Demência: informações gerais

Demência é um declínio crônico, generalizado e geralmente irreversível da função cognitiva.

O diagnóstico da demência é clínico; exames laboratoriais e de neuroimagem são utilizados para o diagnóstico diferencial e para identificar doenças tratáveis. O tratamento da demência é de suporte. Em alguns casos, os inibidores da colinesterase melhoram temporariamente a função cognitiva.

A demência pode se desenvolver em qualquer idade, mas afeta principalmente pessoas mais velhas (cerca de 5% delas têm entre 65 e 74 anos e 40% têm mais de 85 anos). Mais da metade desses pacientes precisa de cuidados médicos externos. Pelo menos 4 a 5 milhões de pessoas nos Estados Unidos têm demência.

De acordo com a definição mais comum que pode ser usada na prática, demência é um distúrbio da memória e de pelo menos uma outra função cognitiva. As funções cognitivas incluem: percepção (gnose), atenção, memória, contagem, fala e pensamento. A demência só pode ser discutida quando esses distúrbios das funções cognitivas levam a dificuldades perceptíveis na vida cotidiana e nas atividades profissionais.

De acordo com o DSM-IV, a demência é diagnosticada quando o comprometimento da memória resulta em déficit funcional e está associado a pelo menos dois dos seguintes transtornos: afasia, apraxia, agnosia e comprometimento das funções executivas superiores. A presença de delírio exclui o diagnóstico de demência (Associação Psiquiátrica Americana, 1994).

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Causas da demência

A demência pode ser classificada de várias maneiras: demência de Alzheimer e não Alzheimer, cortical e subcortical, irreversível e potencialmente reversível, generalizada e seletiva. A demência pode ser uma doença neurodegenerativa primária ou ocorrer como consequência de outras condições.

As mais comuns são a doença de Alzheimer, a demência vascular, a demência por corpos de Lewy, a demência frontotemporal e a demência associada ao HIV. Outras condições associadas à demência incluem a doença de Parkinson, a coreia de Huntington, a paralisia supranuclear progressiva, a doença de Creutzfeldt-Jakob, a síndrome de Gerretmann-Sträussler-Scheinker, outras doenças priônicas e a neurossífilis. Determinar a causa da demência é difícil; o diagnóstico definitivo frequentemente requer exame post-mortem do cérebro. Os pacientes podem apresentar mais de um tipo de demência (demência mista).

Classificação da demência

Classificação	Exemplos
Neurodegenerativa primária (cortical)	Doença de Alzheimer Demências frontotemporais Demências mistas com componente de Alzheimer
Vascular	Doença lacunar (por exemplo, doença de Binswanger) Demência multi-infarto
Associado aos corpos de Lewy	Doença difusa por corpos de Lewy Parkinsonismo combinado com demência Paralisia supranuclear progressiva Degeneração ganglionar córtico-basal
Associado à intoxicação	Demência associada ao uso crônico de álcool Demência associada à exposição prolongada a metais pesados ou outras toxinas
Associado a infecções	Demência associada à infecção fúngica (por exemplo, criptocócica) Demência associada à infecção por espiroquetas (por exemplo, sífilis, borreliose de Lyme) Demência associada à infecção viral (por exemplo, HIV, pós-encefalítica)
Associado à contaminação por príons	Doença de Creutzfeldt-Jakob
Associado a danos estruturais no cérebro	Tumores cerebrais Hidrocefalia de pressão normal Hematoma subdural (crônico)

Algumas doenças cerebrais orgânicas (como hidrocefalia de pressão normal, hematoma subdural crônico), distúrbios metabólicos (incluindo hipotireoidismo, deficiência de vitamina B12 ₎ e intoxicações (por exemplo, chumbo) podem causar uma perda lenta da função cognitiva que melhora com a terapia. Essas condições são às vezes chamadas de demência reversível, mas alguns especialistas restringem o termo demência a situações de perda irreversível da função cognitiva. A depressão pode mimetizar a demência (e tem sido formalmente chamada de pseudodemência); as duas condições frequentemente coexistem. Alterações na função cognitiva ocorrem inevitavelmente com a idade, mas não são consideradas demência.

