Sintomas de violação do desenvolvimento sexual

Características clínicas das principais formas de patologia congênita do desenvolvimento sexual

Distinguindo a forma clínica como uma unidade nosológica específica, deve sempre ter-se em mente que, entre os tipos de patologia muito próximos da escala de estágios da embriogênese, podem existir tipos intermediários, em características separadas com os sinais das formas vizinhas.

Principais sinais clínicos de patologia congênita.

1. Patologia da formação das gônadas: ausência completa ou unilateral, violação de sua diferenciação, presença de estruturas gonadais individuais de ambos os sexos, alterações degenerativas nas gônadas, testículos não admitidos.
2. Patologia da formação de órgãos genitais internos: presença simultânea de derivados de Muller e passagens voláteis, ausência de genitália interna, inconsistência do piso gonadado com estrutura de órgãos genitais internos.
3. Patologia da formação de genitais externos: um desajuste da sua estrutura com o sexo genético e gonadal, estrutura sexualmente definida ou subdesenvolvimento da genitália externa.
4. Violação do desenvolvimento de características sexuais secundárias: o desenvolvimento de características sexuais secundárias que não correspondem ao sexo genético, gonadal ou civil, ausência, insuficiência ou desenvolvimento prematuro de características sexuais secundárias, ausência ou atraso da menarquia.

Na prática clínica, distinguem-se as seguintes formas nosológicas principais de ruptura intra-uterina do desenvolvimento sexual.

As gônadas agonizantes são a falta de desenvolvimento das gônadas. De acordo com as leis da embriogênese, pacientes com gônadas inicialmente ausentes retém estruturas de Muller (útero, tubos, vagina) e tipo feminino ("neutro") de estrutura genital externa. A agenesia gonadal razão pode ser ou anormalidades cromossómicas (ausência ou perturbação da estrutura de um dos cromossomas sexuais), e quaisquer factores prejudiciais (intoxicação, irradiação), impedindo os gonitos migração na região renal primária e a formação de gonadal durante cariótipo normal. Se analisarmos os principais componentes do sexo da agenesia gonadal, o chão genético pode ser indeterminado ou masculino ou feminino; sexo gonadal e sexo hormonal ausente; gênero somático, civil e psicológico das mulheres.

Clinicamente, existem duas formas de agenesia de gônadas: agenesia "pura" sem anormalidades cromossômicas óbvias e malformações somáticas e síndrome de Shereshevsky-Turner, uma patologia geneticamente determinada com defeitos de cromossomos sexuais e múltiplas malformações somáticas.

"Pura" agenesia das gônadas. Todos os grupos doentes, independentemente da genética, têm sexo feminino desde o nascimento, determinados de acordo com a estrutura da genitália externa. A cromatina sexual é negativa e positiva (com um número normal ou baixo de corpos de Barr). Cariotipo - 46, XY; 46, XX; Variantes de mosaico. As gônadas estão ausentes, no lugar onde são encontrados os fios do tecido conjuntivo. Os genitais internos são o útero rudimentar e os tubos, a vagina infantil. Os genitais externos são femininos, infantis. As características sexuais secundárias não se desenvolvem espontaneamente. Crescimento - normal ou alto, sem malformações somáticas - daí o termo "limpo". Na puberdade, não tratados, os traços eucinodais são formados. Anomalias somáticas estão ausentes. Os pacientes consultam um médico apenas em uma idade de puberdade tardia devido à ausência de características sexuais secundárias e menstruação. Existe uma infertilidade primária irreversível . A diferenciação do esqueleto está atrasada ligeiramente para a idade. Em pacientes não tratados, manifestações de distúrbios da regulação hipotalâmica podem ser expressas tanto na obesidade quanto na exaustão. O primeiro ocorre mais frequentemente sem distúrbios tróficos. Existem sinais de acromegaloidização, hipertensão arterial transitória.

