Delirium - Tratamento

O tratamento do delírio é realizado em duas direções principais. A prioridade é identificar e, se possível, eliminar a causa subjacente à psicose. A segunda direção é a terapia sintomática dos transtornos comportamentais. Transtornos comportamentais comuns que respondem a métodos de tratamento medicamentoso e psicoterapêutico incluem distúrbios do sono, transtornos psicóticos, labilidade afetiva, agitação psicomotora, confusão e ansiedade.

Manejo de um paciente com delírio

• Encontrando a causa
• Correção/eliminação da causa
• Cancelamento de medicamentos não essenciais
• Correção máxima/ótima da doença subjacente
• Criando um ambiente seguro para o paciente
• Fornecer níveis adequados de estimulação
• Restaurando a orientação do paciente
• Explicar aos pacientes e seus cuidadores a natureza da doença, seu prognóstico e métodos de tratamento

Distúrbios do sono. O delirium pode estar associado a alterações qualitativas e quantitativas do sono. Em pacientes somáticos internados, o sono pode ser perturbado devido a procedimentos diagnósticos e outras ações realizadas na enfermaria. Nesse caso, o sono pode ser normalizado se procedimentos diagnósticos desnecessários forem abandonados e o nível de estimulação for reduzido ao valor ideal para o paciente. Alguns alimentos, medicamentos e exaustão podem aumentar a insônia ou causar aumento da sonolência diurna. É necessário analisar os medicamentos tomados pelo paciente, reduzindo a dose ou suspendendo medicamentos desnecessários – este é o princípio geral do tratamento do delirium.

Como o dia e a noite podem ser invertidos em um paciente com delírio, a falta de sono deve limitar a exposição a fatores estimulantes e evitar medicamentos com ação psicoestimulante. Se o paciente já estiver tomando medicamentos com efeito sedativo, eles devem ser prescritos à noite para melhorar a qualidade do sono. Além disso, baixas doses de trazadona, zolpidem ou baixas doses de benzodiazepínicos podem ser usadas para restaurar o ciclo sono-vigília. Se a psicose interromper o sono, neurolépticos podem ser usados. Qualquer medicamento com efeito sedativo no tratamento do delírio deve ser usado com cautela. Pacientes com sonolência aumentada apresentam risco aumentado de quedas e aspiração, e frequentemente são incapazes de lidar com as atividades diárias. Às vezes, o aumento da sonolência é confundido com anergia, desejo de isolamento, depressão e desânimo. Se esses sintomas não estiverem associados à ação de sedativos, psicoestimulantes como metilfenidato ou dextroanfetamina podem ser úteis. Ao usar psicoestimulantes, é necessário um monitoramento cuidadoso das funções vitais para detectar prontamente a hiperatividade do sistema nervoso autônomo. Ao usar esses medicamentos, há risco de desenvolver psicose e aumento do delírio.

Transtornos psicóticos. Alucinações ou delírios que acompanham o delírio podem exigir o uso de neurolépticos. Medicamentos de alta potência, como o haloperidol, são preferíveis à clorpromazina ou à tioridazina, pois apresentam efeito anticolinérgico mais fraco. Neurolépticos atípicos têm sido usados recentemente: clozapina, risperidona, olanzapina, quetiapina, etc. Embora a clozapina possa causar crises epilépticas, sonolência e agranulocitose, pode ser o medicamento de escolha para o tratamento de psicose em pacientes com parkinsonismo grave. A risperidona tem menor probabilidade de causar efeitos colaterais extrapiramidais do que os neurolépticos típicos. No entanto, a eficácia desse medicamento no delírio ainda não foi suficientemente estudada e ele também está disponível apenas em comprimidos para administração oral. A experiência clínica mostra que o parkinsonismo pode se desenvolver dentro de algumas semanas ou meses após o início do tratamento com risperidona. Como a olanzapina tem menor probabilidade de causar parkinsonismo, ela também pode ser usada para tratar psicose delirante. Os efeitos colaterais da olanzapina incluem sonolência e hipotensão. A eficácia de outro antipsicótico atípico, a quetiapina, no delírio não foi adequadamente estudada. Seus efeitos colaterais incluem sonolência, tontura e hipotensão ortostática. Após a resolução do delírio, os antipsicóticos devem ser descontinuados para reduzir a probabilidade de efeitos colaterais.

