Delirium: diagnóstico

O diagnóstico de delirium baseia-se nos dados do exame do paciente por um certo período de tempo, suficiente para detectar mudanças no nível de consciência e distúrbios cognitivos. Para uma avaliação rápida das funções cognitivas, é aplicado um teste curto de orientação-concentração de memória (Teste de concentração curta-concentração-concentração de comprometimento cognitivo) diretamente no leito do paciente. Para avaliar a orientação do paciente é solicitado a nomear seu nome, localização, data, hora do dia. Para avaliar a memória de curto prazo do paciente, peça lembrar o nome e endereço, que é repetido até que o paciente possa nomeá-los. A concentração é verificada, verificando a contagem decrescente de 20 para 1 e depois transferindo na ordem inversa dos meses do ano. Finalmente, o paciente é solicitado a repetir o nome e o endereço que eles lembram. A estimativa é baseada no número de erros. O teste pode ser repetido total ou parcialmente várias vezes por dia ou durante vários dias para detectar flutuações em seu desempenho. Um breve estudo do estado mental (O Mini-Mental State Examination - MMSE) também pode ser usado para avaliar orientação, concentração, memorização e reprodução, praxis, capacidade de nomear, repetir e executar comandos. Para o diagnóstico de triagem do delírio, várias técnicas foram propostas, mas não são confiáveis, válidas e fáceis de usar. Muitos deles se concentram no estado das funções cognitivas, enquanto as manifestações não-indicativas do delírio são ignoradas.

Uma vez que os pacientes com delirium não podem fornecer ao médico informações confiáveis, eles devem tentar obter as informações necessárias sobre o estado pré-mórbido e os sintomas anteriores de familiares e amigos do paciente, bem como de pessoal médico. Os registros médicos podem conter informações úteis sobre duração do sono e distúrbios de qualidade, confusão e percepção.

Em pacientes com delirium, os distúrbios do sono são comuns, principalmente distúrbios no ciclo do sono e vigília. Os pacientes muitas vezes são assustados no despertar e muitas vezes relatam sonhos brilhantes e pesadelos. Síndrome de Twilight (sundowing) - o aumento de distúrbios comportamentais à noite é outra manifestação freqüente de delirium. Embora a prevalência da síndrome de Crepúsculo não tenha sido estudada em pacientes hospitalizados, observou-se que foi detectado em cada oito pacientes colocados em instituições de atendimento.

Os transtornos perceptivos podem ser avaliados perguntando ao paciente questões abertas, por exemplo, sobre como ele foi tratado anteriormente e se algum evento incomum aconteceu com ele. Depois disso, você pode fazer perguntas mais focalizadas sobre a presença de alucinações, por exemplo: "Às vezes, um estado especial de consciência surge quando uma pessoa ouve vozes (ou vê objetos) que ele geralmente não ouve (ou não vê). Isso aconteceu com você? ". Pacientes com alucinações ou ilusões podem se esconder sob um cobertor ou puxar uma folha. Às vezes eles falam a si mesmos ou viram a cabeça ou os olhos para o lado sob a influência de alguns estímulos internos.

Os distúrbios afectivos, em particular a depressão, podem ser avaliados utilizando a Escala de Depressão de Hamilton ou a Escala de Depressão Geriátrica. A escala de depressão de Hamilton é baseada em uma avaliação de sintomas de depressão por um médico. A Escala de Depressão Geriátrica prevê a avaliação dos sintomas pelo próprio paciente. No entanto, ela não avalia os sintomas, que podem ser associadas não apenas à depressão, mas também a uma doença somática ou neurológica, como um sonho ou um distúrbio do apetite. Para avaliar os sintomas maníacos, a Young Mania Scale pode ser usada. O uso de escalas padronizadas no processo de exame permite obter dados mais confiáveis e confiáveis do que um exame clínico de rotina. Além disso, essas escalas fornecem uma quantificação mais objetiva de distúrbios existentes. Como complemento ao exame clínico, as escalas podem ser utilizadas em dinâmicas para avaliar a eficácia do tratamento.

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Critérios para o diagnóstico de delirium

• A. Transtorno da consciência (por exemplo, consciência incompleta do meio ambiente) com capacidade limitada para se concentrar, manter e mudar de atenção
• B. Violação das funções cognitivas (perda de memória, desorientação, distúrbio da fala) ou um transtorno de percepção que não pode ser melhor explicado pela presença de demência anterior, estabelecida ou em desenvolvimento
• C. Os distúrbios se desenvolvem durante um curto período de tempo (geralmente horas ou dias) e são propensos a flutuações ao longo do dia
• D. Dados da anamnese, exame fiscal ou métodos de pesquisa adicionais confirmam que os distúrbios são uma conseqüência fisiológica direta da doença geral

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Critérios para o diagnóstico de delírio de intoxicação