O tratamento é realizado por hormônios sexuais femininos (estrogênios ou estrogênios e progestágenos) com imitação dos ciclos sexuais femininos, por um longo período, começando pela idade da puberdade (11-12 anos) e ao longo da idade fértil. Em relação à duração, a terapia oral é preferida (os esquemas são apresentados abaixo). O tratamento impede o desenvolvimento de proporções do corpo eunuquóide, leva a feminização pronunciada, o desenvolvimento de características sexuais sexuais e secundárias, o início da menstruação induzida, proporciona uma oportunidade para a vida sexual, evita o desenvolvimento de distúrbios hipotalâmicos.

Síndrome Shereshevsky-Turner (CST) - agenesia ou disgênese das gônadas com defeitos característicos do desenvolvimento somático e atrofiado. A cromatina genital é mais frequentemente negativa ou com baixo teor de corpos da Barra, às vezes com tamanhos reduzidos ou ampliados. Cariotipo - 45, X; 45, X / 46, XX; 45, X / 46, XY, defeito estrutural do cromossomo X, as gônadas estão frequentemente ausentes, em seu lugar - fios de tecido conjuntivo. Em versões em mosaico da síndrome, há tecido gonadal subdesenvolvido (disgenetic) (ovário ou testículo). Genitais internos - útero rudimentar e tubos, vagina. Os genitais externos são femininos, infantis, às vezes com hipertrofia do clitóris.

O último deve ser sempre alarmante quanto à presença de elementos de testosterona nos tractos gonadais, representando um risco de câncer. Em vários casos, existem mudanças tipo krauroid na vulva. As características sexuais secundárias em pacientes não tratados geralmente estão ausentes. As malformações mais características do desenvolvimento somático estão em ordem decrescente na freqüência (dados próprios): baixa estatura - 98%; displasticidade geral - 92%; caixa de barril - 75%; ausência de glândulas mamárias, grande distância entre os mamilos - 74%; Shortening do pescoço - 63%; baixo crescimento do cabelo no pescoço - 57%; palato "gótico" alto - 56%; dobras pterigóides no pescoço - 46%; deformação das aurículas - 46%; encurtando metakarpalnyh e ossos metatarsianos, aplasia falange - 46%; deformação de unhas - 37%; Deformidade valgus das articulações do cotovelo - 36%; múltiplos moles pigmentares - 35%; micrognatismo - 27%; linfatase - 24%; ptosis - 24%; epicanto - 23%; defeitos cardíacos e grandes vasos - 22%; vitiligo - 8%.

A diferenciação do esqueleto na idade da puberdade fica muito abaixo da norma da idade, então começa a progredir e corresponde ou excede a idade real para o período da puberdade.

A estimulação do desenvolvimento físico de pacientes com síndrome de Shereshevsky-Turner começa na idade pré-púbera com o uso de esteróides anabolizantes. Deve-se enfatizar que em alguns desses pacientes, especialmente com mosaicismo cromossômico 45, X / 46, XY e em alguns pacientes com cariotipo 45, X, muitas vezes antes do início da terapia, existem características de virilização da genitália externa. A sensibilidade dos pacientes com síndrome de Shereshevsky-Turner e aos estrogênios e aos andrógenos é alta. O uso de esteróides anabolizantes, que possuem certa atividade androgênica, pode levar a uma intensificação ou aparência de sinais de virilização.

Esta característica determina a necessidade de uso de esteróides anabolizantes em doses estritamente fisiológicas: metacrandolona (nerobol, dianabol) 0,1-0,15 mg por dia por 1 kg de peso corporal por via oral, cursos por 1 mês com interrupções de 15 dias; nerobolil - 1 mg por 1 kg de peso corporal por mês intramuscularmente (a dose mensal é dividida pela metade e introduzida após 15 dias); Retabolil ou silobolin - 1 mg por 1 kg de peso corporal, uma vez por mês, por via intramuscular. Durante o tratamento com esteróides anabolizantes, os pacientes precisam de controle ginecológico regular. Quando há sinais de androgenação, as pausas entre os cursos de tratamento são prolongadas. Se houver sinais persistentes de virilização, o tratamento com esteróides anabolizantes é cancelado.

