqüências tardias (após anos), observa-se acrodermatite atrófica crônica, suscetível à antibioticoterapia e distúrbios neurológicos crônicos, como polineuropatia, encefalopatia, comprometimento da memória, sono.

Como é diagnosticada a doença de Lyme?

Isolar o patógeno dos tecidos ou fluidos corporais raramente é possível; eles devem ser usados para diagnosticar outros agentes patogênicos. A identificação do título de anticorpos no auge da doença e durante o período de recuperação é de significância diagnóstica. Se o título for positivo, deve haver confirmação por Western Blot. No entanto, a seroconversão pode ser tardia - mais de 4 semanas ou às vezes ausente. Um título de anticorpo IgG positivo pode falar sobre uma infecção anterior. A análise por PCR da LCR e do fluido sinovial produz frequentemente resultados positivos com o interesse dessas estruturas. O diagnóstico depende dos resultados de ambos os testes e da disponibilidade de dados clínicos típicos. O eritema clássico indica a doença de Lyme se houver outros dados (mordida recente do carrapato, permanência em uma área endêmica, sintomas sistêmicos típicos).

Na ausência de uma erupção cutânea, o diagnóstico é difícil, pois os sintomas remanescentes da doença de Lyme podem não ser expressos. Anteriormente, a fase disseminada pode imitar a RA juvenil em crianças, artrite reativa, AR atípica em adultos. Essas doenças podem ser excluídas na ausência de rigidez matinal, nódulos subcutâneos, iridociclite, dano mucoso, fator reumatóide, anticorpos antinucleares. A doença de Lyme, manifestação muscular-esquelética, síndrome da gripe no verão pode ser como a ericiose, a rickettsiose transmitida por carrapatos. A ausência de leucopenia, trombocitopenia, transaminases elevadas e a incorporação de corpúsculos em neutrófilos possibilitam a determinação da doença de Lyme. Em alguns casos, nomeadamente, com poliartrite migratória com alterações de ECG (prolongamento do intervalo PQ) ou coreia (como manifestação de meningoencefalite), o diagnóstico diferencial inclui ataque reumático agudo. Quando a doença de Lyme é raramente aproveitado sopro no coração, e nenhuma indicação de preceder infecção estreptocócica.

Em um estágio tardio, o esqueleto axial não está envolvido, em contraste com a espondiloartropatia com lesão de articulações periféricas. A doença de Lyme pode causar paralisia de Bell, fibromialgia, síndrome de fadiga crônica e pode imitar a meningite linfocítica, neuropatias periféricas e síndromes semelhantes de doenças do SNC.

Em áreas endêmicas, a doença de Lyme pode ser suspeitada em muitos pacientes com artralgia, fadiga crônica, dificuldade de concentração ou outros distúrbios. Apesar da ausência de história de eritema ou outros sintomas de uma doença localizada ou disseminada precoce, esses pacientes estão realmente doentes. Em tais pacientes, um aumento no título de anticorpos IgG indica contato no passado, mas não uma infecção persistente, e isso muitas vezes leva a terapia antibiótica prolongada e inútil.

Como é tratada a doença de Lyme?

O tratamento antibacteriano da doença de Lyme traz resultados positivos em todas as fases da doença, mas é mais eficaz em um estágio inicial. Nas fases posteriores, o uso de antibióticos permite a erradicação de bactérias na maioria dos pacientes, mas em alguns deles os sintomas de artrite continuam a persistir. A doença de Lyme em crianças é tratada de forma semelhante, mas a doxiciclina deve ser excluída em crianças com menos de 8 anos de idade; As doses das crianças correspondem ao peso corporal. A duração do tratamento em ensaios clínicos não está definida e os dados da literatura são diferentes.