• A. Doenças da consciência (por exemplo, consciência incompleta do meio ambiente) com pouca capacidade de foco, manutenção e mudança de atenção
• B. Violação das funções cognitivas (perda de memória, desorientação, distúrbio da fala) ou um transtorno de percepção que não pode ser melhor explicado pela presença de demência anterior, estabelecida ou em desenvolvimento
• C. Os distúrbios se desenvolvem durante um curto período de tempo (geralmente horas ou dias) e são propensos a flutuações ao longo do dia
• D. Anamnesis, exame físico ou métodos de pesquisa adicionais são suportados por (1) ou (2):
  • Os sintomas indicados nos critérios A e B se desenvolvem durante a intoxicação
  • As violações estão relacionadas etiologicamente ao uso de medicamentos

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Critérios para o diagnóstico de sintomas de abstinência

• A. Doenças da consciência (por exemplo, consciência incompleta do meio ambiente) com pouca capacidade de foco, manutenção e mudança de atenção
• B. Violação das funções cognitivas (perda de memória, desorientação, distúrbio da fala) ou um transtorno de percepção que não pode ser melhor explicado pela presença de demência anterior, estabelecida ou em desenvolvimento
• C. Os distúrbios se desenvolvem durante um curto período de tempo (geralmente horas ou dias) e são propensos a flutuações ao longo do dia
• D. Anamnesis, exame físico ou métodos de pesquisa adicionais confirmam que os sintomas identificados nos critérios A e B se desenvolveram durante ou logo após a síndrome de abstinência

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Critérios para o diagnóstico de delirium de etiologia múltipla

• A. Doenças da consciência (por exemplo, consciência incompleta do meio ambiente) com pouca capacidade de foco, manutenção e mudança de atenção
• B. Violação das funções cognitivas (perda de memória, desorientação, distúrbio da fala) ou desordem de percepção, que não pode ser melhor explicada pela presença de uma demência anterior, estabelecida ou em desenvolvimento
• C. Os distúrbios se desenvolvem durante um curto período de tempo (geralmente horas ou dias) e são propensos a flutuações ao longo do dia
• D. A história, o exame físico ou métodos de pesquisa adicionais confirmam que o delírio se desenvolve sob a influência de mais de uma causa (por exemplo, com uma combinação de várias doenças comuns ou uma combinação de uma das doenças com a ação de uma substância tóxica ou um efeito colateral da droga)

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Métodos de pesquisa adicionais

Os dados laboratoriais ajudam na determinação da etiologia do delírio. Depois de uma cuidadosa história e exame físico soro estudo incluindo contagem de sangue completo, a determinação do nível de electrólitos (incluindo cálcio e magnésio), glucose, ácido fólico, vitamina B 12, os testes para a função do rim, fígado, tiróide, os testes serológicos para sífilis e infecção por HIV, ESR. No complexo do exame, é aconselhável incluir um exame geral de urina, testes para o conteúdo de substâncias tóxicas na urina, determinação de gases no sangue, bem como radiografia de tórax e ECG. Além disso, em alguns casos, EEG, punção lombar, semeaduras de fluidos corporais, a neuroimagem pode ser necessária. Não existe um conjunto padrão de testes que seriam utilizados continuamente para estabelecer a etiologia do delírio. Quanto maior o inquérito, mais informação dá, mas, ao mesmo tempo, requer custos mais significativos. Um clínico geral pode recrutar um consultor para ajudar a determinar o escopo adequado do exame e o tratamento ideal.

• Teste de sangue clínico com determinação da fórmula e ESR
• Eletrólitos
• Função renal
• Função hepática
• Glicose
• Função tireoidiana
• Testes sorológicos para sífilis
• Teste de HIV
• Cálcio
• Magnésio
• Ácido fólico
• Análise geral da urina
• Análise toxicológica da urina
• Gases de sangue arterial
• Radiografia de tórax
• ECG
• EEG
• punção lombar
• Neuroviualização

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Métodos instrumentais de diagnóstico de delirium

Electroencefalia. EEG pode ser útil no diagnóstico de delirium. Cerca de 50 anos atrás, a correlação Romano ourtk entre diminuir o nível de vigília, freqüência de fundo e desorganização do EEG. Mais tarde, eles propuseram o termo "insuficiência cerebral aguda" para determinar o estado, que agora chamamos de delírio. EEG com análise quantitativa pode ser usado no diagnóstico diferencial de delirium e demência em pacientes idosos com diagnóstico obscuro. Um aumento na representação da atividade theta em 89% dos casos permite diagnosticar corretamente o delírio e somente em 6% dá um resultado falso negativo, consistindo no diagnóstico errado de demência.

Neuroimagem

Nos pacientes que tomam antidepressivos, que apresentam maior risco de delirium, a RM revela mudanças estruturais nos gânglios basais. O dano de matéria branca moderada ou grave aumenta a probabilidade de desenvolvimento do delírio durante a terapia eletroconvulsiva. Em pacientes submetidos ao delírio, a TC revelou mudanças focais mais freqüentes nas zonas associativas do hemisfério direito, atrofia cortical, expansão ventricular do que no grupo controle.

Diagnóstico diferencial de delirium

DSM-IV distingue variantes do delírio dependendo da sua etiologia. O diagnóstico diferencial de delirium coincide com o diagnóstico diferencial de distúrbios psicóticos. A causa do delírio pode ser demência, esquizofrenia, distúrbios afetivos com manifestações psicóticas, doenças comuns, intoxicações e sintomas de abstinência. Muitas vezes, o desenvolvimento do delírio é causado por vários motivos.

