Tratar a demência

O primeiro passo para atrair distúrbios comportamentais é estabelecer sua natureza, possíveis causas e complicações. As medidas terapêuticas são planejadas levando em consideração a intensidade, duração e freqüência das mudanças comportamentais. O fortalecimento das doenças comportamentais pode ser desencadeado pela maneira de comunicação das pessoas que cuidam o paciente. Por exemplo, um paciente pode não entender frases complexas. Nesse caso, o cuidador deve esclarecer a necessidade de usar frases mais curtas e simples que possam eliminar problemas comportamentais e fazer outros métodos desnecessários. O comportamento inadequado pode atrair a atenção de outros e reduzir o isolamento do paciente. Se o cuidador perceber que o comportamento inadequado do paciente é reforçado inadvertidamente por atenção aumentada, outros métodos são necessários para reduzir o isolamento do paciente.

Se possível, o comportamento do paciente deve ser analisado em termos das necessidades básicas do paciente. Por exemplo, se o paciente perguntar constantemente se não é hora de almoçar (independentemente do tempo real), isso é facilmente explicado pelo fato de ele estar com fome. É mais difícil entender o desejo do paciente de "pequena necessidade" em uma panela de plantas, mas pode ser explicado, por exemplo, pelo medo do paciente em frente ao banheiro, porque quando ele entra e vê seu reflexo no espelho, ele acha que há alguém no banheiro ainda.

A causa do comportamento inadequado pode ser uma doença somática concomitante. Em pacientes com demência, a deterioração da condição pode ser explicada por dor, constipação, infecção e medicação. Pacientes com demência são muitas vezes incapazes de descrever suas queixas e expressar seu desconforto alterando o comportamento. A causa do comportamento inadequado em um paciente com demência pode ser uma doença mental concomitante.

As abordagens para o tratamento de distúrbios comportamentais podem ser destinadas a mudar o nível de estimulação do paciente. Com o paciente, você pode falar sobre seu passado, o que ele costuma lembrar bem devido à relativa segurança da memória de longo prazo. A pesquisa neuropsicológica ou uma entrevista clínica completa revelarão as funções neuropsicológicas preservadas e as tentativas de se envolver com o paciente devem confiar nas funções que ele ainda possui. Muitas vezes, os distúrbios comportamentais diminuem quando a atividade diária do paciente é realizada de acordo com o regime rigoroso do dia. A atividade do paciente deve ser controlada de forma a garantir o nível ótimo de sua estimulação. Deste ponto de vista, a experiência mostra que a terapia ocupacional pode ser um método eficaz de correção de transtornos comportamentais em pessoas idosas.

Os distúrbios psicóticos em pacientes com demência podem se manifestar por delírio ou alucinações. No raciocínio delirante do paciente, muitas vezes agem "pessoas que roubaram as coisas". Uma das possíveis razões para esta piada patológica é que os pacientes estão tentando encontrar uma explicação para seus problemas, que surgiram por causa do enfraquecimento da memória, através da confabulação. Por exemplo, se a busca por um item não tiver sido bem sucedida, o paciente conclui que o item foi roubado. A identificação prejudicada é outra doença freqüente em pacientes com demência. Pode manifestar uma convicção patológica de que "esta casa não é minha" ou "meu marido é de fato um estranho". Olhando para a TV ou vendo sua reflexão no espelho, os pacientes podem afirmar que "há outras pessoas na sala". A violação da identificação pode ser explicada por distúrbios visual-espaciais encontrados em pacientes com doença de Alzheimer. O delírio sistematizado em pacientes com demência é raro, porque envolve a preservação relativa das funções cognitivas, em particular a capacidade de abstrair o pensamento. As alucinações visuais na doença de Alzheimer são mais comuns do que auditivas.

Síndrome depressiva. Em relação ao desenvolvimento da demência, a depressão existente anteriormente pode piorar. Mas, muitas vezes, os sintomas depressivos aparecem após o desenvolvimento da demência. Em qualquer caso, o reconhecimento dos sintomas da depressão é importante, pois seu tratamento pode melhorar a qualidade de vida dos pacientes e cuidadores. A depressão pode ser manifestada por disforia, irritabilidade, ansiedade, negativismo, choro incontrolável. Embora os distúrbios afetivos possam não atingir níveis consistentes com os critérios DSM-IV para depressão maior concomitante, transtorno bipolar ou outro diagnóstico formal, esses sintomas podem piorar a condição de pacientes e cuidadores. Neste caso, você deve prescrever um antidepressivo, um normotime ou um ansiolítico.

