Delirium - Diagnóstico

O diagnóstico de delírio baseia-se nos dados do exame do paciente durante um determinado período de tempo, suficiente para detetar alterações no nível de consciência e comprometimento cognitivo. Para uma avaliação rápida das funções cognitivas diretamente à cabeceira do paciente, utiliza-se o Teste de Orientação-Memória-Concentração de Comprometimento Cognitivo. Para avaliar a orientação, pede-se ao paciente que diga o seu nome, local, data e hora. Para avaliar a memória de curto prazo, pede-se ao paciente que se lembre de um nome e endereço, que são repetidos até que o paciente os consiga nomear. A concentração é verificada através da contagem decrescente de 20 a 1 e, em seguida, listando os meses do ano em ordem inversa. Por fim, pede-se ao paciente que repita o nome e o endereço de que se lembrava. A avaliação baseia-se no número de erros. O teste pode ser repetido no todo ou em parte, várias vezes ao dia ou ao longo de vários dias, para detetar flutuações no seu desempenho. O Mini Exame do Estado Mental (MEEM) também pode ser usado para avaliar orientação, concentração, memória e recordação, praxia, nomeação, repetição e execução de comandos. Diversos testes de triagem para delírio foram propostos, mas carecem de confiabilidade, validade e facilidade de uso. Muitos se concentram na função cognitiva, ignorando as manifestações não cognitivas do delírio.

Como pacientes com delírio não conseguem fornecer informações confiáveis ao médico, este deve tentar obter informações sobre o estado pré-mórbido e os sintomas anteriores de parentes e amigos do paciente, bem como da equipe médica. Os registros da equipe médica podem conter informações úteis sobre a duração e a qualidade do sono, a presença de confusão e distúrbios de percepção.

Distúrbios do sono, especialmente distúrbios do ciclo sono-vigília, são comuns em pacientes com delírio. Os pacientes frequentemente se sentem assustados ao acordar e frequentemente relatam sonhos e pesadelos vívidos. O fenômeno do "sundowing", um aumento de distúrbios comportamentais à noite, é outra manifestação comum do delírio. Embora a prevalência do "sundowing" em pacientes hospitalizados não tenha sido estudada, foi relatado que ocorre em um em cada oito pacientes internados em instituições de saúde.

Distúrbios perceptivos podem ser avaliados por meio de perguntas abertas, como, por exemplo, como o paciente foi tratado no passado e se ocorreu algum evento incomum. Em seguida, podem ser feitas perguntas mais direcionadas sobre a presença de alucinações, como: "Às vezes, com esse transtorno, ocorre um estado especial de consciência no qual a pessoa ouve vozes (ou vê objetos) que normalmente não ouve (ou vê). Isso já aconteceu com você?". Pacientes com alucinações ou delírios podem se esconder sob as cobertas ou puxar os lençóis sobre si mesmos. Às vezes, falam sozinhos ou viram a cabeça ou os olhos para os lados sob a influência de algum estímulo interno.

Transtornos afetivos, particularmente a depressão, podem ser avaliados usando a Escala de Avaliação de Depressão de Hamilton ou a Escala de Avaliação de Depressão Geriátrica. A Escala de Avaliação de Depressão de Hamilton é baseada na pontuação de sintomas depressivos feita por um médico. A Escala de Avaliação de Depressão Geriátrica exige que o próprio paciente avalie os sintomas. No entanto, ela não avalia sintomas que podem estar associados não apenas à depressão, mas também a um distúrbio somático ou neurológico, como distúrbios do sono ou do apetite. A Escala de Avaliação de Mania de Jung pode ser usada para avaliar sintomas maníacos. O uso de escalas padronizadas durante o exame do paciente fornece dados mais confiáveis e válidos do que um exame clínico de rotina. Além disso, essas escalas fornecem uma avaliação quantitativa mais objetiva dos transtornos existentes. Como um complemento ao exame clínico, as escalas podem ser usadas dinamicamente para avaliar a eficácia do tratamento.

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Critérios diagnósticos para delírio

• A. Perturbação da consciência (por exemplo, consciência incompleta do ambiente) com capacidade limitada de focar, sustentar e desviar a atenção
• B. Função cognitiva prejudicada (perda de memória, desorientação, distúrbio da fala) ou percepção prejudicada que não é melhor explicada pela presença de uma demência anterior, estabelecida ou em desenvolvimento
• B. Os distúrbios se desenvolvem em um curto período de tempo (geralmente horas ou dias) e tendem a flutuar ao longo do dia.
• G. Dados da anamnese, exame fiscal ou métodos complementares de investigação confirmam que os distúrbios são consequência fisiológica direta de uma doença geral

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Critérios diagnósticos para delírio de intoxicação

