Transplante de coração

O transplante cardíaco é uma oportunidade para pacientes com insuficiência cardíaca terminal, doença arterial coronariana, arritmias, miocardiopatia hipertrófica ou doença cardíaca congênita, que apresentam alto risco de morte e sintomas tão graves que impedem o uso ideal de medicamentos e equipamentos médicos.

O transplante cardíaco pode ser indicado em pacientes que não podem ser desmamados de dispositivos de suporte cardíaco temporário após infarto do miocárdio ou após cirurgia cardíaca sem transplante, ou em pacientes com complicações cardíacas devido a distúrbios pulmonares que requerem transplante pulmonar. Uma contraindicação absoluta é a hipertensão pulmonar; as contraindicações relativas incluem falência de órgãos (pulmonar, renal, hepática) e distúrbios infiltrativos locais ou sistêmicos (sarcoma cardíaco, amiloidose).

Todos os órgãos são coletados de doadores cadáveres com morte cerebral, que devem ter menos de 60 anos, apresentar função cardíaca e pulmonar normais e não ter histórico de doença coronariana ou outras doenças cardíacas. O doador e o receptor devem ter tipos sanguíneos e tamanhos cardíacos compatíveis. Cerca de 25% dos receptores morrem antes que um órgão doador compatível seja encontrado. Ventiladores e corações artificiais fornecem hemodinâmica temporária para pacientes que aguardam um transplante. No entanto, se esses dispositivos permanecerem no local por longos períodos, há risco de sepse, falha do dispositivo e tromboembolismo.

Estatísticas mundiais mostram que, após um rápido aumento em meados da década de 1980, o número anual de transplantes cardíacos atingiu uma média de cerca de 3.000 e não mudou significativamente desde então devido à disponibilidade limitada de órgãos de doadores. O aumento no número de transplantes cardíacos foi acompanhado por um acúmulo natural de experiência na realização das operações e um aumento na sobrevida dos receptores. Antes da introdução da ciclosporina, a sobrevida em um ano era de aproximadamente 40%. A introdução da ciclosporina na prática clínica generalizada, juntamente com o monitoramento imunológico intensivo por biópsia endomiocárdica e o tratamento ativo da rejeição com anticorpos monoclonais linfoespecíficos, aumentou a sobrevida dos receptores para 80% em um ano e mais de 70% em cinco anos de acompanhamento. Alguns centros relataram que a taxa de sobrevida em quatro anos chega a 90%. Outros resultados condicionais, como a avaliação da qualidade de vida dos pacientes, também são considerados muito encorajadores.

A anestesia durante o transplante cardíaco ortotópico tem certas características associadas à gravidade inicial da condição do paciente, à necessidade de parar o coração do receptor, conectá-lo à máquina coração-pulmão, ao efeito específico dos medicamentos no coração desnervado, etc.

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Alterações fisiopatológicas na insuficiência cardíaca terminal

A maioria dos pacientes incluídos na lista de espera para um transplante cardíaco encontra-se em estágio terminal de insuficiência cardíaca, que praticamente não responde aos métodos terapêuticos de tratamento, tendo em vista o esgotamento das capacidades compensatórias. O estágio terminal da doença pode ser consequência de doenças congênitas ou adquiridas do coração ou do sistema vascular. As principais causas são cardiopatia isquêmica e valvar, bem como miocardiopatia primária. Dependendo da causa, o início da descompensação é precedido por períodos de adaptação fisiológica de duração variável, que geralmente culminam na manifestação de insuficiência cardíaca congestiva. A partir do momento em que essa síndrome se manifesta, o prognóstico de sobrevida em 5 anos torna-se inferior a 50%, e em pacientes com progressão rápida dos sintomas esse número é ainda menor.

