Diagnóstico das perturbações do desenvolvimento sexual

O princípio básico dos estudos diagnósticos de patologia congênita do desenvolvimento sexual é determinar o estado anatômico e funcional de todos os elos que compõem o conceito de sexo.

Exame dos genitais. Ao nascer, o médico determina o sexo da criança com base na estrutura da genitália externa ("sexo obstétrico"). Em caso de agenesia gonadal e feminização testicular completa, a estrutura da genitália externa é sempre feminina, portanto, a escolha do sexo feminino é decidida de forma inequívoca, independentemente do sexo genético e gonadal, que neste último caso será masculino. Em caso de síndrome de feminização testicular, o diagnóstico pode, em alguns casos, ser estabelecido na idade pré-puberal, na presença de testículos nos "grandes lábios" ou hérnias inguinais. A palpação dos testículos extra-abdominais permite determinar seu tamanho, consistência e presumir a possibilidade de alterações tumorais.

Na criptorquidia abdominal em meninos e formas graves de disfunção congênita do córtex adrenal em crianças com sexo genético e gonadal feminino, a estrutura do pênis pode ser normal, o que muitas vezes leva a uma avaliação errônea de uma menina recém-nascida como um menino com criptorquidia. Na síndrome de Klinefelter, a estrutura da genitália externa ao nascimento é masculina normal, o que não permite um diagnóstico baseado em um exame de rotina. A estrutura intersexual da genitália externa em um recém-nascido requer um exame mais aprofundado para estabelecer a forma da patologia e selecionar o sexo. A sondagem da vagina (seio urogenital) nos permite identificar sua ausência ou encurtamento acentuado na síndrome de feminização testicular e masculinização incompleta. A sondagem da vagina é necessária em todos os casos de amenorreia primária para excluir sua aplasia. O exame retal digital permite estabelecer a presença e o tamanho do útero, que é determinado em caso de agenesia e disgenesia das gônadas, bem como disfunção congênita do córtex adrenal em meninas e ausente em caso de masculinização incompleta e feminização testicular. O exame ultrassonográfico permite esclarecer a condição do útero e das gônadas.

O exame somático inclui a identificação de sinais característicos do desenvolvimento do esqueleto, sistema muscular e tecido adiposo. Já ao nascimento, o exame permite a identificação de sinais característicos da síndrome de Shereshevsky-Turner (baixa estatura, dobras cutâneas pterigoides no pescoço, encurtamento dos ossos metacarpais e metatarsianos IV-V, edema (linfostase) das extremidades, etc.).

A estatura alta na puberdade, com a formação de proporções eunucoides do esqueleto, é um dos sinais de hipogonadismo. Ao contrário, com a saturação precoce do corpo da criança com uma quantidade inadequadamente grande de hormônios sexuais, forma-se uma estrutura esquelética característica: o encurtamento dos ossos tubulares dos membros cria a impressão de proporções "condrodistróficas". Tal estrutura esquelética é característica da disfunção congênita do córtex adrenal. Na puberdade, a natureza do desenvolvimento das características sexuais secundárias é de particular importância. A manifestação precoce de características sexuais masculinas com estrutura indefinida da genitália externa confirma o diagnóstico de disfunção congênita do córtex adrenal em uma menina. A ausência de crescimento de pelos sexuais e menstruação, com o desenvolvimento oportuno das glândulas mamárias e características femininas da figura, é característica da síndrome de feminização testicular. O crescimento insuficiente de pelos pubianos no falso hermafroditismo masculino indica o grau de insuficiência da função androgênica dos testículos (ou insensibilidade do tecido aos andrógenos). O desenvolvimento das glândulas mamárias em meninos é comum na síndrome de Klinefelter. Deve-se lembrar que algumas formas de patologia congênita do desenvolvimento sexual são acompanhadas por malformações características dos órgãos internos. Assim, na síndrome de feminização testicular, há anomalias no desenvolvimento dos rins e ureteres, na síndrome de Shereshevsky-Turner - malformações congênitas do coração, vasos sanguíneos e rins.

