Demência: informações gerais

A demência é um comprometimento crônico, extenso, geralmente irreversível da atividade cognitiva.

O diagnóstico de demência é estabelecido clinicamente; Os estudos de laboratório e neuroimagem são utilizados para o diagnóstico diferencial e a detecção de doenças curativas. O tratamento da demência é favorável. Em alguns casos, os inibidores da colinesterase melhoram temporariamente a função cognitiva.

A demência pode se desenvolver a qualquer idade, mas afeta principalmente os idosos (cerca de 5% deles com idade entre 65-74 anos e 40% - com idade acima de 85). Mais da metade desses pacientes necessita de cuidados médicos externos. Pelo menos 4-5 milhões de pessoas nos Estados Unidos têm demência.

De acordo com a definição mais comum que pode ser usada na prática, a demência é um distúrbio da memória e, pelo menos, uma função cognitiva mais. As funções cognitivas incluem: percepção (gnose), atenção, memória, conta, fala, pensamento. Só é possível falar sobre demência na condição de que essas violações das funções cognitivas conduzam a dificuldades sensíveis no cotidiano e na atividade profissional.

De acordo com o DSM-IV, a demência é diagnosticada em distúrbios de memória que levam a um defeito funcional e são combinados com pelo menos dois dos seguintes transtornos: afasia, apraxia, agnosia e violação das mais altas funções reguladoras (executivas). A presença de delirium exclui o diagnóstico de demência (American Psychiatric Association, 1994).

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Causas da demência

A demência pode ser classificada de várias maneiras: distinguir a demência do tipo Alzheimer e não-Algeyme, cortical e subcortical, irreversível e potencialmente reversível, generalizada e seletiva. A demência pode ser uma desordem neurodegenerativa primária ou pode surgir como conseqüência de outras condições.

Os mais comuns são a doença de Alzheimer, demência vascular, demência com corpos Levy, demência frontotemporal (frontotemporal), demência associada ao HIV. Outras condições associadas com dementsiiey incluem a doença de Parkinson, coreia de Huntington, paralisia supranuclear progressiva, doença de Creutzfeldt-Jakob, síndroma-Geretmanna doença Shtroysslera-Scheinker, doença de príon e outros neurosyphilis. Determinar a causa da demência é difícil; o estabelecimento final de um diagnóstico requer frequentemente investigação patológico e patológica pós-morte do cérebro. Os pacientes podem ter mais de 1 tipo de demência (demência mista).

Classificação da demência

Classificação	Exemplos
Neurodegenerativo primário (cortical)	Doença de Alzheimer Demência Temporal Frontal Demência mista com componente de Alzheimer
Vascular	Doença Lacunar (por exemplo, doença de Binswanger) Demência multi-infarto
Associado com os órgãos de Levy	Doença de corpos Levi difusos Parkinsonismo em combinação com demência Progressão da paralisia supranuclear Corticobasalanação da degeneração ganglionar
Associado a intoxicação	Demência associada ao uso crônico de álcool Demência associada a exposição prolongada a metais pesados ou outras toxinas
Associado a infecções	Demência associada a uma infecção por fungos (por exemplo, criptococo) Demência associada à infecção por espiroqueta (por exemplo, sífilis, borreliose com lima) Demência associada a uma infecção viral (por exemplo, HIV, pós -encefálico)
Associado à contaminação por prião	Doença de Creutzfeldt-Jakob
Associado a danos estruturais ao cérebro	Tumores do cérebro Hidrocefalia normo-benz�ica Hematoma subdural (crônico)

Alguns doença orgânica do cérebro (tais como hidrocefalia de pressão normal, hematoma crónica subdural), distúrbios metabólicos (incluindo hipotiroidismo, deficiência de vitamina B ₁₂ ) e intoxicação (por exemplo, chumbo) pode levar a retardar a perda de funções cognitivas, que, no entanto, são melhoradas sob a influência terapia. Essas condições às vezes são chamadas de demência reversível, mas alguns especialistas limitam o uso do termo "demência" exclusivamente para situações de perda irreversível de funções cognitivas. A depressão pode imitar a demência (e, por sinais formais, foi chamada de pseudodegmentação); estas duas condições patológicas geralmente coexistem. As mudanças na atividade cognitiva inevitavelmente ocorrem com a idade, mas não podem ser consideradas demência.