A ocorrência de distúrbios do ritmo e dados que indiquem falha da bomba (por exemplo, baixa fração de ejeção) são extremamente desfavoráveis em termos de prognóstico. Nas lesões do VE, o principal mecanismo compensatório é o aumento do volume diastólico final do VE, que prolonga o período de repouso das fibras miocárdicas e estimula sua contração mais efetiva. Tais alterações restauram o volume sistólico à custa de aumento da pressão do AE e aumento da sobrecarga venosa pulmonar. Outros mecanismos compensatórios incluem o aumento dos níveis de catecolaminas e o aumento da produção de renina, levando à retenção de sal e água no organismo.

A progressão desses mecanismos fisiopatológicos eventualmente reduz a intensidade e a eficácia da parada cardíaca, levando à insuficiência cardíaca congestiva grave, refratária à farmacoterapia convencional. Nesse estágio, alguns pacientes ainda podem ser tratados ambulatorialmente, apresentando pequenas reservas funcionais, enquanto outros não podem ser tratados ambulatorialmente devido à dispneia grave ou à dependência de medicamentos inotrópicos intravenosos, suporte circulatório mecânico e/ou ventilação mecânica.

Períodos prolongados de baixo CO2 comprometem outras funções vitais de órgãos, causando sobrecarga hepática passiva e azotemia pré-renal. A progressão gradual da perfusão inadequada do próprio coração culmina em declínio irreversível da função cardíaca. O transplante cardíaco pode ser indicado em qualquer um desses estágios e mesmo após a necessidade de suporte circulatório mecânico. As taxas de sobrevida têm se mostrado relativamente altas, mesmo em pacientes que necessitam de suporte circulatório mecânico como medida temporária antes do transplante, bem como naqueles que recebem um coração artificial temporário.

Os diagnósticos típicos para transplante são miocardiopatia isquêmica com FEVE inferior a 20%, miocardiopatia idiopática e viral e alguns defeitos congênitos. Uma indicação para transplante cardíaco é a condição do paciente correspondente à classe IV da New York Heart Association (extremamente grave) e um prognóstico desfavorável que persiste apesar da terapia medicamentosa intensiva.

Hipertensão pulmonar grave com valores médios de PAP acima de 50 mmHg é considerada uma contraindicação para transplante cardíaco, e o aumento moderado da pressão pulmonar é um fator predisponente à disfunção do coração do doador. Contraindicações absolutas incluem hipertensão pulmonar grave, uma vez que o ventrículo direito de um coração doador normal é incapaz de lidar rapidamente com o aumento acentuado da resistência estabelecida dos vasos pulmonares e se descompensa rapidamente.

Nesses pacientes, a chance de sobrevivência é um transplante de coração-pulmão ou um transplante de complexo coração-pulmão.

O transplante de coração ou complexo coração-pulmão é o método de escolha para pacientes com doenças pulmonares terminais complicadas por insuficiência ventricular direita, ou em estágio terminal de cardiopatia congênita com envolvimento secundário dos vasos pulmonares - síndrome de Eisenmenger. O complexo de sintomas patológicos específicos em potenciais receptores inclui hipertensão pulmonar primária, enfisema, embolia pulmonar múltipla, fibrose cística e doenças pulmonares granulomatosas e fibróticas. Órgãos doadores adequados incluem o coração e os pulmões, incluindo um segmento traqueal de comprimento suficiente.

A seleção de potenciais doadores pode apresentar certas dificuldades relacionadas a possíveis infecções, lesões, edema pulmonar neurotóxico e aspiração de conteúdo gástrico. Para a preservação ideal dos pulmões, a hiperóxia deve ser evitada – a FiO2 não deve ser superior a 0,4-0,5 e a saturação de oxigênio no sangue deve ser de 90-100%. A infusão excessiva de cristaloides é perigosa, pois é importante evitar o acúmulo de líquido nos pulmões.

Preparação pré-operatória

Apesar de os candidatos a transplante cardíaco receberem terapia medicamentosa intensiva no período pré-operatório, a maioria deles apresenta sinais de disfunção em vários sistemas do corpo. Baixos níveis de CO2 podem levar à sobrecarga hepática passiva crônica, hepatomegalia e à presença de ascite na cavidade abdominal. Nos pulmões, observam-se sobrecarga venosa pulmonar e edema intersticial. Os sinais de congestão venosa são agravados pelo desenvolvimento de oligúria e azotemia pré-renal, além de aumento dos níveis de renina e catecolaminas plasmáticas. Distúrbios periódicos da consciência como resultado de baixos níveis de CO2 não são incomuns.