Labilidade afetiva. Embora a labilidade afetiva seja uma manifestação comum do delirium, geralmente não requer correção farmacológica, como o uso de estabilizadores de humor ou antidepressivos, a menos que o paciente esteja deprimido ou maníaco. Para reduzir a labilidade afetiva, é necessário zelar pela segurança do paciente, explicar a natureza da doença e as opções de tratamento disponíveis, explicar onde ele se encontra e assegurar-lhe que não está "louco". Explicar a natureza da doença e a relação entre distúrbios comportamentais e delirium pode ser útil não apenas para o paciente, mas também para seus familiares ou cuidadores.

Agitação psicomotora. Nos casos em que o delírio ocorre com agitação pronunciada, os pacientes geralmente atraem mais atenção da equipe e recebem terapia mais intensiva do que os pacientes com delírio "silencioso", que se cobrem com os lençóis, não gritam nem correm. Embora a contenção física possa ser usada para proteger o paciente de danos, ela deve ser usada como último recurso – quando outras medidas menos restritivas forem ineficazes. A contenção muitas vezes apenas aumenta a agitação e, se usada incorretamente, pode levar a lesões e até mesmo à morte. A agitação física pode interferir nas medidas diagnósticas necessárias para estabelecer a causa do delírio. Para acalmar o paciente, nesse caso, pode-se envolver seus familiares, que podem ter um efeito positivo sobre ele, apoiá-lo e convencê-lo da necessidade do procedimento. Nesse sentido, é aconselhável explicar aos familiares ou amigos, ou aos cuidadores, quais são as causas do delírio, como ele progride, qual o objetivo deste ou daquele exame e como o tratamento é realizado.

Baixas doses de neurolépticos de alta potência podem ser usadas para reduzir a agitação psicomotora. O haloperidol pode ser administrado por via oral, intramuscular ou intravenosa. O haloperidol intravenoso deve ser administrado com cautela, pois pode provocar arritmia cardíaca, incluindo torsades de pointes. A duração do intervalo QTc demonstrou ser um importante indicador prognóstico que pode prever a probabilidade de desenvolver arritmia com butirofenonas intravenosas. Uma combinação de um neuroléptico e um benzodiazepínico é frequentemente usada para aliviar a agitação psicomotora, pois seus efeitos sedativos podem ser aditivos. Se um ente querido estiver constantemente com o paciente, a necessidade de contenção física ou terapia medicamentosa costuma ser significativamente reduzida.

Confusão. Flutuações na atenção e desorientação frequente são os principais sinais de delírio. Medidas comportamentais podem ser utilizadas para reduzir a confusão, em particular fornecendo dicas de orientação. Por exemplo, um relógio grande pode ajudar a reduzir a confusão, permitindo que o paciente determine facilmente a hora, o calendário, objetos familiares, a iluminação constante e a localização de alguém próximo. Não foi desenvolvida farmacoterapia específica para confusão. Os princípios gerais do tratamento incluem identificar a causa do delírio, garantir a segurança do paciente, reduzir a dose ou interromper medicamentos que não sejam essenciais.

Ansiedade. Ansiedade intensa, pânico e sintomas de transtorno de estresse pós-traumático podem ocorrer em vários estágios do delírio. Pacientes que não compreendem o que está acontecendo ao seu redor frequentemente ficam desorientados, apresentam transtornos psicóticos e privação de sono por um longo período. Após o término do delírio, a psicoterapia de apoio de curto prazo pode ajudar a desfazer memórias assustadoras e perturbadoras do delírio. Certas dificuldades podem estar associadas à natureza em mosaico das memórias do que aconteceu durante o delírio. Benzodiazepínicos podem ser usados para reduzir a ansiedade, e neurolépticos podem ser usados se transtornos psicóticos surgirem em um contexto de ansiedade.

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