Qualquer doença pode exacerbar os déficits cognitivos em pacientes com demência. A demência geralmente se desenvolve em pacientes com demência. Drogas, especialmente as benzodiazepinas e drogas anticolinérgicas (em particular, alguns antidepressivos tricíclicos, anti-histamínicos, antipsicóticos, benztropina), pode exacerbar temporariamente os sintomas de demência, que também pode ser um álcool, mesmo em doses moderadas. A insuficiência renal ou hepática evolutiva ou progressiva pode reduzir a depuração de drogas e levar ao desenvolvimento de intoxicação por drogas após muitos anos de uso de drogas em uma dosagem padrão (por exemplo, propranolol).

Causas da demência

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Sintomas de demência

Com a demência, todas as funções cognitivas sofrem. Muitas vezes, a perda de memória de curto prazo pode ser o único sintoma. Apesar do fato de que os sintomas existem em um certo intervalo de tempo, eles podem ser divididos em início, intermediário e tardio. A personalidade e as mudanças comportamentais podem se desenvolver no estágio inicial ou tardio. O motor e outras síndromes de déficit neurológico focal ocorrem em diferentes estágios da doença, dependendo do tipo de demência; mais cedo, eles se desenvolvem com demência vascular e mais tarde com doença de Alzheimer. A frequência de crises convulsivas aumenta parcialmente em todas as fases da doença. Psicosesas - alucinações, estados maníacos ou paranóia - ocorrem em cerca de 10% dos pacientes com demência, embora uma porcentagem significativa de pacientes aparente sintomas temporários.

Sintomas iniciais da demência

Aparência precoce de sinais de perda de memória; torna-se difícil treinar e reter novas informações. Problemas de linguagem (especialmente na seleção de palavras), mudanças de humor, desenvolvimento de mudanças pessoais. Os pacientes podem ter problemas progressivos com o autocuidado diário (manipulação de um talão de cheques, encontrar uma rota, esquecer a localização das coisas). O pensamento abstrato, o insight, o raciocínio podem ser reduzidos. Os pacientes podem reagir à perda de independência e memória por irritabilidade, hostilidade e excitação.

A agonização (perda de habilidade para identificar objetos com segurança de funções sensoriais), apraxia (perda da capacidade de realizar um ato motor pré-planejado e conhecido, apesar da preservação da função motora) ou afasia (perda da habilidade de entender ou produzir fala) pode, posteriormente, limitar as capacidades funcionais do paciente.

Embora os primeiros sintomas da demência possam não reduzir a sociabilidade, os membros da família relatam comportamentos incomuns em meio a labilidade emocional.

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Sintomas intermediários de demência

Os pacientes se tornam incapazes de aprender e aprender novas informações. A memória para eventos distantes é reduzida, mas não está perdida no mínimo. Os pacientes podem precisar de ajuda para manter a atividade da vida diária (incluindo banho, comer, vestir, necessidades fisiológicas). Alterações pessoais estão aumentando. Os pacientes tornam-se irritáveis, agressivos, focados em sua personalidade, intransigentes e muito facilmente amargurados, ou tornam-se passivos com o mesmo tipo de reações, depressão, incapaz de fazer um julgamento final, bezinitsiativnymi e ansioso para escapar da atividade social. Transtornos comportamentais podem se desenvolver: os pacientes podem se perder ou ficar de repente inapropriadamente agitados, hostis, pouco comunicativos ou fisicamente agressivos.

Nesta fase da doença, os pacientes perdem a sensação de tempo e espaço, pois não conseguem efetivamente usar o ambiente e os sinais sociais habituais. Os pacientes são muitas vezes perdidos, eles não podem encontrar seu quarto e banheiro independentemente. Eles continuam caminhando, mas com um risco aumentado de quedas, lesões por desalinhamento. Mudanças na percepção ou compreensão podem se acumular e se transformar em psicose com alucinações e paranóia e mania. O ritmo do sono e da vigília é muitas vezes desorganizado.

Sintomas tardios (graves) de demência

Os pacientes são incapazes de caminhar, comer ou exercer outras atividades diárias, desenvolvem incontinência urinária. A memória de curto prazo e de longo prazo está completamente perdida. Os pacientes podem perder a capacidade de engolir. Eles desenvolvem um risco de desnutrição, pneumonia (especialmente causada por aspiração) e pressão feridas. À medida que se tornam absolutamente dependentes da ajuda dos outros, colocá-los nos hospitais para cuidados de longa duração torna-se absolutamente necessário. Eventualmente, o mutismo se desenvolve.

Uma vez que esses pacientes são incapazes de denunciar sintomas ao médico e porque, freqüentemente, os pacientes idosos não desenvolvem febre e leucocitose em resposta à infecção, o médico deve confiar em sua própria experiência e percepção quando o paciente aparece sinais de uma doença física. Nos estágios finais, um coma se desenvolve, e a morte geralmente vem de uma infecção infectada.