Candidatos a um procedimento como o transplante cardíaco geralmente recebem medicamentos inotrópicos orais ou intravenosos (p. ex., digoxina, amrinona), vasodilatadores (captopril), diuréticos e, se necessário, antiarrítmicos. Pacientes com coração dilatado e baixo débito cardíaco são propensos à formação de trombos intracardíacos e, portanto, necessitam de anticoagulantes (varfarina, HBPM). Atenção especial deve ser dada à prevenção de complicações infecciosas, visto que elas representam quase metade das mortes após o transplante e são ainda mais arriscadas do que a síndrome de rejeição do transplante.

Pré-medicação

Diazepam IM 10-20 mg, uma vez 25-30 minutos antes de o paciente ser levado para a sala de cirurgia ou Midazolam IM 7,5-10 mg, uma vez 25-30 minutos antes de o paciente ser levado para a sala de cirurgia

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Difenidramina 50-100 mg, uma vez 25-30 minutos antes de o paciente ser levado para a sala de cirurgia ou Cloropiramina IM 20 mg, uma vez 25-30 minutos antes de o paciente ser levado para a sala de cirurgia

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Cimetidina IM 200 mg, uma vez 25-30 minutos antes de o paciente ser levado para a sala de cirurgia

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Betametasona IM 4 mg, uma vez 25-30 minutos antes do paciente ser levado para a sala de cirurgia.

Métodos básicos de anestesia

Indução da anestesia:

Diazepam IV 0,15-0,2 mg/kg, dose única ou Midazolam IV 0,2-0,25 mg/kg, dose única ou Flunitrazepam IV 0,02-0,025 mg/kg, dose única

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Fentanil IV 4-5 mcg/kg, dose única

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Besilato de atracúrio IV 25-50 mg (0,4-0,7 mg/kg), dose única ou Brometo de pipecurônio IV 4-6 mg, dose única ou Besilato de cisatracúrio IV 10-15 mg (0,15-0,3 mg/kg), dose única

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Cetamina por via intravenosa 1,5-1,1 mg/kg, uma vez.

Candidatos a transplante cardíaco frequentemente permanecem na lista de espera por um longo período. Ao escolher os medicamentos para pré-medicação e indução, é necessário levar em consideração o grau de astenia e a estabilidade mental desses pacientes, bem como a presença de sinais de encefalopatia. Portanto, ao prescrever pré-medicação, a sedação pré-operatória deve ser usada com cautela, especialmente porque o funcionamento cardíaco ineficaz de pacientes em estágio terminal de insuficiência cardíaca depende em grande parte do aumento dos níveis de catecolaminas endógenas. Esses pacientes são extremamente sensíveis a medicamentos que deprimem a atividade do sistema nervoso central, devido à diminuição relativa do volume de distribuição, má circulação periférica e alta concentração de medicamentos em órgãos e tecidos bem perfundidos.

Quer o paciente esteja internado há muito tempo ou tenha sido internado recentemente em uma emergência, a maioria desses pacientes comeu recentemente, e a situação de receber um coração de doador exige que a operação seja iniciada rapidamente. O esvaziamento gástrico por sonda é necessário, mas o momento da possível administração de ciclosporina oral, prescrita antes da operação, deve ser levado em consideração.