O desenvolvimento espontâneo das características sexuais secundárias femininas, a menarca e a fertilidade na síndrome de Shereshevsky-Turner são raros e apenas no mosaicismo com a prevalência do clone 46, XX. Nesses casos, os ovários desgeneticos se desenvolvem com diferentes graus de dano às funções hormonais e generativas. Com a agenesia das gônadas, naturalmente, as funções hormonais e generativas estão ausentes. Portanto, o principal meio de ajuda é a terapia de reposição de estrogênio, que, com um pequeno crescimento, é prescrita por puberal (não superior a 14-15 anos) e é realizada ao longo de toda a idade fértil. No período inicial de tratamento, os estrogénios são prescritos em pequenas doses, a fim de agitar as zonas de crescimento epifisário. Dependendo do grau de atraso no desenvolvimento sexual, são possíveis duas opções de tratamento. 1º - com um subdesenvolvimento acentuado, os estrogénios são prescritos por um longo período (6-18 meses) sem interrupções, a fim de aumentar os processos proliferativos no miométrio, endometrio, epitélio vaginal, desenvolvimento de características sexuais secundárias. Após tal preparação estrogênica, pode-se proceder à variante usual - terapia com estrogênio cíclico, que simula um ciclo sexual normal. 2º - em pacientes com atraso moderado no desenvolvimento sexual, o tratamento pode começar imediatamente com a administração cíclica de estrogênios. Com o desenvolvimento suficiente do útero e das glândulas mamárias e do aparecimento da menstruação induzida regularmente, os estrogênios podem ser combinados com gestagens. Utilizados com sucesso nos últimos anos são combinados preparações de estrogênio-progestagênio com progestágenos sintéticos (infekundin, bisekurin, non-ovilon, Rigevidon).

No contexto do tratamento, a feminização do fenótipo é alcançada, o desenvolvimento de características sexuais secundárias femininas, na maioria das vezes desaparece as alterações da kraurozopodobnye na vulva, há menstruação induzida, proporciona a possibilidade de vida sexual.

Disgênese gonadal. Hermafroditismo verdadeiro (síndrome de uma cavidade gonadal de duas cavidades) - presença em uma pessoa de glândulas sexuais de ambos os sexos. A cromatina sexual é frequentemente positiva. Cariotipo - prevalece 46, XX, às vezes - variantes de mosaico, menos frequentemente - 46.XY. As gônadas de ambos os sexos, localizadas separadamente: em um lado do ovário, por outro - um ovo (a denominada forma lateral de verdadeiro hermafroditismo), ou com a presença de tecido e ovário e testículo em uma gônada (ovoteistis). Os genitais internos e externos são bissexuais. As características sexuais secundárias são muitas vezes o aparecimento feminino, muitas vezes espontâneo da menstruação.

Tratamento. Após a eleição do sexo civil - cirúrgico e, se necessário, correção hormonal. A prevalência funcional da parte feminina da gônada é mais frequentemente observada, portanto, é mais conveniente eleger um gênero feminino. A parte masculina da gônada é removida (se as gônadas estiverem localizadas separadamente) ou o ovotestis é removido (deixar os elementos gonadais masculinos na cavidade abdominal é perigoso e oncologicamente) e, em seguida, a reconstrução plastica da genitália externa pelo tipo feminino. Não é necessário o tratamento com estrógeno, preservando o tecido ovariano. É atribuído apenas no caso de castração de acordo com o esquema usual. Quando o homem é eleito, a parte feminina da gônada e do útero é removida, o pênis é endireitado e, se possível, a uretra é uma plastia. Se a função androgênica da parte testicular é insuficiente, as gônadas recorrem à terapia de androgênio de suporte. Não são descritos casos autênticos de fertilidade na síndrome do bipartismo gonadal.