A ausência de gônadas na agenesia ou sua insuficiência na disgenesia já a partir da puberdade, de acordo com o princípio do "feedback", causa a ativação do sistema hipotálamo-hipofisário, o que frequentemente leva ao desenvolvimento de patologia hipotalâmica do tipo "síndrome de castração" (distonia vegetativo-vascular, distúrbios metabólicos, trofismo). Portanto, esses pacientes requerem monitoramento sistemático das flutuações da pressão arterial, do peso corporal e dos sinais do aparecimento de "estrias" distróficas na pele. Se necessário, um exame eletroencefalográfico é prescrito. A normalização do sistema hipotálamo-hipofisário é um indicador indireto da compensação da deficiência de hormônios sexuais.

O teste genético é necessário e, no período neonatal, é um dos principais métodos diagnósticos. A introdução da determinação da cromatina sexual (CS) na prática para todos os recém-nascidos permitirá a identificação de doenças como a síndrome de Klinefelter, agenesia gonadal pura com sexo genético masculino, síndrome de feminização testicular e síndrome de Shereshevsky-Turner já ao nascimento, e permitirá diferenciar a disfunção congênita do córtex adrenal e a virilização intrauterina idiopática da genitália externa em meninas (CS positiva) da criptorquidia abdominal em meninos e formas de falso hermafroditismo masculino (CS negativa). O estudo da cromatina Y pelo método de fluorescência permite detectar a presença do cromossomo Y, o que é especialmente importante para resolver a questão da remoção dos rudimentos das gônadas localizadas intraperitonealmente em pacientes com síndrome de Shereshevsky-Turner (forma em mosaico) e agenesia "pura" das gônadas, uma vez que seus rudimentos em pacientes com o cariótipo XY são especialmente perigosos em termos de oncologia. Em casos duvidosos, é necessário determinar o conjunto cromossômico (cariótipo).

Exame radiográfico e ultrassonográfico. A radiografia dinâmica das mãos com articulações do punho permite monitorar a taxa de maturação esquelética e avaliar a adequação da terapia de reposição, além de revelar anomalias características no desenvolvimento esquelético (encurtamento dos ossos metacarpais, deformidade de Madelung, etc.). A radiografia do crânio e da sela túrcica permite caracterizar a condição da hipófise, identificar endocraniose ou sintomas de aumento da pressão intracraniana e osteoporose dos ossos do crânio. Métodos radiográficos contrastados (pneumopelvigrafia, sinusovaginografia, pielografia intravenosa) são necessários para esclarecer a condição dos genitais e excluir malformações concomitantes do sistema urinário. Ao mesmo tempo, o exame ultrassonográfico também é altamente informativo.

O exame hormonal do conteúdo de 17-cetosteroides (17-KS) e 17-hidroxicorticosteroides (17-OCS), 17-hidroxiprogesterona (17-OP) é necessário se houver suspeita de disfunção congênita do córtex adrenal: um nível elevado de 17-KS e 11-OP com um conteúdo normal ou reduzido de 17-OCS fala a favor dessa patologia. Um teste com supressão da função do córtex adrenal com dexametasona e estimulação simultânea das gônadas com gonadotrofina coriônica permite determinar sua fonte (adrenal ou gonadal), avaliar a capacidade das gônadas de responder à estimulação e fornecer certas informações para o diagnóstico de processos tumorais nas glândulas suprarrenais ou gônadas. A atividade funcional deste último é caracterizada pelos resultados de um estudo de testosterona e estradiol.

O estudo das gonadotrofinas (LH e FSH no sangue e/ou urina) permite diferenciar o hipogonadismo hipo e hipergonadotrófico das lesões gonadais primárias (agenesia, disgenesia). Na puberdade e pós-puberdade, é típico um aumento nos níveis de hormônios gonadotróficos, especialmente FSH.

O exame histológico das gônadas é a etapa final do exame. É necessário excluir alterações tumorais nas gônadas, frequentemente encontradas em patologias congênitas do desenvolvimento sexual. Isso é especialmente importante na identificação do cromossomo Y em pacientes com agenesia gonadal "pura", síndromes de Shereshevsky-Turner e bissexualidade gonadal, bem como em todas as formas de falso hermafroditismo masculino com localização intraperitoneal das gônadas. Além disso, fornece uma ideia clara do prognóstico da atividade funcional da gônada.