Tratamento da doença de Lyme com antibióticos em adultos

Doença precoce de Lyme

• Amoxicilina 500 mg 3 vezes por dia per os 10-21 dias ou 1 g por via oral a cada 8 horas (alguns especialistas recomendam a adição de uma probenicida a 500 mg por via oral 3 vezes ao dia, não é necessário se a amoxicilina for prescrita de acordo com o último esquema)
• A doxiciclina é administrada 2 vezes por dia durante 10-21 dias
• Cefuroxime-aksetil 500 mg por via oral 2 vezes ao dia 10-21 dias
• Azitromicina, 500 mg por via oral uma vez por dia durante 7 dias (menos eficaz do que outros regimes)

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Sintomas neurológicos

• Paralisia de Bell (não outras manifestações neurológicas)
• Doxiciclina como na doença da meningite precoce (com ou sem radiculoropatia ou encefalite)
• Ceftriaxona 2.0 g IV uma vez ao dia 14-28 dias
• Benzilpenicilina 5 milhões de unidades IV a cada 6 horas 14-28 dias
• Doxiciclina 100 mg por via oral 2 vezes por dia 14-28 dias
• Chloramphenicol 500 mg oralmente ou iv 4 vezes por dia 14-28 dias

Quando o coração é afetado

• Ceftiakson 2 g IV uma vez ao dia 14-28 dias
• Penicilina G 20 milhões de unidades iv uma vez ao dia 14-28 dias
• Doxiciclina 100 mg por via oral 2 vezes ao dia 21 dias (com cardite moderadamente expressa com o primeiro grau de bloqueio cardíaco - PQ inferior a 30 segundos, função normal dos ventrículos)
• Amoxicilina 500 mg por via oral 3 vezes por dia ou 1 g por via oral a cada 8 horas 21 dias (com cardite moderadamente expressa com primeiro grau de bloqueio cardíaco - PQ inferior a 30 segundos, função normal dos ventrículos)

Artrite

• Amoxicilina 500 mg por via oral 4 vezes por dia ou 1 g por via oral a cada 8 horas e probenecid 500 mg por via oral 4 vezes por dia durante 30 dias (se não houver lesões neurológicas)
• Doxiciclina 100 mg por via oral 2 vezes por dia durante 30 dias (se não houver lesões neurológicas)
• Ceftriaxona 2.0 g IV uma vez ao dia 14-28 dias
• Penicilina G 20 milhões de unidades iv uma vez ao dia 14-28 dias

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Acrodermatite atrófica crônica

• Amoxicilina 1 g por via oral 1 vez por dia 30 dias
• Doxiciclina 100 mg por via oral 2 vezes por dia durante 30 dias (se não houver lesões neurológicas)

1. As mulheres grávidas podem receber 500 mg / kg de amoxicilina 3 vezes ao dia durante 21 dias. Não é necessário tratamento para mulheres grávidas que são soropositivas, mas não apresentam sintomas clínicos.
2. Sem lesões neurológicas, cardíacas e articulares. Para a doença precoce de Lyme, limitada ao eritema migratório simples, é suficiente por 10 dias. A duração ideal da terapia é desconhecida. Não há ensaios clínicos controlados por mais de 4 semanas para quaisquer manifestações neurológicas da doença de Lyme.

O tratamento sintomático da doença de Lyme baseia-se no uso de AINEs. Um bloqueio cardíaco completo pode exigir um marcapasso artificial. Com um inchaço considerável na articulação do joelho, o fluido é drenado dele; Recomenda-se a utilização de muletas. Se a artrite do antibiótico articular do joelho é ineficaz, a sinovectomia artroscópica pode dar bons resultados.

[8], [9]

Como prevenir a doença de Lyme?

A doença de Lyme pode ser prevenida prevenindo mordidas de carrapatos em áreas endêmicas. As ninfas de ácaros de cervo que infectam seres humanos são extremamente pequenas, e é difícil vê-las. Uma vez na pele, o ácaro bebe sangue por vários dias. A transferência de B. Burgdorferi ocorre quando o carrapato está no local da mordida por mais de 36 horas, o que torna extremamente importante procurá-lo e removê-lo.

Uma dose oral única de doxiciclina em uma dose de 200 mg reduz a probabilidade de desenvolver a doença de Lyme, mas muitos clínicos não recomendam tal tratamento ou gastá-lo apenas em pacientes com ácaros identificados. Se se sabe que ocorreu uma mordida, o paciente deve ser instruído sobre a necessidade de observar o local da mordida e quando a erupção aparece, vá ao médico; é muito mais difícil decidir o que fazer com o paciente na ausência de informações sobre a mordida.

As vacinas têm efeito insuficiente e, portanto, são retiradas da venda.