Qualquer doença pode agravar os déficits cognitivos em pacientes com demência. O delírio frequentemente se desenvolve em pacientes com demência. Medicamentos, especialmente benzodiazepínicos e anticolinérgicos (em particular, alguns antidepressivos tricíclicos, anti-histamínicos e antipsicóticos, benzotropina), podem agravar temporariamente os sintomas da demência, assim como o álcool, mesmo em doses moderadas. Insuficiência renal ou hepática nova ou progressiva pode reduzir a depuração de medicamentos e levar ao desenvolvimento de intoxicação medicamentosa após muitos anos de uso de medicamentos em dosagens padrão (por exemplo, propranolol).

Causas da demência

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Sintomas de demência

Na demência, todas as funções cognitivas são totalmente prejudicadas. Frequentemente, a perda de memória de curto prazo pode ser o único sintoma. Embora os sintomas ocorram ao longo de um intervalo de tempo específico, eles podem ser divididos em precoces, intermediários e tardios. Alterações de personalidade e comportamento podem se desenvolver precocemente ou tardiamente. Síndromes de déficit neurológico focal e outras síndromes de déficit motor ocorrem em diferentes estágios da doença, dependendo do tipo de demência; desenvolvem-se mais precocemente na demência vascular e mais tardiamente na doença de Alzheimer. A frequência das convulsões aumenta um pouco em todos os estágios da doença. Psicoses — alucinações, mania ou paranoia — ocorrem em aproximadamente 10% dos pacientes com demência, embora em uma porcentagem significativa de pacientes o início desses sintomas seja temporário.

Sintomas iniciais de demência

Início precoce da perda de memória; aprender e reter novas informações torna-se difícil. Problemas de linguagem (especialmente na escolha de palavras), alterações de humor e desenvolvimento de alterações de personalidade. Os pacientes podem apresentar problemas progressivos com as atividades diárias (manipulação de talões de cheque, encontrar direções, esquecer a localização das coisas). O pensamento abstrato, a percepção e o julgamento podem ser prejudicados. Os pacientes podem responder à perda de independência e memória com irritabilidade, hostilidade e agitação.

Agnosia (perda da capacidade de identificar objetos enquanto as funções sensoriais são preservadas), apraxia (perda da capacidade de executar um ato motor previamente planejado e conhecido, apesar da preservação da função motora) ou afasia (perda da capacidade de entender ou produzir a fala) podem posteriormente limitar as habilidades funcionais do paciente.

Embora os primeiros sintomas de demência possam não reduzir a sociabilidade, os familiares relatam comportamento incomum associado à labilidade emocional.

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Sintomas intermediários de demência

Os pacientes tornam-se incapazes de aprender e absorver novas informações. A memória para eventos remotos é reduzida, mas não completamente perdida. Os pacientes podem precisar de assistência para manter as atividades da vida diária (incluindo tomar banho, comer, vestir-se e realizar as necessidades físicas). As alterações de personalidade aumentam. Os pacientes tornam-se irritáveis, agressivos, egocêntricos, inflexíveis e facilmente amargurados, ou tornam-se passivos com reações monótonas, deprimidos, incapazes de fazer julgamentos finais, sem iniciativa e buscando se afastar da atividade social. Distúrbios comportamentais podem se desenvolver: os pacientes podem ficar perdidos ou repentinamente excitados de forma inapropriada, hostis, pouco comunicativos ou fisicamente agressivos.

Nesta fase da doença, os pacientes perdem a noção de tempo e espaço, pois são incapazes de usar eficazmente o ambiente habitual e os sinais sociais. Os pacientes frequentemente se perdem e não conseguem encontrar o quarto e o banheiro sozinhos. Eles permanecem deambulantes, mas com risco aumentado de quedas e lesões devido à desorientação. Alterações na percepção ou na compreensão podem se acumular e se transformar em psicose, com alucinações, paranoia e mania. O ritmo de sono e vigília é frequentemente desorganizado.

Sintomas tardios (graves) de demência

Os pacientes não conseguem andar, alimentar-se ou realizar qualquer outra atividade diária e desenvolvem incontinência. A memória de curto e longo prazo é completamente perdida. Os pacientes podem perder a capacidade de engolir. Correm risco de desnutrição, pneumonia (especialmente por aspiração) e úlceras de pressão. Como se tornam completamente dependentes de outros para cuidados, cuidados de longo prazo tornam-se absolutamente necessários. Eventualmente, desenvolve-se mutismo.

Como esses pacientes não conseguem relatar quaisquer sintomas ao médico e, como pacientes idosos frequentemente não desenvolvem febre e leucocitose em resposta à infecção, o médico deve confiar em sua própria experiência e percepção quando o paciente desenvolve sinais de doença somática. Nos estágios finais, o coma se instala e a morte geralmente ocorre devido à infecção concomitante.