Durante a indução, são utilizadas doses reduzidas de fármacos em bolus. Diversos estudos indicam a conveniência da infusão lenta de fármacos de indução e seus métodos de titulação. Os principais agentes para indução são anestésicos intravenosos (cetamina, etomidato), analgésicos (fentanil) e relaxantes musculares não despolarizantes (brometo de pipecurônio, besilato de cisatracúrio, etc.). Vários tipos de ataralgesia (diazepam 0,15-0,2 mg/kg, midazolam 0,2-0,25 mg/kg, flunitrazepam 0,02-0,025 mg/kg) em combinação com o analgésico fentanil (4-5 mcg/kg) e/ou cetamina (1,7-1,9 mg/kg) são usados com sucesso para induzir anestesia antes do transplante cardíaco. Manutenção da anestesia: (anestesia geral balanceada à base de isoflurano)

Inalação de isoflurano 0,6-2 CAM (no modo de fluxo mínimo)

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Óxido de dinitrogênio com oxigênio por inalação 1:1 (0,25:0,25 l/min)

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Fentanil em bolus intravenoso de 0,1-0,2 mg, a frequência de administração é determinada pela adequação clínica

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Midazolam intravenoso em bolus de 0,5-1 mg, a frequência de administração é determinada pela adequação clínica ou

Cetamina IV 1,1-1,2 mg/kg/h, a frequência de administração é determinada pela adequação clínica

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Diazepam IV 0,08-0,13 mg/kg/h, a frequência de administração é determinada pela adequação clínica

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Fentangsh 4-7 mcg/kg/h, a frequência de administração é determinada pela adequação clínica.

Relaxamento muscular:

Besilato de atracúrio IV 1-1,5 mg/kg/h ou brometo de pipecurônio IV 0,03-0,04 mg/kg/h ou besilato de cisatracúrio IV 0,5-0,75 mg/kg/h. Durante o transplante ortotópico, antes da conexão da bomba cardíaca artificial, todas as manipulações com o coração devem ser minimizadas para evitar o deslocamento de trombos intracardíacos. A principal tarefa do anestesiologista é manter a estabilidade hemodinâmica e excluir o uso de altas doses de drogas inotrópicas, balão intra-aórtico, VE artificial e partida de emergência da bomba cardíaca artificial. É possível evitar a depressão circulatória ao se obter anestesia profunda evitando-se o uso de anestésicos com propriedades cardiodepressoras e vasodilatadoras pronunciadas, dando preferência ao fentanil ou a pequenas doses de cetamina. As doses calculadas de fármacos administrados com perfusor são 1,1-1,2 mg/kg/h de cetamina, 0,08-0,13 mg/kg/h de diazepam, 4-7 mcg/kg/h de fentanil e 0,03-0,04 mg/kg/h de brometo de pipecurônio. A maioria dos pesquisadores chama a atenção para a necessidade de uma atitude muito cautelosa na redução da pós-carga em pacientes com hipertensão pulmonar primária e miocardiopatia hipertrófica, uma vez que o coração desses pacientes não é capaz de aumentar a produtividade em resposta à vasodilatação.

Após a canulação sequencial da veia cava e da aorta, inicia-se a circulação extrapulmonar (BCP), e os pacientes são resfriados, como em cirurgias cardíacas de rotina, a 26-28°C. A taxa de perfusão volumétrica é de 2,4-2,6 L/min. Em receptores com acidose metabólica grave e alto débito de oxigênio, pode ser necessário perfundir a uma taxa mais alta até que esses parâmetros se normalizem. Durante o período de hipotermia, o coração doente é removido. Anastomoses cirúrgicas são então realizadas entre as paredes atriais do coração do doador e o coto atrial do receptor. Cuidado especial deve ser tomado para manter a parede anterior do coração do doador fria, mesmo durante a anastomose da parede posterior, uma vez que o aquecimento prematuro pode subsequentemente causar função ventricular direita insuficiente. O coração é preenchido com solução salina fria para expelir a maior parte do ar, uma anastomose aórtica é realizada e, após repetidas remoções de ar, os clampes são liberados (encerrando o tempo de isquemia). Muitas vezes, a atividade eletromecânica é restaurada espontaneamente, e a parte final do procedimento é a anastomose da artéria pulmonar.

Muitos pacientes com doença cardíaca terminal recebem terapia de manutenção com diuréticos - manitol ou furosemida.