Doenças do sono e da vigília. O transtorno de sono e vigília pode ser outro fator que afeta negativamente a qualidade de vida do paciente e dos cuidadores. Se o paciente não dormir, ele e outros desenvolvem fadiga, o que leva a um aumento de outros sintomas comportamentais.

Em pacientes com distúrbios de sono e vigília, métodos não-farmacológicos podem ser eficazes, incluindo medidas para observar a higiene do sono e a fototerapia. Um exame aprofundado pode revelar uma causa que requer terapia específica, por exemplo, síndrome das pernas inquietas ou apneia do sono. As medidas de higiene do sono incluem prevenção diurna do sono e uso da cama apenas para dormir e sexo. O quarto deve ser mantido a uma temperatura confortável, não deve haver ruídos externos ou luz. Se o paciente não puder adormecer por 30 minutos, é aconselhável sair da cama, sair do quarto e ir para a cama somente quando ele novamente se sente sonolento. Ajuda a adormecer pode aquecer leite ou um banho quente antes de dormir. Você deve analisar cuidadosamente os medicamentos que o paciente toma e excluir medicamentos com efeito estimulante, por exemplo, medicamentos contendo cafeína ou adiar sua administração pela manhã. Se o paciente tomar a droga com um efeito hipnótico, sua recepção deve ser reprogramada para a noite. Os diuréticos devem ser administrados pela manhã. Além disso, o paciente deve limitar a quantidade de fluido que é bebido durante a noite. É aconselhável ir para a cama e levantar-se ao mesmo tempo, independentemente da duração do sono.

A fototerapia também pode ter algum benefício no tratamento de distúrbios do sono. Em um estudo piloto, 10 pacientes hospitalizados com doença de Alzheimer, que sofreram desorientação crepuscular e distúrbios do sono, foram expostos a luz brilhante por 2 horas por 1 semana por 1 semana. A melhora nas escalas clínicas foi observada em 8 desses pacientes.

O tratamento farmacológico do sono e do transtorno do sono acordado pode envolver o uso de qualquer dorminhoco tradicional, enquanto a escolha do medicamento se baseia no perfil de efeitos colaterais. A ferramenta ideal deve agir de forma rápida e breve, sem causar sonolência no dia seguinte, sem prejudicar as funções cognitivas e sem causar dependência.

Ansiedade. A ansiedade em pacientes com demência pode ser uma manifestação de doenças somáticas, efeitos colaterais de drogas ou depressão. Após um exame minucioso e análise de medicações tomadas pelo paciente, a questão da nomeação de um ansiolítico ou antidepressivo pode ser resolvida. Em alguns casos, o uso de normotimics é possível.

Viajando. Um tipo especial de transtorno comportamental, cujo perigo depende em grande parte da localização do paciente. Vaguear de um paciente deixado sem vigilância no centro da cidade, perto de rodovias ocupadas, apresenta um perigo excepcional. Mas o mesmo paciente em uma casa de repouso pode passear pelo jardim sob supervisão com pouco ou nenhum risco. As andanças devem ser consideradas no contexto de suas causas. Pode ser um efeito colateral de certos medicamentos. Outros pacientes simplesmente tentam seguir pessoas caminhando pela casa. Alguns tentam considerar a porta ou outros objetos que atraíram sua atenção à distância. Ao planejar o tratamento, é importante compreender as causas do comportamento do paciente. Os métodos não-farmacológicos de tratamento de errantes incluem vigilância para garantir a segurança do paciente, o uso de pulseiras de identificação ("retorno seguro"), que podem ser obtidas através da associação da doença de Alzheimer. Outra direção no tratamento depende dos estereótipos comportamentais preservados nos pacientes. As luzes de parada ou os sinais de fac-símile colocados sobre ou perto da porta de saída podem evitar a errância. Para alcançar o mesmo objetivo, é possível aproveitar o desenvolvimento de distúrbios visual-espaciais em pacientes - marcas especiais no chão (por exemplo, raias escuras) perto da saída podem ser confundidas com pacientes como recesso ou furo, o que deve ser evitado. Além disso, é necessário bloquear as portas de saída com fechaduras, que os pacientes não podem abrir. Um efeito temporário pode dar distração - o paciente pode ser oferecido comida ou outra ocupação que pode lhe proporcionar prazer. Uma distração semelhante pode ser apreciada pela música.