O tratamento depende da escolha do sexo e é determinado pelas características do desenvolvimento espontâneo. Com o tipo de disgênese eunuquóide dos testículos, a maioria dos pacientes ao nascer são do sexo feminino. A correção cirúrgica consiste na remoção de testículos da cavidade abdominal e, se necessário, na correção feminina dos órgãos genitais externos; a questão da remoção de testículos ocorre apenas com o aumento de sua atividade androgênica na puberdade ou a presença de degeneração tumoral (de acordo com nossos dados, os tumores nos testículos disgênicos são muito freqüentes e ocorrem em 30% dos casos). Os pacientes sofrem terapia de reposição de estrogênio ao longo da idade de procriação para desenvolver características sexuais secundárias femininas, para receber menstruação induzida, para garantir a possibilidade de vida sexual no campo escolhido. Os resultados da terapia prolongada com estrogênio testemunham a alta sensibilidade desses pacientes aos estrogênios. No tipo de andróide, alguns pacientes são criados desde o nascimento como meninos, outros como meninas. Com esta forma, é muito conveniente eleger um gênero civil masculino. A correção cirúrgica em tais casos consiste na excreção de testículos da cavidade abdominal, reconstrução plástica dos órgãos genitais de acordo com o tipo masculino com alisamento do pênis e plastia da uretra.

No tipo de disgeneses andróides dos testículos na adolescência, a terapia de reposição de androgênio geralmente não é necessária. Os pacientes são estéril devido a uma lesão profunda do aparelho hermético de testículos. Na idade adulta, especialmente em pacientes que vivem com uma vida sexual, às vezes há necessidade de administração adicional de andrógenos para aumentar a potência sexual. A maioria desses pacientes é capaz de uma vida sexual normal. De acordo com as indicações, uma gonadotropina coriônica pode ser tratada (1000-1500 unidades 2 vezes por semana intramuscularmente 15-20 injeções por curso). Se necessário, o curso da terapia é repetido.

Com as alterações tumorais nos testículos, você deve seguir a castração. Nesses casos, é mais lucrativo escolher um sexo feminino com correção cirúrgica e hormonal apropriada.

Partes de pacientes com forma de "reviravolta" são atribuídas no nascimento, femininas, partes - masculinas. A escolha depende da prevalência de certos traços na estrutura dos genitais externos, o que proporcionaria oportunidades mais favoráveis para a atividade sexual. No entanto, ao contrário da forma do Android, em casos limítrofes é melhor inclinar-se para a escolha da fêmea, pois os pacientes geralmente são baixos. Ao escolher o último, é necessária a castração, a plastia feminina da genitália externa e a terapia com estrogênio, ao escolher um testosterona de cavidade abdominal, plastico masculinizado e tratamento com gonadotropina coriônica. As indicações, duração e intensidade da terapia com andrógenos são individualizadas, dependendo dos dados clínicos.

Síndrome de Rokitansky-Küster-Mayer - Aplasia congênita da vagina e do útero no campo feminino genético e gonadal, genitália externa feminina e características sexuais secundárias femininas. A base patogenética do desenvolvimento é a involução embrionária dos derivados Müllerianos. A causa ainda não foi elucidada, mas pode-se supor que os ovários embrionários podem libertar um péptido semelhante ao hormônio antimilares. Os ovários, apesar da confirmação de suas possibilidades ovulatórias, têm frequentemente as características da síndrome de Stein-Leventhal, às vezes tendem a migrar para a parede pélvica e até mesmo nos canais inguinais, como testículos. Na maioria das vezes, esta síndrome é diagnosticada na idade puberal devido à não ocorrência de menarquia com o desenvolvimento normal de características sexuais secundárias femininas.

Tratamento - a formação de uma vagina artificial para garantir a possibilidade de vida sexual. Naturalmente, a menstruação e a gravidez não podem ter pacientes com esta patologia, uma vez que não possuem útero.