Sintomas de demência

Demência de diagnóstico

O diagnóstico centra-se na distinção entre delírio e demência e o estabelecimento das áreas do cérebro que se tornaram objeto de lesão e uma avaliação da reversibilidade provável da causa da doença. A diferença entre demência e delírio é decisiva (uma vez que os sintomas de delírio com tratamento imediato são geralmente reversíveis), mas pode ser difícil. Em primeiro lugar, é preciso prestar atenção. Se o paciente estiver desatento, o delírio provavelmente ocorrerá, embora a demência progressiva também possa ser acompanhada por uma perda pronunciada de atenção. Outros sinais que distinguem o delírio da demência (por exemplo, a duração do comprometimento cognitivo) são especificados na coleta de anamnese, exame físico, avaliação de causas específicas da doença.

A demência também deve ser separada dos problemas de memória associados à idade; as pessoas idosas têm deficiências de memória (na forma de reprodução de informação) em comparação com as mais jovens. Essas mudanças não são progressivas e não afetam significativamente as atividades diárias. Se essas pessoas tiverem tempo suficiente para aprender novas informações, sua eficácia intelectual continua boa. As deficiências cognitivas moderadamente expressadas são queixas subjetivas de memória; A memória é mais fraca do que o grupo de referência de idade, mas outras esferas cognitivas e atividades diárias não são violadas. Mais de 50% dos pacientes com comprometimento cognitivo leve desenvolvem demência dentro de 3 anos.

A demência também deve ser separada do comprometimento cognitivo em um contexto de depressão; estas deficiências cognitivas são resolvidas no tratamento da depressão. Os pacientes idosos deprimidos apresentam sinais de declínio cognitivo, mas, ao contrário dos pacientes com demência, eles tendem a exagerar (subestimar) a perda de memória e raramente esquecem importantes eventos atuais ou pontos de referência pessoais.

Com um exame neurológico, são revelados sinais de atraso psicomotor. No processo de exame, os pacientes com depressão fazem pouco esforço para responder, enquanto os pacientes com demência freqüentemente gastam esforços consideráveis, mas respondem incorretamente. Com a coexistência simultânea em um paciente de depressão e demência, o tratamento da depressão não contribui para a restauração completa das funções cognitivas.

O melhor teste para detectar a demência é avaliar a memória de curto prazo (por exemplo, memorizando 3 assuntos e a capacidade de nomeá-los após 5 minutos); Os pacientes com demência esquecem a informação simples após 3-5 minutos. Outro teste de avaliação pode servir como uma avaliação da capacidade de nomear objetos de vários grupos categóricos (por exemplo, uma lista de animais, plantas, móveis). Pacientes com demência têm dificuldade em nomear até mesmo um pequeno número de objetos, os mesmos para os quais a demência está ausente, facilmente chamar mais deles.

Além da perda de diagnóstico memória de curto prazo de demência exige o estabelecimento da presença de, pelo menos, os seguintes perturbações cognitivas: afasia, apraxia, agnosia, ou uma perda da capacidade de planejar, organizar, observe a sequência de acções, ou de pensar abstratamente (violação do "executivo" ou controle, funções reguladoras). Cada tipo de deficiência cognitiva pode afetar significativamente a perda de atividade funcional e representar uma perda significativa do nível de funcionamento pré-existente. Além disso, a deficiência cognitiva só pode manifestar-se no contexto do delírio.

A história eo exame físico devem se concentrar nos sinais de doenças sistêmicas, que podem indicar uma possível causa de delirium ou doenças curativas que podem causar comprometimento cognitivo (deficiência de vitamina B12, desenvolvimento de sífilis, hipotireoidismo, depressão).

Deve ser realizado um estudo formal do estado mental. Caso não haja delírio, o resultado inferior a 24 confirma a demência; A correção para o nível de educação aumenta a precisão do diagnóstico. Se não houver dúvida no diagnóstico de demência, os pacientes devem ser submetidos a testes neuropsicológicos completos, o que ajudará a identificar síndromes de deficiência específicas inerentes à demência.

O exame deve incluir SHS, avaliação da função hepática e hormônio da tireoide, concentração de vitamina B12. Se o estudo clínico confirmar a presença de distúrbios específicos, outros estudos são mostrados (incluindo testes de HIV, sífilis). A punção lombar raramente é realizada, mas pode ser indicada se houver uma infecção crônica ou se houver suspeita de neurosífilis. Outras pesquisas podem ser usadas para eliminar as causas do delírio.