Sintomas de demência

Diagnóstico de demência

O diagnóstico concentra-se em distinguir delirium de demência, identificar as áreas do cérebro que foram danificadas e avaliar a provável reversibilidade da causa subjacente. Distinguir demência de delirium é crucial (já que os sintomas de delirium geralmente são reversíveis com tratamento imediato), mas pode ser difícil. A atenção deve ser avaliada primeiro. Se o paciente estiver desatento, é provável que haja delirium, embora a demência progressiva também possa estar associada a uma perda acentuada da atenção. Outras características que diferenciam delirium de demência (por exemplo, duração do comprometimento cognitivo) são esclarecidas pela anamnese, exame físico e avaliação das causas específicas do transtorno.

A demência também deve ser diferenciada de problemas de memória relacionados à idade; idosos apresentam comprometimento da memória (na forma de recuperação de informações) em comparação com jovens. Essas alterações não são progressivas e não afetam significativamente as atividades diárias. Se essas pessoas têm tempo suficiente para aprender novas informações, seu desempenho intelectual permanece bom. O comprometimento cognitivo moderado é representado por queixas subjetivas sobre a memória; a memória é enfraquecida em comparação com a faixa etária de referência, mas outras áreas cognitivas e atividades diárias não são prejudicadas. Mais de 50% dos pacientes com comprometimento cognitivo moderado desenvolvem demência em até 3 anos.

A demência também deve ser diferenciada do comprometimento cognitivo associado à depressão; esses comprometimentos cognitivos se resolvem com o tratamento da depressão. Pacientes idosos com depressão apresentam sinais de declínio cognitivo, mas, diferentemente de pacientes com demência, tendem a exagerar (enfatizar) a perda de memória e raramente se esquecem de eventos atuais importantes ou marcos pessoais.

O exame neurológico revela sinais de lentidão psicomotora. Durante o exame, pacientes com depressão fazem pouco esforço para responder, enquanto pacientes com demência frequentemente se esforçam bastante, mas respondem incorretamente. Quando depressão e demência coexistem em um paciente, o tratamento para depressão não promove a recuperação completa das funções cognitivas.

O melhor teste para detectar demência é uma avaliação da memória de curto prazo (por exemplo, lembrar-se de 3 objetos e ser capaz de nomeá-los após 5 minutos); pacientes com demência esquecem informações simples após 3 a 5 minutos. Outro teste de avaliação pode ser a capacidade de nomear objetos de diferentes grupos categóricos (por exemplo, uma lista de animais, plantas, móveis). Pacientes com demência têm dificuldade em nomear até mesmo um pequeno número de objetos, enquanto aqueles sem demência conseguem nomear facilmente um número maior.

Além da perda de memória de curto prazo, o diagnóstico de demência requer a presença de pelo menos os seguintes comprometimentos cognitivos: afasia, apraxia, agnosia ou perda da capacidade de planejar, organizar, seguir uma sequência de ações ou pensar abstratamente (comprometimentos das funções "executivas" ou regulatórias). Cada tipo de déficit cognitivo pode ter um impacto significativo na perda funcional e representar uma perda significativa de um nível preexistente de funcionamento. Além disso, o comprometimento cognitivo pode se tornar aparente apenas no contexto de delírio.

A anamnese e o exame físico devem se concentrar em sinais de doenças sistêmicas que podem indicar uma possível causa de delírio ou em doenças tratáveis que podem causar comprometimento cognitivo (deficiência de vitamina B12, sífilis avançada, hipotireoidismo, depressão).

Um exame formal do estado mental deve ser realizado. Na ausência de delírio, uma pontuação inferior a 24 confirma demência; o ajuste para o nível educacional melhora a precisão diagnóstica. Se o diagnóstico de demência for inquestionável, os pacientes devem ser submetidos a testes neuropsicológicos completos para identificar síndromes de déficit específicas associadas à demência.

O exame deve incluir hemograma completo, testes de função hepática, níveis de hormônio tireoidiano e níveis de vitamina B12. Se o exame clínico confirmar anormalidades específicas, outros exames (incluindo testes de HIV e sífilis) são indicados. A punção lombar raramente é realizada, mas pode ser indicada na presença de infecção crônica ou se houver suspeita de neurossífilis. Outros exames podem ser usados para descartar as causas do delírio.