A síndrome de Klinefelter é uma forma de patologia congênita cromossômica do desenvolvimento sexual, determinada durante a fertilização. Diagnosticado geralmente apenas no período da puberdade. Caracteriza-se por infertilidade, hipogonadismo moderado e hialinose progressiva dos túbulos seminíferos com idade, com degeneração dos elementos germicidas dos testículos. A cromatina sexual é positiva, em alguns pacientes há dois ou mais corpos Burr em um núcleo. Karyotype - 47.XXY; 46, XY / 47, XXY; 48.XXXY. Gonadas de tamanho reduzido, testículos compactados, geralmente localizados no escroto. Histologicamente - hialinose dos túbulos seminíferos de vários graus, degeneração ou ausência (em pacientes adultos) de elementos germinais. Genitais internos do tipo masculino, próstata do tamanho normal ou ligeiramente reduzidos. Os genitais externos são do sexo masculino. O pênis é de tamanho normal ou um pouco atrasado no desenvolvimento. O escroto é formado corretamente. Os testículos estão localizados no escroto, menos frequentemente nos canais inguinal, reduzidos em tamanho. As características sexuais secundárias não são suficientemente desenvolvidas, a pilotagem é escassa, mais freqüentemente feminina. Mais de metade dos pacientes têm ginecomastia verdadeira. O crescimento dos pacientes está acima da média. A diferenciação do esqueleto corresponde à idade ou ligeiramente abaixo da norma de idade. O intelecto dos pacientes é frequentemente reduzido e o grau de seu distúrbio aumenta em proporção ao número de cromossomos X adicionais no cariotipo.

O tratamento de pacientes com síndrome de Klinefelter é necessário apenas em casos de deficiência pronunciada de andrógenos acompanhada de impotência. Na maioria dos casos, você pode fazer sem terapia hormonal. Dada a diminuição desta sensibilidade do tecido dos pacientes aos andrógenos, esses medicamentos devem, de acordo com as indicações, serem utilizados em doses suficientes. De acordo com alguns relatórios, para aumentar a sensibilidade dos tecidos aos andrógenos, é aconselhável combiná-los com gonadotrofina coriônica. Deve-se lembrar que um aumento do nível endógeno de gonadotropinas é considerado como uma das razões para a progressão da hialinose dos túbulos seminíferos nesses pacientes, portanto, os cursos de tratamento com a gonadotropina coriônica devem ser curtos e as doses aplicadas - pequenas.

A síndrome de masculinização incompleta é caracterizada pela presença de ambos os testículos, formados anatomicamente corretamente, localizados extra-abdominalmente: nos canais inguinal, freqüentemente em seus orifícios externos ou em escroto dividido (lábios grandes). A cromatina sexual é negativa. Karyotype - 46.XY. Os genitais internos são masculinos (epidídimo, vasos deferentes, vesículas seminais). A glândula prostática e os derivados Müllerianos estão ausentes (a atividade antimime de testículos na embriogênese é preservada). Genitais externos bissexuais com variantes semelhantes a femininas a mais próximas a masculinas. O pénis está subdesenvolvido, a uretra abre no seio urogenital, há um processo vaginal "cego" mais ou menos pronunciado. A masculinização incompleta nessa síndrome depende da atividade androgênica insuficiente dos testículos tanto na embriogênese como na puberdade. Há também dados sobre a sensibilidade inadequada dos tecidos alvo aos andrógenos de severidade variável.

A síndrome da feminização testicular (STF) é caracterizada pela insensibilidade dos tecidos alvo de pacientes com sexo masculino genético e gonadal com andrógenos com boa sensibilidade aos estrogênios. A natureza patogenética da síndrome é a ausência ou ruptura da resposta do receptor dos órgãos alvo aos andrógenos, bem como um defeito da enzima tecidual 5a-redutase, que converte a testosterona na forma-5a-dihidrotestosterona ativa. Na patogênese da síndrome, a deficiência absoluta de andrógenos também é importante. Difere da síndrome de masculinização incompleta por manifestações de feminização do fenótipo na puberdade. A cromatina sexual é negativa. Karyotype - 46, XY. Gonadas - testículos anatomicamente corretamente formados, localizados mais frequentemente extra-abdominais: nos canais inguinal ou nos "lábios grandes", mas às vezes na cavidade abdominal. Os genitais internos são representados pelo epidídimo, o canal deferente. A próstata está ausente. Genitais externos da estrutura feminina, às vezes com a hipotrofia do "clitóris" e aprofundamento do vestíbulo vaginal pelo tipo de seio urogenital. Existe um processo vaginal "cego" mais ou menos pronunciado. Todos os pacientes com síndrome de feminização testicular têm sexo civil feminino desde o nascimento.