Distúrbios de memória são freqüentemente observados em demência e delírio. No entanto, um paciente com uma fase inicial de demência geralmente mantém uma consciência clara sem flutuações no nível de vigília. Uma vez que os pacientes com demência estão predispostos ao desenvolvimento do delírio, deve-se ter em mente que o agravamento da atenção prejudicada e outros distúrbios cognitivos pode estar associado não apenas à própria doença, que causa demência. Neste caso, a condição do paciente com demência deve ser analisada quanto ao possível desenvolvimento do delírio. Muitas vezes, esses pacientes são incapazes de relatar o desenvolvimento agudo de desconforto, o que pode ocorrer por exacerbação de uma condição médica crônica ou infecção. Em um paciente com demência, a causa de transtornos comportamentais pode ser delírio. Com o desenvolvimento do delírio, o paciente deve ser submetido a um exame físico, é necessário realizar um exame de soro sanguíneo e urina, raio X de tórax, ECG, pois pode ser causado por uma doença intercorrente grave. Além disso, é necessário coletar cuidadosamente a história médica, uma vez que os medicamentos que o paciente leva para tratar co-morbidades ou distúrbios comportamentais associados à demência, podem causar delírio.

Em alguns casos, o delírio atua como uma espécie de precursor da demência ou chama a atenção para o desenvolvimento de deficiências cognitivas que antes permaneciam despercebidas. O período de curto prazo, durante o qual o delírio se desenvolve, distingue-o da demência.

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Esquizofrenia

Uma história médica bem coletada geralmente ajuda no diagnóstico diferencial de delirium com esquizofrenia ou psicose esquizofrênica. Por exemplo, uma violação da capacidade de se concentrar e mudar de atenção distingue o delírio da esquizofrenia. Além disso, a esquizofrenia não é caracterizada por distúrbios de memória e orientação. Às vezes, a demência se desenvolve em um paciente com esquizofrenia. No diagnóstico de tais situações, os pontos indicados anteriormente são levados em consideração. No diagnóstico diferencial entre delírio e esquizofrenia, é importante considerar a relação do delírio com a ingestão de certos medicamentos, doenças concomitantes, intoxicações ou sintomas de abstinência. Os delírios de Delirium geralmente não possuem um caráter tão estranho e sistematizado como na esquizofrenia. Além disso, a esquizofrenia e o delírio não se excluem, uma vez que um paciente com esquizofrenia pode desenvolver delírio.

Neurolépticos utilizados para tratar esquizofrenia podem causar delírio. Os efeitos secundários dos neurolépticos associados ao delírio incluem síndrome neuroléptica maligna, que é uma emergência e akatie, uma ansiedade subjetiva, geralmente acompanhada de agitação psicomotora. Os sinais de uma síndrome neuroléptica maligna são febre, rigidez, hiperatividade do sistema nervoso autônomo, elevação do nível de CK, leucocitose. Além disso, muitos antipsicóticos têm atividade anticolinérgica, o que pode contribuir para o desenvolvimento do delirium.

Distúrbios afectivos com manifestações psicóticas

Distúrbios afetivos, como depressão ou mania, acompanhados de manifestações psicóticas (psicoses afetivas), podem ser confundidos com o delírio e vice-versa. Esses estados são importantes para se diferenciar corretamente, pois seu prognóstico e tratamento são muito diferentes. A depressão não reconhecida e não tratada está associada ao aumento da morbidade, da incapacidade, do aumento dos custos de saúde, do aumento da mortalidade. A mania também está associada à incapacidade e aumento da morbidade. Alterar o humor do delírio não é tão pronunciado quanto nos distúrbios afetivos, embora os pacientes com delirium possam sofrer disforia, humor expansivo ou labilidade afetiva. Em pacientes com distúrbios afetivos, uma história de mudanças de humor é mais freqüente. O conteúdo de transtornos psicóticos em pacientes com distúrbios afetivos é muitas vezes depressivo ou maníaco, incluindo delírios de auto-incriminação, ideias suicidas e depreciativas em depressão ou ilusão de grandeza na mania. Ao mesmo tempo, o delírio do delírio tem um caráter mais fragmentado. Mudanças de humor permanentemente persistentes são mais características de distúrbios afetivos do que de delirium. A detecção do exame neuropsicológico de comprometimento da atenção e outras funções cognitivas também ajuda no diagnóstico diferencial de delirium e distúrbio afetivo com manifestações psicóticas. A depressão com distúrbios psicóticos geralmente é bem tratada com antidepressivos e neurolépticos ou terapia eletroconvulsiva. Em pacientes com transtorno bipolar, a fase maníaca com manifestações psicóticas pode ser tratada com agentes normotimicos, neurolépticos ou terapia eletroconvulsiva. Ao mesmo tempo, o delírio, erroneamente diagnosticado como psicose afetiva, se deteriorará no contexto do uso dessas drogas - porque elas são capazes de aumentar a confusão e a causa do delírio, que permanece não reconhecida, não é corretamente corrigida.

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