Candidíase vulvovaginal

A candidíase vulvovaginal é causada por Candida albicans e, às vezes, outras espécies de Candida, Tomlopsis ou outros fungos semelhantes a leveduras.

Sintomas de candidíase vulvovaginal

Estima-se que 75% das mulheres terão pelo menos um episódio de candidíase vulvovaginal ao longo da vida, e 40-45% terão dois ou mais episódios. Uma pequena porcentagem de mulheres (provavelmente menos de 5%) desenvolverá candidíase vulvovaginal recorrente (CVRV). Os sintomas típicos da candidíase vulvovaginal incluem coceira e corrimento vaginal. Outros sintomas podem incluir dor vaginal, irritação vulvar, dispareunia e disúria externa. Nenhum desses sintomas é específico para candidíase vulvovaginal.

Diagnóstico de candidíase vulvovaginal

Suspeita-se de vaginite por Candida na presença de características clínicas como prurido vulvar acompanhado de eritema vaginal ou vulvar; pode haver corrimento branco. O diagnóstico é feito com base nos sinais e sintomas de vaginite e se a) leveduras ou pseudo-hifas forem encontradas na secreção vaginal a fresco ou na coloração de Gram ou b) cultura ou outros testes indicarem a presença de leveduras. A vaginite por Candida está associada ao pH vaginal normal (menor ou igual a 4,5). O uso de KOH a 10% na secreção a fresco melhora a detecção de leveduras e micélio, pois rompe o material celular e permite melhor visualização do esfregaço. A identificação de Candida na ausência de sintomas não é uma indicação para tratamento, uma vez que Candida e outros fungos semelhantes a leveduras são habitantes normais da vagina em aproximadamente 10-20% das mulheres. A candidíase vulvovaginal pode ser detectada em uma mulher juntamente com outras ISTs ou frequentemente ocorre após terapia com antibióticos.

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Tratamento da vulvovaginite por cândida

Preparações tópicas proporcionam um tratamento eficaz para candidíase vulvovaginal. Preparações azólicas de aplicação tópica são mais eficazes do que a nistatina. O tratamento com azóis resulta na resolução dos sintomas e na cura microbiológica em 80-90% dos casos após a conclusão da terapia.

Regimes de tratamento recomendados para vulvovaginite por cândida

As seguintes formas intravaginais de medicamentos são recomendadas para o tratamento da candidíase vulvovaginal:

Creme de butoconazol 2%, 5 g por via intravaginal durante 3 dias**

Ou creme de clotrimazol 1%, 5 g por via intravaginal durante 7 a 14 dias**

Ou comprimido vaginal de Clotrimazol 100 mg por 7 dias*

Ou comprimido vaginal de Clotrimazol 100 mg, 2 comprimidos por 3 dias*

Ou Clotrimazol 500 mg 1 comprimido vaginal uma vez*

Ou creme de miconazol 2%, 5 g por via intravaginal durante 7 dias**

Ou supositórios vaginais de Miconazol 200 mg, 1 supositório por 3 dias**

Ou supositórios vaginais de Miconazol 100 mg, 1 supositório por 7 dias**

*Estes cremes e supositórios são à base de óleo e podem danificar preservativos de látex e diafragmas. Para mais informações, consulte o rótulo do preservativo.

**Os medicamentos estão disponíveis sem receita médica (OTC).

Ou Nistatina 100.000 UI, comprimido vaginal, 1 comprimido por 14 dias

Ou pomada de tioconazol 6,5%, 5 g por via intravaginal uma vez**

Ou creme de terconazol 0,4%, 5 g por via intravaginal durante 7 dias*

Ou creme de terconazol 0,8%, 5 g por via intravaginal durante 3 dias*

Ou supositórios de Terconazol 80 mg, 1 supositório por 3 dias*.

Preparação oral:

Fluconazol 150 mg - comprimido oral, um comprimido uma vez.

Formas intravaginais de butoconazol, clotrimazol, miconazol e tioconazol estão disponíveis sem receita médica, e mulheres com candidíase vulvovaginal podem optar por uma dessas formas. A duração do tratamento com esses medicamentos pode ser de 1, 3 ou 7 dias. A automedicação com medicamentos de venda livre é recomendada apenas se a mulher já tiver sido diagnosticada com candidíase vulvovaginal ou apresentar sintomas recorrentes. Qualquer mulher cujos sintomas persistam após o tratamento com medicamentos de venda livre, ou cujos sintomas recorram em até 2 meses, deve procurar orientação médica.

Uma nova classificação da candidíase vulvovaginal pode facilitar a escolha dos agentes antifúngicos e a duração do tratamento. A candidíase vulvovaginal não complicada (infecções leves a moderadas, esporádicas e não recorrentes) causada por cepas suscetíveis de C. albicans responde bem aos medicamentos azólicos, mesmo com um tratamento curto (< 7 dias) ou com o uso de uma dose única.

Em contraste, a candidíase vulvovaginal complicada (candidíase vulvovaginal local grave ou recorrente em uma paciente com condições médicas subjacentes, como diabetes não controlado ou infecção por fungos menos suscetíveis, como C. glabrata) requer um tratamento mais longo (10 a 14 dias) com preparações azólicas tópicas ou orais. Estudos adicionais estão em andamento para comprovar a validade dessa abordagem.