Clinicamente, esse grupo, dependendo da gravidade da feminização, pode ser dividido em 2 formas.   

1. Completo (clássico), caracterizado por um bom desenvolvimento das características sexuais secundárias femininas (físico, glândulas mamárias, voz), falta de pilotagem secundária ("mulheres sem pêlos"), genitália externa feminina, vagina bastante cega "cega".
2. Incompleto - com físico intersexual, tipo de cabelo feminino, subdesenvolvimento das glândulas mamárias, com masculinização moderada da genitália externa, vagina curta.

Com a forma completa (STFp), não há sensibilidade aos andrógenos, portanto, no desenvolvimento embrionário, apesar da presença de testículos androgênicos, os órgãos genitais externos permanecem estrutura feminina ("neutra"). A atividade antimielífera dos testículos é preservada, portanto, os túbulos Mueller são reduzidos e os derivados dos túbulos vulcânicos são formados - o epidídimo, o canal deferente, as vesículas seminais. Ao nascer, o sexo feminino de uma criança com STF não está em dúvida, apenas em vários casos, a detecção de testículos na hérnia inguinal ou a separação de "lábios grandes" é motivada pelo diagnóstico. Na puberança, apesar da atividade normal das glândulas adrenais, o pubarche não vem, o cabelo sexual está completamente ausente. Ao mesmo tempo, as glândulas mamárias se desenvolvem muito bem, a figura adquire características femininas pronunciadas. Se os testículos estão na cavidade abdominal, o pensamento da patologia do desenvolvimento surge somente na puberdade devido à falta de menstruação e perda de cabelo sexual. Tactics terapia corretiva em STFP é biópsia e ventrofixation ambos os testículos (removê-los apenas em caso de câncer em resultados de biópsia, a fim de evitar o desenvolvimento da síndrome postcastration ea necessidade de terapia de reposição hormonal), enquanto existente na maioria dos casos encurtadas da vagina - o colpopoiesis operacional.

Forma incompleta (STFn) antes da síndrome puberdade clinicamente indistinguível da masculinização incompleta: estrutura polovoneopredelennoe dos órgãos genitais externos, a ausência do útero, vagina encurtado, testículos no canal inguinal (pelo menos - nos lábios abdómen e labia). No entanto, na puberdade, juntamente com o desenvolvimento do abraço sexual (feminino, às vezes ligeiramente reforçado), a feminização da figura aparece, a formação de glândulas mamárias. Como em todos os casos de hermafroditismo, estabelecer um sexo ao nascer é difícil, mas geralmente com STF, a masculinização dos genitais externos é pequena, por isso é difícil assumir uma realização funcional na idade adulta. Portanto, na maioria dos casos, uma direção de correção feminina é escolhida. Os testículos são ventrofixed a pubertal. Se a puberdade mostra uma atividade androgênica indesejável, causando uma rugosidade da voz e uma pilhagem excessiva, elas são removidas da pele do abdômen, onde foram previamente fixadas.

Disfunção congênita da virilização do córtex adrenal (síndrome adrenogenital) em meninas

Idiopática virilização ekstrafetalnaya congênita da genitália externa em meninas - uma espécie de patologia, etiologia não é clara, mas pode-se supor efeito patogénico de andrógenos (fonte incerta) sobre a formação da genitália externa no período entre a semana 12 e 20 de vida fetal. O sexo genético e gonadal é feminino, existe um útero normalmente desenvolvido, apenas genitais externos são sexualmente vagas.

Na puberdade, as mulheres desenvolvem características sexuais secundárias em tempo hábil, ataque de menarca, as mulheres são férteis. A reabilitação consiste no plástico feminino dos órgãos genitais externos. A correcção hormonal não é necessária.

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