Diagnóstico diferencial de distúrbios do desenvolvimento sexual

O diagnóstico diferencial da síndrome de Shereshevsky-Turner é realizado com a síndrome de Noonan, fenotipicamente semelhante, descrita em 1963, que geralmente ocorre sem anormalidades cromossômicas graves. A síndrome de Noonan ocorre em pacientes de ambos os sexos. O complexo de sintomas característico em pacientes do sexo masculino era anteriormente chamado de síndrome de Shereshevsky-Turner em homens. Supõe-se que a doença seja causada por uma mutação genética autossômica transmitida de forma dominante. Há observações de formas familiares da doença em várias gerações, em particular com transmissão pela linhagem masculina. A síndrome de Noonan é caracterizada por todas as anomalias do desenvolvimento somático observadas na síndrome de Shereshevsky-Turner; no entanto, o desenvolvimento sexual não é prejudicado na maioria dos pacientes. Às vezes, a fertilidade pode ser preservada. Alguns pacientes apresentam cariótipo 46,XX/45,X ou 46,XY/45,X, às vezes, uma deleção do braço curto do cromossomo X. Isso é acompanhado por manifestações de disgenesia ovariana ou testicular de gravidade variável, criptorquidia, etc.

A síndrome de Turner também deve ser diferenciada da forma “Turneroide” da síndrome da disgenesia testicular pela presença de um cariótipo masculino normal ou mosaicismo 46,XY/45,X (o que é raro na síndrome de Turner), desenvolvimento satisfatório dos testículos e, como regra, masculinização mais pronunciada da genitália externa.

A agenesia gonadal "pura" se diferencia do hipogonadismo hipogonadotrófico pelo nível de gonadotrofinas (elevadas na primeira e diminuídas na segunda forma de patologia), da forma eunucoide da síndrome da disgenesia testicular e da masculinização incompleta pelo desenvolvimento satisfatório dos testículos, e da síndrome da masculinização incompleta - também pela ausência de derivados müllerianos nesta última.

O principal método de diagnóstico e diagnóstico diferencial do hermafroditismo verdadeiro - a forma mais rara de patologia do desenvolvimento sexual - é a evidência histológica da bissexualidade gonadal.

O diagnóstico diferencial da síndrome de masculinização incompleta é realizado com a síndrome da disgenesia testicular e a disfunção congênita do córtex adrenal. Diferentemente da síndrome da disgenesia testicular, na síndrome da masculinização incompleta o útero está ausente e a vagina é um saco cego encurtado. Ao contrário da disfunção congênita do córtex adrenal em meninas, pacientes com síndrome da masculinização incompleta apresentam cromatina sexual negativa, não possuem útero e ovários e, na puberdade, sua idade óssea não está adiantada em relação à idade real, mas sim atrasada, e desenvolvem características sexuais secundárias masculinas.

O diagnóstico diferencial da síndrome de feminização testicular deve ser realizado com a síndrome de masculinização incompleta, a síndrome da disgenesia testicular e a aplasia congênita da vagina e do útero (síndrome de Rokitansky-Küster-Meyer). Na pré-puberdade, é clinicamente impossível distinguir as duas primeiras síndromes uma da outra. No entanto, na puberdade, diferentemente da síndrome de masculinização incompleta, a feminização testicular é caracterizada pelo desenvolvimento espontâneo das glândulas mamárias. O principal sinal diagnóstico diferencial da síndrome de disgenesia testicular é a ausência do útero. Na síndrome de Rokitansky-Küster-Meyer, a vagina e o útero estão ausentes, as características sexuais secundárias femininas se desenvolvem espontaneamente em tempo hábil, há cromatina sexual positiva e ovários normais.

A virilização congênita idiopática da genitália externa deve ser diferenciada da disfunção congênita do córtex adrenal em meninas: em ambos os casos, o sexo genético, gonadal e a genitália interna são femininos, enquanto a genitália externa é indeterminada em relação ao gênero. Somente o diagnóstico hormonal (excesso de andrógenos adrenais, 11-OP, níveis elevados de 17-KS na urina) e, em idades mais avançadas, a maturação esquelética acelerada e o desenvolvimento sexual prematuro do tipo heterossexual (masculino) permitem o diagnóstico diferencial.

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