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Regimes alternativos de tratamento para candidíase vulvovaginal

Vários estudos demonstraram que alguns medicamentos azólicos orais, como cetoconazol e itraconazol, podem ser tão eficazes quanto as preparações tópicas. A facilidade de uso das preparações orais é uma vantagem em relação às preparações tópicas. No entanto, o potencial de toxicidade com preparações sistêmicas, especialmente o cetoconazol, deve ser considerado.

Observação de acompanhamento

Os pacientes devem ser instruídos a retornar para uma consulta de acompanhamento somente se os sintomas persistirem ou voltarem a ocorrer.

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Manejo de parceiros sexuais com vulvovaginite por cândida

A candidíase vulvovaginal não é sexualmente transmissível; o tratamento dos parceiros sexuais não é necessário, mas pode ser recomendado para pacientes com infecção recorrente. Um pequeno número de parceiros sexuais masculinos pode desenvolver balanite, caracterizada por áreas eritematosas na glande com prurido ou inflamação; esses parceiros devem ser tratados com antifúngicos tópicos até a resolução dos sintomas.

Notas especiais

Alergia e intolerância aos medicamentos recomendados

Agentes tópicos geralmente não causam efeitos colaterais sistêmicos, embora possam ocorrer queimação ou inflamação. Agentes orais ocasionalmente causam náusea, dor abdominal e cefaleia. A terapia oral com azóis ocasionalmente resulta em elevação das enzimas hepáticas. A incidência de hepatotoxicidade associada à terapia com cetoconazol varia de 1:10.000 a 1:15.000. Podem ocorrer reações associadas à administração concomitante de medicamentos como astemizol, bloqueadores dos canais de cálcio, cisaprida, agentes cumarínicos, ciclosporina A, hipoglicemiantes orais, fenitoína, tacrolimus, terfenadina, teofilina, timetrexato e rifampicina.

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Gravidez

A CVV é frequentemente observada em gestantes. Somente preparações tópicas azólicas podem ser usadas para tratamento. Os medicamentos mais eficazes para gestantes são: clotrimazol, miconazol, butoconazol e terconazol. Durante a gravidez, a maioria dos especialistas recomenda um tratamento de 7 dias.

Infecção pelo HIV

Estudos prospectivos controlados atuais confirmam um aumento na incidência de candidíase vulvovaginal em mulheres infectadas pelo HIV. Não há evidências de que mulheres soropositivas para o HIV com candidíase vulvovaginal respondam de forma diferente à terapia antifúngica adequada. Portanto, mulheres com infecção pelo HIV e candidíase aguda devem ser tratadas da mesma forma que mulheres sem infecção pelo HIV.

Candidíase vulvovaginal recorrente

A candidíase vulvovaginal recorrente (CVRV), quatro ou mais episódios de candidíase vulvovaginal por ano, afeta menos de 5% das mulheres. A patogênese da candidíase vulvovaginal recorrente é pouco compreendida. Os fatores de risco incluem diabetes, imunossupressão, tratamento com antibióticos de amplo espectro, tratamento com corticosteroides e infecção pelo HIV, embora na maioria das mulheres com candidíase recorrente a associação com esses fatores não seja clara. Ensaios clínicos sobre o manejo da candidíase vulvovaginal recorrente têm utilizado terapia contínua entre os episódios.

Tratamento da candidíase vulvovaginal recorrente

O regime ideal para o tratamento da candidíase vulvovaginal recorrente ainda não foi estabelecido. No entanto, recomenda-se um regime intensivo inicial de 10 a 14 dias, seguido de terapia de manutenção por pelo menos 6 meses. Cetoconazol 100 mg por via oral uma vez ao dia por menos de 6 meses reduz a incidência de candidíase vulvovaginal recorrente. Um estudo recente avaliou o uso semanal de fluconazol e constatou que, assim como o uso mensal ou tópico, o fluconazol teve apenas um efeito protetor modesto. Todos os casos de candidíase vulvovaginal recorrente devem ser confirmados por cultura antes do início da terapia de manutenção.

Embora pacientes com candidíase vulvovaginal recorrente devam ser avaliadas quanto a fatores de risco predisponentes, testes de rotina para infecção por HIV em mulheres com candidíase vulvovaginal recorrente que não apresentam fatores de risco para infecção por HIV não são recomendados.

Observação de acompanhamento

Pacientes recebendo tratamento para candidíase vulvovaginal recorrente devem ser monitoradas regularmente para determinar a eficácia do tratamento e detectar efeitos colaterais.

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Gestão de parceiros sexuais

O tratamento tópico de parceiros sexuais pode ser recomendado caso apresentem sintomas de balanite ou dermatite na pele do pênis. No entanto, o tratamento de rotina de parceiros sexuais geralmente não é recomendado.

Infecção pelo HIV

Existem poucos dados sobre o manejo ideal da candidíase vulvovaginal recorrente em mulheres infectadas pelo HIV. Até que essas informações estejam disponíveis, essas mulheres devem ser tratadas como mulheres sem infecção pelo HIV.