• A. Perturbações da consciência (por exemplo, consciência incompleta do ambiente) com limitações na capacidade de focar, manter e desviar a atenção
• B. Função cognitiva prejudicada (perda de memória, desorientação, distúrbio da fala) ou percepção prejudicada que não é melhor explicada pela presença de uma demência anterior, estabelecida ou em desenvolvimento
• B. Os distúrbios se desenvolvem em um curto período de tempo (geralmente horas ou dias) e tendem a flutuar ao longo do dia.
• D. A história, o exame físico ou os testes adicionais confirmam (1) ou (2):
  • os sintomas indicados nos critérios A e B desenvolvem-se durante o período de intoxicação
  • os transtornos estão etiologicamente associados ao uso de drogas

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Critérios diagnósticos para delírio de abstinência

• A. Perturbações da consciência (por exemplo, consciência incompleta do ambiente) com limitações na capacidade de focar, manter e desviar a atenção
• B. Função cognitiva prejudicada (perda de memória, desorientação, distúrbio da fala) ou percepção prejudicada que não é melhor explicada pela presença de uma demência anterior, estabelecida ou em desenvolvimento
• B. Os distúrbios se desenvolvem em um curto período de tempo (geralmente horas ou dias) e tendem a flutuar ao longo do dia.
• D. O histórico, o exame físico ou os testes adicionais confirmam que os sintomas identificados nos critérios A e B se desenvolveram durante ou logo após a abstinência.

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Critérios diagnósticos para delírio de etiologia múltipla

• A. Perturbações da consciência (por exemplo, consciência incompleta do ambiente) com limitações na capacidade de focar, manter e desviar a atenção
• B. Função cognitiva prejudicada (perda de memória, desorientação, distúrbio da fala) ou percepção prejudicada que não é melhor explicada pela presença de demência anterior, estabelecida ou em desenvolvimento
• B. Os distúrbios se desenvolvem em um curto período de tempo (geralmente horas ou dias) e tendem a flutuar ao longo do dia.
• D. A história, o exame físico ou investigações adicionais confirmam que o delírio é causado por mais de uma causa (por exemplo, uma combinação de várias doenças comuns ou uma combinação de uma das doenças com a ação de uma substância tóxica ou um efeito colateral de um medicamento)

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Métodos de pesquisa adicionais

Dados laboratoriais são úteis para determinar a etiologia do delirium. Após uma anamnese completa e exame físico, um exame sérico é realizado, incluindo hemograma completo, eletrólitos (incluindo cálcio e magnésio), glicose, folato, vitamina B12, testes de função renal, testes de função hepática, testes de função tireoidiana, testes sorológicos para sífilis e infecção pelo HIV e VHS. É aconselhável incluir um exame de urina completo, testes de toxicidade urinária, exames de gases sanguíneos, bem como uma radiografia de tórax e um ECG. Além disso, um EEG, punção lombar, culturas de fluidos corporais e neuroimagem podem ser necessários em alguns casos. Não há um conjunto padrão de testes que sejam rotineiramente usados para estabelecer a etiologia do delirium. Quanto mais abrangente o teste, mais informações ele fornece, mas mais caro ele é. O clínico geral pode envolver um consultor para ajudar a determinar o escopo necessário do teste e o tratamento ideal.

• Exame clínico de sangue com determinação da fórmula e VHS
• Eletrólitos
• Função renal
• Função hepática
• Glicose
• Função tireoidiana
• Testes sorológicos para sífilis
• teste de HIV
• Cálcio
• Magnésio
• Ácido fólico
• Análise geral de urina
• Teste toxicológico de urina
• Gases sanguíneos arteriais
• Raio-X de tórax
• ECG
• EEG
• Punção lombar
• Neurovisualização

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Métodos instrumentais para diagnóstico de delírio

Eletroencefalografia. O EEG pode ser útil no diagnóstico de delírio. Há cerca de 50 anos, Romano encontrou uma correlação entre diminuição do estado de alerta, frequência de fundo e desorganização do EEG. Posteriormente, cunharam o termo "insuficiência cerebral aguda" para descrever a condição que hoje chamamos de delírio. O EEG quantitativo pode ser útil no diagnóstico diferencial de delírio e demência em pacientes idosos com diagnósticos incertos. O aumento da atividade teta está associado a um diagnóstico correto de delírio em 89% dos casos e a um diagnóstico falso negativo de demência em apenas 6%.

Neuroimagem

Em pacientes em uso de antidepressivos, que apresentam maior risco de desenvolver delírio, a RM revela alterações estruturais nos gânglios da base. Danos moderados ou graves à substância branca aumentam a probabilidade de desenvolver delírio durante a terapia eletroconvulsiva. Em pacientes com delírio, a TC revelou com mais frequência alterações focais nas áreas de associação do hemisfério direito, atrofia cortical e dilatação ventricular do que no grupo controle.

Diagnóstico diferencial do delírio

O DSM-IV identifica variantes de delirium dependendo de sua etiologia. O diagnóstico diferencial de delirium coincide com o diagnóstico diferencial de transtornos psicóticos. O delirium pode ser causado por demência, esquizofrenia, transtornos afetivos com manifestações psicóticas, doenças em geral, intoxicações e síndromes de abstinência. Frequentemente, o desenvolvimento de delirium é causado por diversas causas.