Durante a cirurgia, pode ser necessário manter uma diurese adequada, sendo necessário, em alguns casos, associar hemofiltração ou plasmaférese. Nesse caso, é importante monitorar constantemente o equilíbrio eletrolítico, levando em consideração a sensibilidade especial do coração transplantado aos níveis de potássio no plasma sanguíneo. É necessário manter os níveis de potássio no plasma em pelo menos 4,5 mmol/l para a prevenção eficaz e redução da frequência de arritmias cardíacas.

Em muitos centros, 500 mg de metilprednisolona são administrados por via intravenosa imediatamente antes da remoção do clampeamento arterial para evitar uma reação imunológica “hiperaguda”:

Metilprednisolona intravenosa 500 mg, dose única.

Imediatamente após a liberação da pinça arterial, geralmente observa-se um ritmo atrioventricular lento ou bloqueio AV. Nesse momento, frequentemente se inicia uma infusão de isoproterenol ou outra catecolamina com efeito cronotrópico positivo para manter temporariamente a frequência cardíaca. A maioria das arritmias se resolve, mas em alguns casos persistem persistentemente, mesmo na ausência de uma reação de rejeição. Em última análise, aproximadamente 5% dos receptores necessitam de implante de marcapasso permanente. Se a frequência cardíaca for inferior a 60-70 bpm, são colocados eletrodos epicárdicos e iniciada a estimulação.

Imediatamente após o transplante, o coração costuma apresentar desempenho abaixo do ideal, e muitos centros de transplante utilizam rotineiramente infusão contínua de medicamentos inotrópicos. As respostas à infusão de catecolaminas são geralmente semelhantes às observadas em outros pacientes submetidos a cirurgia cardíaca.

Uma RVP acentuadamente elevada é uma contraindicação ao transplante ortotópico. No entanto, pode ocorrer vasoespasmo pulmonar transitório no momento do desmame da CEC, mesmo em pacientes com PAP inicialmente normal, causando insuficiência cardíaca direita com risco de vida. A infusão de alprostadil, um PG E1 sintético, a uma taxa de 0,025-0,2 mg/kg/min, pode ser eficaz para aliviar a pressão no coração direito. No entanto, para manter a resistência vascular sistêmica, às vezes é necessária a infusão simultânea de alprostadil e norepinefrina:

Alprostadgsh IV 0,025-0,2 mg/kg/min

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Norepinefrina IV 10-20 ng/kg/min.

O aumento da RVP durante a cirurgia frequentemente diminui, permitindo a descontinuação da infusão de alprostadil. Em casos críticos, métodos de suporte mecânico podem ser utilizados, os quais são utilizados com sucesso em diferentes estágios da cirurgia.

A monitorização e a indução da anestesia para um procedimento como o transplante cardíaco ou cardiopulmonar são geralmente as mesmas que para o transplante cardíaco, mas é importante lembrar que a cessação completa da ventilação durante o procedimento e a hipertensão pulmonar são fatores adicionais que podem levar à instabilidade hemodinâmica. A CEC deve ser preparada para começar a qualquer momento. Dificuldades na troca gasosa durante a indução podem levar à hipercarbia ou hipóxia e aumentar a RVP. Pacientes com cardiopatia congênita podem apresentar shunts intracardíacos bidirecionais, predominantemente da direita para a esquerda, levando à hipoxemia grave. Esses shunts também podem causar embolia gasosa paradoxal, portanto, deve-se tomar cuidado para evitar bolhas nas linhas de infusão. Pacientes cronicamente cianóticos frequentemente apresentam policitemia acentuada (hematócrito > 60%) e apresentam distúrbios de coagulação. Tubos endotraqueais grandes são preferidos para todos os receptores para facilitar broncoscopias terapêuticas. Atenção especial deve ser dada às medidas para evitar danos à mucosa traqueal, para inserir o tubo endotraqueal a uma profundidade mínima e para posicionar o manguito inflável acima da anastomose traqueal.

