Delirium - Causas e Patogénese

Causas do delírio

A determinação da causa do delirium baseia-se na interpretação clínica dos dados obtidos. As principais categorias de distúrbios que devem ser excluídas incluem infecções, distúrbios metabólicos e endócrinos, trauma, influências nutricionais ou exógenas, neoplasias, efeitos de drogas ou abuso de substâncias. O DSM-IV identifica as seguintes categorias de condições que causam delirium: doenças gerais, intoxicação ou abstinência, delirium de múltiplas etiologias, que surgem sob a influência de várias causas. Na maioria das vezes, o desenvolvimento do delirium depende de uma combinação de muitos fatores desencadeantes. Nem todas as causas de delirium são reversíveis ou se tornam conhecidas.

Delírio por intoxicação ou abstinência de substâncias psicoativas

O delírio por intoxicação é diagnosticado quando ocorre como resultado da introdução de uma droga ou outra substância química. O objetivo do tratamento é remover a substância do corpo. A substância que causa o delírio pode ser identificada pela história, exame físico ou exames laboratoriais, como exames toxicológicos. A familiaridade com as síndromes de intoxicação mais comuns pode ser importante, pois isso permitirá exames laboratoriais mais direcionados, em particular, para incluir testes para agentes adicionais no programa de triagem. Aconselhamento pode ser obtido em um centro de controle de intoxicações local, que possui um banco de dados de reações aos medicamentos, produtos químicos e plantas mais comuns. Uma vez identificado o agente suspeito que causa o delírio, o tratamento adequado pode ser iniciado. Existem métodos desenvolvidos para tratar overdoses de substâncias como paracetamol, aspirina, solventes orgânicos, etilenoglicol, opioides, benzodiazepínicos, barbitúricos e anticolinérgicos. O médico também deve estar familiarizado com as substâncias mais comuns que são abusadas e podem causar delírio. Entre elas estão cocaína, fenciclidina, heroína, álcool, óxido nitroso, speed, maconha e ecstasy. O delírio induzido por opioides pode ser tratado com naloxona, um antagonista do receptor opioide. O efeito da droga costuma ser temporário e pode causar sintomas de abstinência. Durante o delírio ou a intoxicação, usuários de opioides correm maior risco de contrair HIV por meio do compartilhamento de agulhas ou de relações sexuais.

A intoxicação por benzodiazepínicos também pode desencadear delírio. Além das medidas de suporte, o tratamento pode incluir o antagonista do receptor de benzodiazepínicos flumenesil. Ao tratar overdose de benzodiazepínicos, álcool ou opioides, é importante evitar o desenvolvimento de sintomas de abstinência, que podem desencadear delírio. O tratamento deve incluir desintoxicação controlada para prevenir o agravamento do delírio ou até mesmo a morte, que pode estar associada ao desenvolvimento de sintomas de abstinência.

Na abstinência de álcool e benzodiazepínicos, o medicamento que causou o delírio é substituído por um benzodiazepínico e a dose é gradualmente reduzida. A dose de benzodiazepínico deve ser ajustada a um nível que impeça a hiperatividade do sistema nervoso autônomo. Além disso, na abstinência de álcool, o paciente deve receber prescrição de tiamina, ácido fólico e multivitamínicos. A desintoxicação com benzodiazepínicos geralmente é realizada de forma mais lenta do que a desintoxicação com álcool. A síndrome de abstinência de opioides se manifesta com sintomas gripais e pode ser acompanhada de delírio. Nesse caso, recorre-se à retirada gradual do opioide ou à sua substituição por um opioide de ação prolongada, como a metadona. O tratamento da dependência de substâncias psicoativas também inclui medidas não medicamentosas. Um exemplo é o programa de 12 passos usado por Alcoólicos Anônimos e Narcóticos Anônimos.