Os medicamentos são utilizados quando as medidas não farmacológicas não são suficientemente eficazes. Um certo benefício pode ser trazido por drogas de qualquer classe de drogas psicotrópicas. Você costuma escolher a ferramenta certa por tentativa e erro. Com cuidado, os neurolépticos devem ser usados, uma vez que estas drogas podem intensificar a vagabundagem, causando akatie. Os preparativos com ação sedativa aumentam o risco de quedas em pacientes inquietos. De acordo com dados preliminares, os inibidores da colinesterase reduzem as vacilções sem objetivo em pacientes com doença de Alzheimer.

Apathy / anergy. Apatia e anergias também são observadas em pacientes com demência. Em um estágio tardio, os pacientes parecem quase completamente separados por deficiência de memória, fala, incapacidade total de cuidar de si mesmos. No decurso da pesquisa, é necessário, antes de mais, eliminar as causas reversíveis da energia, por exemplo, o delírio. Excluindo delírio ou outras condições em que você pode obter um efeito rápido do tratamento, o próximo passo é determinar se a depressão é a causa da anergia ou da apatia, que pode responder ao tratamento com estimulantes. Neste caso, os antidepressivos também são eficazes, mas são mais lentos do que os psicoestimulantes.

Escolha de medicamentos para correção de distúrbios comportamentais.

Neurolépticos. Schneider et al. (1990) realizaram uma meta-análise de uma série de estudos sobre a eficácia de antipsicóticos no tratamento de transtornos comportamentais em pacientes hospitalizados com diferentes variantes de demência. Em média, o efeito dos antipsicóticos excedeu o efeito placebo em 18% (p <0,05). No entanto, esses resultados devem ser tomados com cautela - porque os estudos analisados foram realizados em amostras heterogêneas de pacientes (dentre os quais pacientes com várias lesões cerebrais orgânicas), bem como com alta eficácia de placebo. Vários estudos sobre a eficácia dos neurolépticos no tratamento de distúrbios comportamentais e em pacientes ambulatoriais com demência foram realizados. No entanto, o valor de muitos dos estudos realizados é limitado, uma vez que eles não possuíam um grupo controle de pacientes que tomavam placebo e as amostras do paciente também eram heterogêneas.

Os dados existentes não nos permitem fazer uma escolha cientificamente baseada em neurolépticos para a correção de distúrbios comportamentais. Nesse sentido, ao escolher uma droga, eles são guiados principalmente por um perfil de efeitos colaterais, que não são os mesmos para diferentes drogas. Os neurolépticos de baixo potencial muitas vezes causam efeitos sedativos e colinolíticos, bem como hipotensão ortostática. A ação holinolítica pode agravar o defeito cognitivo, provocar um atraso na urina, fortalecer a constipação. Ao usar neurolépticos de alto potencial, o risco de desenvolver parkinsonismo é maior. Com o uso de qualquer antipsicótico, o desenvolvimento da discinesia tardia é possível. Conforme demonstrado por ensaios controlados separados, os antipsicóticos de nova geração como a risperidona, a clozapina, a olanzapina e a quetiapina podem ser úteis para corrigir distúrbios comportamentais e podem ser melhor tolerados do que os medicamentos tradicionais, mas não apresentam efeitos colaterais.

Não há recomendações cientificamente fundamentadas sobre a escolha da dose ideal de neurolépticos para a correção de distúrbios comportamentais na demência. Em geral, doses mais baixas são usadas em pacientes geriátricos, e a titulação da dose é mais lenta. A experiência mostra que em pacientes com demência e distúrbios psicóticos, o tratamento com haloperidol deve começar com uma dose de 0,25-0,5 mg por dia. No entanto, em alguns pacientes, mesmo esta dose causa Parkinsonismo severo. A este respeito, um monitoramento cuidadoso da condição do paciente nas primeiras semanas após o início do tratamento ou a alteração da dose do medicamento. Normalmente, o tratamento da psicose em um paciente com demência leva de 6 a 12 semanas (Devenand, 1998).

Normotimicheskie significa. A eficácia da carbamazepina no tratamento de distúrbios comportamentais em pacientes com demência é confirmada por dados de estudos abertos e duplo-cegos controlados por placebo realizados em instalações de enfermagem. Em um estudo duplo-cego e controlado por placebo, a carbamazepina foi efetiva em uma dose média de 300 mg / dia, o que, em geral, foi bem tolerado. A duração da fase terapêutica neste estudo foi de 5 semanas. Os autores relataram que, com o uso adicional, o medicamento deu resultados positivos.