No período pré-CEC, as manipulações cirúrgicas podem ser complicadas por múltiplas aderências pleurais e possível sangramento. Durante a CEC, o bloqueio cardiopulmonar é implantado, o que é relativamente simples e é realizado por anastomoses traqueais, atriais direitas e aórticas sequenciais. A realização da anastomose traqueal envolve uma certa técnica para evitar divergência de sutura, como envolver a linha de sutura com omento vascularizado. A fim de reduzir o risco de danos às suturas anastomóticas, a pressão na árvore traqueobrônquica é reduzida pela diminuição do volume corrente com um aumento na frequência respiratória. Além disso, a fração de oxigênio na mistura anestésica gasosa é reduzida, reduzindo a pressão parcial de oxigênio nos pulmões.

Durante a cirurgia, a complacência pulmonar e as trocas gasosas podem se deteriorar devido a hemorragia pulmonar ou proteção inadequada, sendo frequentemente necessária a PEEP. A broncoscopia é utilizada para insuflar os pulmões transplantados e aliviar a obstrução mecânica das secreções. O broncoespasmo pós-operatório pode exigir terapia intensiva com broncodilatadores, incluindo agonistas beta-adrenérgicos, aminofilina e halotano.

As peculiaridades da intervenção cirúrgica incluem o fato de que os nervos frênico, vago e laríngeo recorrente podem ser danificados tanto pela transecção quanto pelo resfriamento local. Devido à extensa dissecção do mediastino e da pleura, o período inicial após a CEC pode ser complicado por sangramento, levando à coagulopatia.

Imediatamente após o restabelecimento da circulação sanguínea através do complexo coração-pulmão transplantado, inicia-se o suporte inotrópico com catecolaminas (isoproterenol, dobutamina, dopamina, etc.), que se mantém no pós-operatório por vários dias. Para prevenir edema pulmonar, mantém-se um balanço hídrico negativo.

Terapia adjuvante

Elas correspondem às de outras operações de transplante de órgãos e às operações cardíacas.

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Transplante cardíaco em crianças

Em meados da década de 1990, o número de transplantes cardíacos para cardiopatia congênita ultrapassou o de miocardiopatia dilatada, o que foi um claro indicador da prioridade do uso desse procedimento em crianças, visto que a maioria dos receptores tinha menos de 5 anos de idade. No entanto, a mortalidade geral de crianças pequenas permanece maior do que a de adolescentes e adultos (sobrevida em 1 ano é de 76% versus 81%). A maioria das mortes precoces se deve a complicações cardíacas – elas ocorrem na presença de anatomia vascular complexa, com RVP aumentada e com cirurgia cardíaca prévia. A hipertensão pulmonar é uma contraindicação bem reconhecida ao transplante cardíaco em adultos, mas frequentemente é difícil quantificar com precisão a magnitude da hipertensão em crianças. Se os valores de RVP forem altos, o ventrículo direito de um enxerto normal não consegue se adaptar rapidamente à pós-carga, e ocorre insuficiência cardíaca direita refratária. A sobrevida em longo prazo pode ser limitada pela forma acelerada de aterosclerose coronariana, como em adultos.

Em contraste com a prática usual para outros órgãos transplantáveis, neonatos têm indicações geralmente aceitas para um procedimento como o transplante cardíaco, definido por atresia arterial e síndrome do coração esquerdo hipoplásico. Se a reconstrução do arco aórtico for necessária, hipotermia profunda e parada circulatória geralmente são necessárias. Descompasso ou desproporção posicional dos grandes vasos e posicionamento anormal das veias sistêmicas e/ou pulmonares podem complicar esse procedimento, e esses fatores impedem que a sobrevida em 1 ano de neonatos submetidos à cirurgia exceda 66%.

Procedimento de transplante de coração

O coração do doador é armazenado sob hipotermia. Deve ser transplantado em até 4 a 6 horas. O receptor é colocado em uma máquina coração-pulmão; o coração do receptor é removido, preservando a parede posterior do átrio direito in situ. O coração do doador é então transplantado ortotopicamente com a formação de anastomoses aórticas, arteriais pulmonares e venosas; uma anastomose simples conecta a parede posterior remanescente do átrio ao órgão do doador.