TC ou RM devem ser obtidas precocemente na avaliação de um paciente com demência ou após uma mudança repentina no estado cognitivo ou mental. A neuroimagem pode revelar alterações estruturais reversíveis (p. ex., hidrocefalia de pressão normal, tumores cerebrais, hematoma subdural) e anormalidades metabólicas (p. ex., doença de Hallewarden-Spatz, doença de Wilson). O EEG às vezes é útil (p. ex., em casos de quedas recorrentes e comportamento excêntrico e bizarro). A RM funcional ou a TC por emissão de fóton único podem fornecer informações sobre a perfusão cerebral e auxiliar no diagnóstico diferencial.

Diagnóstico de demência

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Prognóstico e tratamento da demência

A demência geralmente progride. No entanto, a taxa (velocidade) de progressão varia amplamente e depende de uma série de causas. A demência reduz a expectativa de vida, mas as estimativas de sobrevivência variam.

Medidas de segurança e condições ambientais adequadas são extremamente importantes no tratamento, assim como o apoio do cuidador. Certos medicamentos podem ser úteis.

Segurança do paciente

A terapia ocupacional e a fisioterapia determinam a segurança do paciente em casa; o objetivo dessas atividades é prevenir acidentes (especialmente quedas), gerenciar problemas comportamentais e planejar medidas corretivas em caso de progressão da demência.

Deve-se avaliar até que ponto o paciente consegue funcionar em diferentes ambientes (na cozinha, no carro). Se o paciente não for capaz de realizar essas atividades e permanecer no mesmo ambiente, algumas medidas de proteção podem ser necessárias (incluindo não ligar o fogão a gás/elétrico, restringir o acesso ao carro, confiscar as chaves). Algumas situações podem exigir que o médico informe o departamento de gerenciamento de tráfego sobre o paciente com demência, uma vez que, em certas condições, tais pacientes não podem mais continuar a dirigir. Se o paciente desenvolver tendência a sair de casa e vagar, um sistema de alarme de monitoramento deve ser instalado. Em última análise, assistência (empregadas domésticas, serviços de saúde domiciliar) ou uma mudança no ambiente (garantindo atividades diárias sem escadas e degraus, dispositivos de assistência, ajuda de enfermeiros profissionais) podem ser necessárias.

Atividades de modificação ambiental

Proporcionar condições ambientais adequadas para uma pessoa com demência pode ajudar a desenvolver um senso de autocuidado e autoconfiança. Tais intervenções incluem treinamento de orientação; iluminação intensa, um ambiente leve e familiar, minimização de novos estímulos e atividades regulares e de baixo estresse.

Um calendário e um relógio grandes devem fazer parte da rotina das atividades diárias e auxiliar na orientação; a equipe médica deve usar um crachá grande e apresentar-se ao paciente repetidamente. Mudanças no ambiente e nas rotinas do paciente devem ser explicadas de forma simples e completa, evitando procedimentos de emergência. Os pacientes precisam de tempo para compreender e se familiarizar com as mudanças ocorridas. Explicar ao paciente a sequência de suas ações (por exemplo, ir ao banheiro ou comer) é necessário para evitar resistência ou reações inadequadas. Frequentemente, visitas da equipe médica e de pessoas conhecidas mantêm os pacientes socialmente adaptados.

O quarto deve ser adequadamente iluminado e conter estímulos sensoriais (incluindo rádio, televisão e luzes noturnas) para ajudar o paciente a se manter orientado e concentrado. Silêncio, escuridão e isolamento devem ser evitados.

A atividade física ajuda os pacientes a funcionar melhor, e aqueles que tinham certos interesses antes do início da demência têm um prognóstico mais favorável. A atividade deve ser prazerosa, apoiada por algum estímulo, mas não deve envolver muitas escolhas (alternativas) e tarefas complexas. O exercício físico ajuda a reduzir a atividade motora excessiva, a perda de equilíbrio e mantém o tônus necessário do sistema cardiovascular, por isso deve ser praticado diariamente. O exercício também pode ajudar a melhorar o sono e a reduzir distúrbios comportamentais. A terapia ocupacional e a musicoterapia ajudam a manter o controle motor fino e a estimular a estimulação não verbal. A terapia de grupo (incluindo terapia de reminiscência e socialização da atividade) pode ajudar a manter a experiência conversacional e interpessoal.

Medicamentos antidemência

A exclusão do uso ou a limitação da dosagem de medicamentos que afetam o sistema nervoso central frequentemente melhora o estado funcional do paciente. Sedativos e anticolinérgicos, que tendem a agravar o curso da demência, devem ser excluídos.