CT ou MRI deve ser realizada no início do exame de um paciente com demência ou após uma mudança repentina no estado cognitivo ou mental. A neuroimagem pode revelar mudanças estruturais reversíveis (hidrocefalia normotensora, tumores cerebrais, hematoma subdural) e distúrbios metabólicos (incluindo a doença de Galloworlden-Spatz, doença de Wilson). Às vezes, o EEG é útil (por exemplo, com quedas periódicas e comportamento excêntrico, bizarro). A RM de emissão de fotomonia funcional ou de fotón único pode fornecer informações sobre a perfusão cerebral e ajudar com o diagnóstico diferencial.

Demência de diagnóstico

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Prognóstico e tratamento da demência

A demência geralmente tem um curso progressivo. No entanto, a taxa (taxa) de progressão varia amplamente e depende de uma série de razões. A demência encurta a expectativa de vida esperada, mas o índice de sobrevivência varia.

As atividades que fornecem segurança e fornecem condições ambientais adequadas de vida são extremamente importantes no tratamento, bem como no cuidado do guardião. Alguns medicamentos podem ser úteis.

Segurança do paciente

Terapia ocupacional e fisioterapia determinam a segurança do paciente em casa; O objetivo dessas medidas é prevenir acidentes (especialmente quedas), gerenciamento de distúrbios comportamentais e planejamento de ações corretivas em caso de progressão da demência.

Deve ser avaliado em que medida o paciente pode funcionar em diferentes circunstâncias (na cozinha, no carro). No caso de o paciente ser encontrado incapaz de realizar essas ações e ele permanece na situação anterior, algumas medidas de proteção (incluindo o fogão a gás / eletricidade não incluído, restrição de acesso ao carro, confisco de chaves) podem ser necessárias. Algumas situações podem exigir que o médico informe o Departamento de Gerenciamento de Tráfego sobre um paciente com demência, porque em determinadas circunstâncias esses pacientes não podem continuar a dirigir. Se o paciente tiver uma tendência a sair de casa e vagar, a instalação de um sistema de alarme de monitoramento é necessária. Em última análise, pode ser necessária assistência (ajudantes de casa, serviços de cuidados de saúde em casa) ou mudar o meio ambiente (fornecendo atividades diárias sem escadas e etapas, auxiliando dispositivos, assistência de enfermeiros profissionais).

Medidas para modificar o meio ambiente

Fornecer adequado para um paciente com condições ambientais de demência pode ajudar a obter um senso de confiança na capacidade de auto-atendimento e em sua própria personalidade. Tais atividades incluem treinamento de orientação na sala; iluminação brilhante, ambiente brilhante e familiar, minimizando novas influências e regulares, com um pequeno número de tensões, a atividade do paciente.

Um grande calendário e relógio deve se tornar a condição usual para a atividade diária e ajudar com a orientação; O pessoal médico deve ter um grande crachá registrado e ser apresentado repetidamente ao paciente. As mudanças no ambiente do paciente, a ordem estabelecida (estabelecida) devem ser cuidadosamente e simplesmente explicadas ao paciente, evitando procedimentos de emergência. Os pacientes precisam de tempo para compreender e familiarizar-se com as mudanças que ocorreram. Explicar ao paciente a seqüência de suas ações (por exemplo, visitar um banho ou comer alimentos) é necessário para prevenir a resistência ou reações erradas. Muitas vezes, visitas de pessoal médico e pessoas familiares apoiam pacientes em um estado socialmente adaptado.

A sala deve estar suficientemente iluminada e conter estímulos sensoriais (incluindo rádio, televisão, iluminação noturna) para ajudar o paciente a se concentrar e concentrar sua atenção. É necessário evitar o silêncio, a escuridão, colocando o paciente em salas isoladas.

A atividade ajuda os pacientes a funcionar melhor, aqueles com interesses específicos antes da demência têm um prognóstico mais favorável. A atividade deve ser divertida, apoiada por uma certa estimulação, mas não envolve muitas escolhas (alternativas) e tarefas complexas. Os exercícios físicos ajudam a reduzir a atividade motora excessiva, diminuem a estabilidade e mantêm o tom necessário do sistema cardiovascular e, portanto, devem ser realizados diariamente. Os exercícios também podem ajudar a melhorar o sono e reduzir os distúrbios comportamentais. A terapia ocupacional e a terapia musical ajudam a manter o controle motor preciso e a estimular a estimulação não-verbal. A terapia grupal (neste sistema reminiscência, socialização da atividade) pode ajudar a manter a experiência conversacional e interpessoal.

Medicamentos anti-demência

A exclusão do uso ou restrição das doses de drogas que afetam o sistema nervoso central muitas vezes melhora o estado funcional do paciente. A sedação e anticolinérgicos devem ser excluídos, com tendência a piorar a evolução da demência.