Os regimes imunossupressores variam, mas são semelhantes aos utilizados em transplantes renais e hepáticos (p. ex., anticorpos monoclonais antirreceptor de IL-2, inibidores de calcineurina, glicocorticoides). Pelo menos um episódio de rejeição (média de 2 ou 3) ocorre em 50% a 80% dos pacientes; a maioria é assintomática, mas 5% desenvolvem disfunção da ventilação pulmonar ou arritmias atriais. A incidência de rejeição aguda atinge o pico no primeiro mês, diminui nos 5 meses seguintes e se estabiliza em 1 ano. Os fatores que aumentam o risco de rejeição incluem idade jovem, sexo feminino do receptor e do doador, raça negra do doador e incompatibilidade HLA. A infecção por citomegalovírus também aumenta o risco de rejeição.

Como a lesão do enxerto pode ser irreversível e catastrófica, a biópsia endomiocárdica é realizada anualmente para avaliar a extensão e a distribuição dos infiltrados de células mononucleares e a presença de miócitos danificados. O diagnóstico diferencial inclui isquemia perioperatória, infecção por citomegalovírus e infiltração idiopática de células B (alterações de Quilty). A rejeição leve (estágio 1) sem manifestações clínicas significativas não requer tratamento; a rejeição moderada a grave (estágios 2 a 4) ou a rejeição leve com manifestações clínicas é tratada com glicocorticoides e globulina antitimócitos ou, se necessário, OTZ.

A principal complicação é a lesão vascular do aloenxerto cardíaco, uma forma de aterosclerose na qual ocorre estreitamento ou obliteração difusa do lúmen vascular (em 25% dos pacientes). É uma doença polietiológica e seu desenvolvimento depende da idade do doador, isquemia fria ou de reperfusão, dislipidemia, uso de imunossupressores, rejeição crônica e infecção viral (adenovírus em crianças, citomegalovírus em adultos). Para o diagnóstico precoce, um teste de estresse ou angiografia coronária com ou sem ultrassom intravascular é frequentemente realizado durante a biópsia endomiocárdica. O tratamento consiste em redução lipídica agressiva, diltiazem e everolimo 1,5 mg por via oral duas vezes ao dia podem ser usados como medida profilática.

Qual é o prognóstico para um transplante de coração?

A taxa de sobrevida em 1 ano é de 85%, e a mortalidade anual subsequente é de cerca de 4%. Os preditores pré-transplante de mortalidade em 1 ano incluem a necessidade de ventilação pré-operatória ou ALV, caquexia, sexo feminino do receptor ou doador e outras doenças além de insuficiência cardíaca ou doença arterial coronariana. Os preditores pós-transplante incluem níveis elevados de PCR e troponina. As causas mais comuns de morte no primeiro ano são rejeição aguda e infecção; as causas de morte após o primeiro ano são vasculopatia do aloenxerto cardíaco ou distúrbios linfoproliferativos. O prognóstico para receptores que sobrevivem além de 1 ano é excelente; a capacidade de exercício é menor que o normal, mas suficiente para as atividades diárias e pode aumentar ao longo do tempo devido à reinervação simpática. Mais de 95% dos pacientes atingem a classe funcional I da New York Heart Association (NYHA) e mais de 70% retornam ao trabalho em tempo integral.

Avaliação do estado do paciente após transplante cardíaco

O período pós-operatório imediato é o mais difícil e crítico na adaptação do coração do doador às novas condições operatórias. O resultado da operação é amplamente determinado pela ocorrência de insuficiência ventricular direita, cuja incidência nesta fase chega a 70%. Apesar da aparente eficácia e potência do órgão transplantado, o anestesiologista deve evitar a tentação de interromper rapidamente a infusão de isoproterenol no período pós-perfusão ou no pós-operatório imediato. Quando o suporte inotrópico é desativado, bradiarritmia ou bloqueio atrioventricular podem ser observados e estimulação cardíaca temporária pode ser necessária. Quase todos os pacientes no período pós-operatório apresentam distúrbios do ritmo (em 81,2% - supraventricular, em 87,5% - ventricular). Juntamente com os distúrbios do ritmo do coração do doador, os pacientes frequentemente apresentam arritmias nos átrios remanescentes do receptor e síndrome da fraqueza do nó sinusal. Alguns pacientes necessitam de implante de marcapassos permanentes. A presença de DC persistentemente baixo pode ser resultado de rejeição ou lesão por reperfusão. O único método definitivo para estabelecer o diagnóstico neste caso é a biópsia endomiocárdica.