Inibidores da colinesterase, como donepezila, rivastigmina e galantamina, são relativamente eficazes na melhora da função cognitiva em pacientes com doença de Alzheimer ou demência por corpos de Lewy e podem ser úteis em outras formas de demência. Esses medicamentos aumentam os níveis de acetilcolinesterase no cérebro por meio da inibição da acetilcolinesterase. Medicamentos mais recentes, como a memantina, podem ajudar a retardar a progressão da demência moderada a grave e podem ser usados com inibidores da colinesterase.

Outros medicamentos (incluindo antipsicóticos) são usados para controlar distúrbios comportamentais. Pacientes com demência e sinais de depressão devem ser tratados com medicamentos do grupo dos antidepressivos não anticolinérgicos, preferencialmente do grupo dos inibidores seletivos da recaptação da serotonina.

Ajuda de um cuidador

Os familiares próximos têm grande responsabilidade pelos cuidados de uma pessoa com demência. Enfermeiros e assistentes sociais podem treiná-los, assim como a outros cuidadores, para melhor atender às necessidades do paciente (incluindo como compartilhar os cuidados diários e administrar as finanças), e o treinamento deve ser contínuo. Outros recursos (incluindo grupos de apoio, materiais educativos e a internet) devem estar disponíveis. Os cuidadores podem vivenciar estresse situacional. O estresse pode ser causado por preocupações com a proteção do paciente e por sentimentos de frustração, exaustão, raiva e ressentimento por ter que cuidar de alguém dessa maneira. Os cuidadores devem estar atentos aos primeiros sinais de estresse e depressão em cuidadores e, se necessário, oferecer apoio aos cuidadores (incluindo assistentes sociais, nutricionistas, enfermeiros e especialistas em assistência domiciliar). Se ocorrerem lesões incomuns em pacientes com demência, é necessária uma avaliação para possível abuso do paciente idoso.

Fim da vida

Como o julgamento e o raciocínio declinam constantemente em pacientes com demência, pode ser necessário nomear um familiar, tutor ou advogado para administrar as questões financeiras. Nos estágios iniciais da demência, antes que o paciente fique incapacitado, seus desejos em relação à tutela devem ser esclarecidos e as questões financeiras e jurídicas (incluindo a confiabilidade do advogado e do advogado médico) devem ser colocadas em ordem. Após a assinatura desses documentos, a capacidade do paciente deve ser avaliada e os resultados dessa avaliação registrados.

Tratamento da demência

Demência e Psiquiatria Forense

A demência é definida na CID-10 como uma síndrome causada por uma doença cerebral, geralmente crônica ou progressiva. Caracteriza-se por déficits em uma série de funções corticais superiores, incluindo memória, pensamento, orientação, compreensão, aritmética, aprendizagem, linguagem e julgamento. Tudo isso ocorre na presença de consciência clara. Frequentemente, há um declínio concomitante no comportamento social e no controle emocional. O declínio nas habilidades cognitivas geralmente resulta em problemas significativos na vida diária, particularmente com a higiene pessoal, o vestir, a alimentação, a higiene pessoal e o uso do banheiro. A classificação dos tipos desse transtorno baseia-se nos processos subjacentes da doença. Os dois principais tipos são a doença de Alzheimer e a doença cerebrovascular. Outros incluem a doença de Pick, a doença de Creutzfeldt-Jakob, a doença de Huntington, a doença de Parkinson e doenças relacionadas ao HIV. Lishman define a demência como "um comprometimento global adquirido do intelecto, da memória e da personalidade, mas sem comprometimento da consciência". Ao contrário do delírio ou da intoxicação, na demência a consciência não deve estar turva. Deve haver evidência de um fator orgânico específico etiologicamente associado ao transtorno, ou tal fator orgânico pode ser suspeitado.

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Demência e direito

Os efeitos da demência podem incluir aumento da irritabilidade, aumento da agressividade ou desconfiança (o que pode levar à violência), desinibição (o que pode levar a crimes como comportamento sexual indesejado) ou esquecimento (o que pode resultar em crimes como furto distraído). A demência se enquadra perfeitamente na definição de doença mental da Lei de Saúde Mental de 1983. Portanto, a demência pode constituir a base para recomendações de tratamento sob certas seções da Lei de Saúde Mental. O tribunal se preocupará com o grau de demência e como ele afeta o julgamento e o comportamento do infrator. A gravidade da doença é relevante para determinar a extensão das circunstâncias atenuantes ou da responsabilidade.

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