O ácido valproico é outro agente normotimico que pode ser útil para atrair distúrbios comportamentais na demência. No entanto, a eficácia do fármaco foi mostrada apenas em ensaios não controlados em amostras heterogêneas de pacientes. A dose de ácido valproico nestes estudos variou de 240 a 1500 mg / dia e a concentração do fármaco no sangue atingiu 90 ng / l. A sedação pode limitar a dose do medicamento. Ao tratar o ácido valproico, é necessário monitorar a função hepática e a análise clínica do sangue.

Embora o efeito positivo de drogas de lítio em distúrbios comportamentais em alguns pacientes com demência tenha sido relatado, na maioria dos casos eles foram ineficazes. A possibilidade de efeitos colaterais sérios requer cautela ao usar o medicamento em pacientes geriátricos em geral e em pacientes com demência em particular. Como regra geral, os sais de lítio não são recomendados para pacientes com demência, se não sofrem de transtorno bipolar.

Anaxiolíticos. A eficácia e a segurança das benzodiazepinas em pacientes com demência com transtornos comportamentais não foram adequadamente estudadas. Essas drogas podem causar dependência, sonolência, amnésia, desinibição e quedas. Ao mesmo tempo, eles podem ser úteis no tratamento da ansiedade e distúrbios do sono. Deve ser dada preferência a lorazepam e oxazepam, não formando metabolitos ativos no organismo.

Buspirona - um ansiolítico não benzodiazepínico - não causa dependência, mas pode provocar dor de cabeça e tonturas. Estudos controlados de buspirona em pacientes com demência com distúrbios comportamentais não foram realizados. Em um estudo, a eficácia do haloperidol (1,5 mg / dia) e buspirona (15 mg / dia) foi comparada em 26 pacientes com excitação em uma unidade de enfermagem. Contra o fundo da buspirona, houve uma diminuição da ansiedade e da tensão. Em ambos os grupos houve uma tendência para normalizar o comportamento, no entanto, o grupo controle que tomou placebo não estava no estudo.

Zolpidem é um hipnótico não benzodiazepínico. A capacidade de pequenas doses do medicamento para reduzir a excitação em pacientes com demência foi relatada (Jackson et al., 1996). No entanto, não foram realizados ensaios controlados de zolpidem em distúrbios comportamentais.

Auxiliar depressivos. A trazodona, que é um antagonista de receptores alfa2-adrenorreceptores e receptores 5-HT2, geralmente é usada como antidepressivo. Vários relatórios observaram que, em uma dose de até 400 mg por dia, o medicamento pode reduzir a agitação e a agressão. Em um estudo comparativo duplo-cego de trazodona e haloperidol, a eficácia de ambos os medicamentos é mostrada. Trazodona é mais eficaz do que o haloperidol, reduzindo a gravidade da negatividade, estereotipia e agressão verbal. Pacientes que tomaram trazodona, menos propensos a deixar o estudo do que os pacientes que tomaram haloperidol. O estudo não teve um grupo controle de pacientes que tomaram placebo. Além disso, em pacientes individuais que levaram trazodona, o delírio se desenvolveu. O uso de trazodona também limita outros efeitos colaterais, como hipotensão ortostática, sonolência e tonturas.

SSRIs. Os inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS) são amplamente utilizados para corrigir distúrbios comportamentais na demência. Especialmente bem estudado é a sua capacidade de reduzir a agitação. Em estudos, a eficácia de alaprakolata, citalopram e sertralina no tratamento de transtornos comportamentais é mostrada. Ao mesmo tempo, a eficácia da fluvoxamina e fluoxetina no tratamento de transtornos comportamentais em pacientes com demência em estudos não foi comprovada. É necessário estudar ainda mais as drogas deste grupo, a fim de esclarecer seu papel no tratamento de distúrbios comportamentais.

Beta-bloqueadores. Em estudos abertos, a capacidade do propranolol em uma dose de até 520 mg por dia para reduzir a gravidade da excitação com lesões cerebrais orgânicas. No entanto, a bradicardia ea hipotensão arterial podem interferir com a realização de uma dose eficaz do medicamento. De acordo com alguns relatórios, o gacolol pode ser tão efetivo como o propranolol, mas não tem esses efeitos colaterais. Mais pesquisas são necessárias para confirmar esse efeito de betabloqueadores. No entanto, mesmo agora eles podem ser recomendados para correção de excitação em pacientes com demência.

Hormônios. Em um pequeno estudo aberto de homens com demência, a capacidade de acetato conjugado e acetato de medroxiprogesterona é mostrado para reduzir ações agressivas.