O comprometimento da memória é comum tanto na demência quanto no delírio. No entanto, um paciente com demência inicial geralmente mantém a consciência clara, sem flutuações no nível de alerta. Como os pacientes com demência são predispostos a desenvolver delírio, deve-se levar em consideração que o agravamento do déficit de atenção e outros comprometimentos cognitivos podem estar associados não apenas à própria doença que causa a demência. Nesse caso, a condição de um paciente com demência deve ser analisada para o possível desenvolvimento de delírio. Frequentemente, esses pacientes não conseguem relatar o desconforto agudo que pode surgir devido à exacerbação de uma doença somática crônica ou à adição de uma infecção. Em um paciente com demência, a causa dos distúrbios comportamentais pode ser o delírio. Se o delírio se desenvolver, o paciente deve ser submetido a um exame físico, sendo necessário realizar um exame de soro sanguíneo e urina, radiografia de tórax e ECG, pois sua causa pode ser uma doença intercorrente grave. Além disso, um histórico medicamentoso cuidadoso deve ser obtido, pois os medicamentos que o paciente está tomando para tratar comorbidades ou distúrbios comportamentais associados à demência podem ser uma causa de delírio.

Em alguns casos, o delírio atua como uma espécie de precursor da demência ou chama a atenção para o desenvolvimento de comprometimentos cognitivos que antes passavam despercebidos. O curto período durante o qual o delírio se desenvolve o distingue da demência.

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Esquizofrenia

Uma anamnese bem elaborada frequentemente auxilia no diagnóstico diferencial de delírio com esquizofrenia ou psicoses esquizofreniformes. Por exemplo, o comprometimento da capacidade de concentração e de desvio de atenção distingue o delírio da esquizofrenia. Além disso, a esquizofrenia não é caracterizada por distúrbios de memória e orientação. Às vezes, a demência se desenvolve em um paciente com esquizofrenia. No diagnóstico de tais situações, os pontos mencionados anteriormente são levados em consideração. No diagnóstico diferencial entre delírio e esquizofrenia, é importante considerar a relação do delírio com o uso de certos medicamentos, doenças concomitantes, intoxicações ou síndrome de abstinência. O delírio no delírio geralmente não tem uma natureza tão bizarra e sistemática como na esquizofrenia. Além disso, esquizofrenia e delírio não são mutuamente exclusivos, uma vez que um paciente com esquizofrenia pode desenvolver delírio.

Neurolépticos usados para tratar esquizofrenia podem causar delírio. Os efeitos colaterais dos neurolépticos associados ao delírio incluem síndrome neuroléptica maligna, emergência médica e acatisia, uma sensação subjetiva de inquietação geralmente acompanhada de agitação psicomotora. Os sinais da síndrome neuroléptica maligna incluem febre, rigidez, hiperatividade autonômica, elevação da CPK e leucocitose. Além disso, muitos neurolépticos têm atividade anticolinérgica, o que pode contribuir para o desenvolvimento do delírio.

Transtornos afetivos com manifestações psicóticas

Transtornos afetivos como depressão ou mania acompanhados por manifestações psicóticas (psicoses afetivas) podem ser confundidos com delírio e vice-versa. É importante diferenciar essas condições corretamente, uma vez que seu prognóstico e tratamento são bastante diferentes. A depressão não reconhecida e não tratada está associada a aumento da morbidade, incapacidade, aumento dos custos com saúde e aumento da mortalidade. A mania também está associada à incapacidade e ao aumento da morbidade. As alterações de humor no delírio não são tão pronunciadas quanto nos transtornos afetivos, embora pacientes com delírio possam apresentar disforia, humor expansivo ou labilidade afetiva. Pacientes com histórico de transtornos afetivos são mais propensos a apresentar alterações de humor. O conteúdo dos distúrbios psicóticos em pacientes com transtornos afetivos é frequentemente de natureza depressiva ou maníaca, incluindo delírios de autoculpa, ideias suicidas e pejorativas na depressão ou delírios de grandeza na mania. Ao mesmo tempo, o delírio no delírio tem uma natureza mais fragmentada. Alterações persistentes de humor são mais típicas de transtornos afetivos do que de delírio. A detecção de déficit de atenção e outras funções cognitivas durante o exame neuropsicológico também auxilia no diagnóstico diferencial de delírio e transtorno afetivo com manifestações psicóticas. A depressão com transtornos psicóticos geralmente é bem tratada com antidepressivos e neurolépticos ou terapia eletroconvulsiva. Em pacientes com transtorno bipolar, a fase maníaca com manifestações psicóticas é passível de tratamento com medicamentos normotímicos, neurolépticos ou terapia eletroconvulsiva. Ao mesmo tempo, o delírio, erroneamente diagnosticado como psicose afetiva, se agrava com o uso desses medicamentos, pois podem aumentar a confusão e a causa do delírio, que permanece desconhecida, não é corrigida adequadamente.

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