Inibidores da colinesterase, tais como donepezil, rivastigmina e galantamina, em certa medida, eficaz em melhorar as funções cognitivas em pacientes com doença ou demência de Alzheimer com corpos de Lewy e pode ser útil para outras formas de demência. Essas drogas, ao inibir a acetilcolinesterase, aumentam o nível de acetilcolina no cérebro. Tais novos medicamentos como a memantina podem ajudar a retardar a progressão da demência leve ou grave e podem ser usados em conjunto com inibidores da colinesterase.

Outras drogas (incluindo antipsicóticos) são usadas para controlar distúrbios comportamentais. Os pacientes com demência e sinais de depressão devem ser tratados com drogas do grupo de antidepressivos não anticolinérgicos, de preferência do grupo de inibidores seletivos da recaptação da serotonina.

Ajude a enfermeira

Os membros da família mais próximos têm grande responsabilidade em cuidar de um paciente com demência. Enfermeiros e assistentes sociais podem capacitá-los e outros cuidadores a melhor atendimento às necessidades dos pacientes (incluindo como distribuir creches e realizar cálculos financeiros), o treinamento deve ser contínuo. Outras fontes (incluindo grupos de apoio, materiais educacionais, a Internet) devem estar disponíveis. Os enfermeiros podem enfrentar estresse situacional. O estresse pode ser causado pela ansiedade de proteger o paciente e uma sensação de frustração, exaustão, raiva e ressentimento por ter que cuidar tanto de alguém. Os profissionais de saúde devem prestar atenção aos primeiros sintomas de estresse e depressão em cuidadores e, se necessário, apoiar a prestação de cuidados (incluindo assistentes sociais, nutricionistas, enfermeiros e profissionais de cuidados domiciliários). Se os pacientes com demência desenvolverem lesões incomuns, é necessária uma avaliação de possíveis maus-tratos do paciente idoso.

O fim da vida

Devido ao fato de que a crítica e o pensamento em pacientes com demência estão em constante deterioração, pode haver necessidade de nomear um membro da família, um tutor ou um advogado para gerenciar assuntos financeiros. Nos estágios iniciais da demência, antes de o paciente ficar incapacitado, os seus desejos de custódia devem ser esclarecidos e seus assuntos financeiros e legais (incluindo a confiabilidade do advogado e a confiabilidade do advogado que lidera os casos médicos) trazidos à ordem necessária. Após a assinatura desses documentos, a capacidade do paciente deve ser avaliada e os resultados dessa avaliação são corrigidos.

Tratar a demência

Demência e psiquiatria forense

A demência é definida na ICD-10 como uma síndrome causada por uma doença cerebral, que geralmente é crônica ou progressiva. Neste caso, há um déficit característico de várias funções corticais superiores, em particular memória, pensamento, orientação, compreensão, contagem, capacidade de aprendizagem, linguagem e julgamentos. Tudo isso acontece com uma mente clara. Muitas vezes, em paralelo, há um declínio no comportamento social e no controle emocional. Reduzir as habilidades cognitivas geralmente resulta em problemas significativos na vida diária, em particular relacionados à lavagem, vestir, comer, higiene pessoal e banheiro. A classificação dos tipos dessa desordem é baseada nos processos subjacentes da doença. Dois tipos principais: doença de Alzheimer e doença cerebrovascular. Entre outros, deve-se mencionar a doença de Pick, a doença de Creutzfeldt-Jakob, a doença de Huntington, a doença de Parkinson e as doenças relacionadas ao HIV. Lishman define a demência como "a derrota comum adquirida do intelecto, da memória e da personalidade, mas sem a derrota da consciência". Ao contrário do delírio ou intoxicação, com demência, a consciência não deve ser obscurecida. Deve haver evidências de um fator orgânico específico etiologicamente associado a esse transtorno, ou tal fator orgânico pode ser assumido.

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Demência e direito

Efeito da demência podem manifestar-se na melhoria sujeito irritabilidade, o aumento da sua agressividade ou suspeita (o que pode levar à violência), bem como a desinibição (o que pode levar a tais crimes como comportamento sexual indesejado) ou esquecimento (como um resultado pode ser crimes como loja roubada pela ausência de mentalidade). A demência claramente cai sob a definição de doença mental dada na Lei de Saúde Mental de 1983. Conseqüentemente, a demência pode ser a base para recomendações de tratamento de acordo com certos artigos da Lei de Saúde Mental. O tribunal está interessado no grau de demência, e também como isso afeta o julgamento e o comportamento do infractor. A gravidade da doença é importante para determinar o grau de circunstâncias ou responsabilidades atenuantes.

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