As causas da disfunção do VD, que é uma complicação típica do período pós-transplante inicial, podem incluir insuficiência ventricular direita isolada com RVP elevada e normal, e insuficiência ventricular direita combinada com insuficiência ventricular esquerda. A insuficiência ventricular direita isolada pode ser tratada com sucesso com simpaticomiméticos em combinação com vasodilatadores.

A mais desfavorável é a combinação de insuficiência ventricular direita e esquerda, que pode ser consequência da discrepância entre os tamanhos dos corações do doador e do receptor, bem como de contusão miocárdica e danos hipóxicos e metabólicos ao coração na fase de doação do transplante. O tratamento intensivo desses pacientes requer o uso de altas doses de medicamentos inotrópicos e é acompanhado por alta mortalidade.

A função cardíaca geralmente retorna aos valores normais em 3 a 4 dias. A terapia com medicamentos inotrópicos é descontinuada após a estabilização estável do débito cardíaco. Os medicamentos intravenosos são gradualmente substituídos por medicamentos orais. Nos primeiros dias após o transplante, a frequência cardíaca necessária para manter o débito cardíaco ideal é de 90 a 120 batimentos por minuto. Uma característica distintiva de um coração transplantado é o complexo de sintomas de desnervação. Isso inclui a ausência de dor no coração mesmo na presença de insuficiência coronariana, taquicardia moderada em repouso, ausência de resposta à atropina ou à manobra de Valsalva, presença de duas ondas P, ausência de alterações reflexas na frequência cardíaca durante a respiração, pressão no seio carotídeo e mudanças repentinas na posição do corpo. As causas dessas alterações são a falta de regulação da atividade cardíaca pelo sistema nervoso central, em particular o sistema parassimpático.

Pacientes previamente submetidos a cirurgia cardíaca e tratados com métodos convencionais podem desenvolver sangramento mediastinal significativo e coagulopatia. Com a manutenção contínua da estabilidade hemodinâmica, as disfunções orgânicas pré-operatórias moderadas desaparecem gradualmente. No entanto, se a função cardíaca transplantada for deficiente, a função dos órgãos com disfunções pré-operatórias pode descompensar rapidamente. Como o risco de complicações infecciosas é alto, a prevenção ativa e a identificação de possíveis fontes de febre são necessárias.

A maioria dos pacientes recebe um regime imunossupressor triplo (ciclosporina, azatioprina, prednisolona) e, em alguns centros, muromonabe-CDS. No pós-operatório imediato, pneumonia bacteriana com cepas hospitalares típicas é mais comum. Posteriormente, pode ocorrer infecção oportunista por CMV, pneumocystis ou legionella.

No período pós-operatório, após procedimentos como transplante cardíaco ou cardiopulmonar, episódios de rejeição ocorrem com bastante frequência, acompanhados de infiltrados, febre e deterioração das trocas gasosas. Enxertos pulmonares podem ser rejeitados sem anormalidades significativas nas amostras de biópsia endomiocárdica, de modo que o baixo CO2 não é necessariamente um sinal de rejeição. Os receptores também são altamente suscetíveis à pneumonia bacteriana, que apresenta um quadro clínico de rejeição; portanto, a lavagem broncoalveolar ou a biópsia transbrônquica podem ser necessárias para estabelecer um diagnóstico preciso. Um problema sério logo após o transplante cardiopulmonar é a falha da linha de sutura traqueal, que pode levar à mediastinite fatal. Posteriormente, um número significativo de sobreviventes desenvolve bronquiolite obliterante. Sua etiologia ainda é desconhecida, mas está claramente associada a uma diminuição progressiva da tolerância ao exercício.

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