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Patogênese do delírio

Embora o delírio tenha sido descrito pela primeira vez na literatura médica há pelo menos 2.500 anos, a patogênese dessa síndrome permanece obscura, embora existam várias teorias sobre sua origem.

Alterações neuroquímicas

Como o sistema colinérgico está envolvido na atenção, vigília, memória e sono com movimentos oculares rápidos, uma diminuição em sua atividade pode ser um fator na patogênese do delírio. Além disso, foi demonstrado que os anticolinérgicos enfraquecem a memória e a concentração e podem causar delírio, com seus níveis séricos aumentando durante o delírio e diminuindo durante sua resolução. A administração de atropina em animais de laboratório causa alterações comportamentais e no EEG, indicando um papel importante do sistema colinérgico no desenvolvimento do delírio. O comprometimento cognitivo causado por anticolinérgicos pode ser aliviado por inibidores da acetilcolinesterase – fisostigmina, donepezila ou ENA-713.

O sistema dopaminérgico também pode desempenhar um papel na patogênese do delírio. Os neurolépticos bloqueiam a atividade do sistema dopaminérgico e reduzem os sintomas do delírio. Medicamentos que aumentam a atividade dopaminérgica, como levodopa, bupropiona e amantadina, podem causar delírio como efeito colateral. A hipóxia, que também pode causar delírio, aumenta os níveis extracelulares de dopamina.

No líquido cefalorraquidiano, o nível de reatividade semelhante à somatostatina e de beta-endorfina em pacientes com delírio foi menor do que em indivíduos saudáveis da mesma idade. Essa diminuição na concentração de proteína persistiu no ano seguinte. No entanto, como esses pacientes apresentavam algum grau de demência, esse fator pode ser a causa da diminuição do nível de beta-endorfina e somatostatina no líquido cefalorraquidiano.

Dano neuronal

Alterações no metabolismo oxidativo podem resultar em danos neuronais. Em um relato, alterações no EEG associadas ao delírio regrediram em pacientes com hipóxia durante o tratamento com oxigênio, em pacientes com hipoglicemia após administração de glicose e em pacientes com anemia após transfusão de sangue. Estudos subsequentes não examinaram diretamente os processos do metabolismo oxidativo no delírio. A hipóxia e a hipoxemia reduzem a síntese e a liberação de acetilcolina, o que pode explicar a associação de alterações no metabolismo oxidativo com o delírio.

Alterações na transmissão do glutamato no cérebro podem levar ao desenvolvimento de apoptose e danos neuronais. Assim, a ativação excessiva dos receptores NMDA causa morte celular, e a fenciclidina pode causar delírio ao bloquear esses receptores. A cetamina, que também bloqueia os receptores NMDA, afeta o nível de consciência. No futuro, agonistas dos receptores NMDA do glutamato poderão ser usados para tratar o delírio.

Danos à barreira hematoencefálica também podem levar a danos neuronais e delírio. A administração intraventricular de interleucina-1 em animais experimentais resultou no desenvolvimento de manifestações clínicas e eletroencefalográficas de delírio. O delírio ocorre frequentemente em pacientes submetidos à quimioterapia com interleucina-2, células assassinas ativadas por linfocina ou interferon alfa. O mecanismo de desenvolvimento do delírio está presumivelmente associado a danos ao endotélio capilar e à barreira hematoencefálica.

O estudo dos mecanismos de desenvolvimento do delírio na encefalopatia hepática pode ajudar a esclarecer a patogênese dessa condição. Esses mecanismos incluem o acúmulo de amônia não metabolizada, a produção de falsos neurotransmissores, a ativação dos receptores GABA, alterações no metabolismo cerebral e na atividade da Na+/K+/ATPase. A deposição de manganês nos gânglios da base, a deficiência de zinco e as alterações na atividade das enzimas do ciclo da ureia também podem desempenhar um papel. A abordagem mais eficaz para o tratamento da encefalopatia hepática é aumentar o metabolismo da amônia ou reduzir sua produção.

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