Augmentin para dor de garganta: quando é prescrito e qual a duração do tratamento.

A tonsilofaringite aguda é uma inflamação das amígdalas e da faringe. É causada, na maioria das vezes, por vírus, que são ineficazes contra antibióticos e aumentam o risco de efeitos colaterais. As causas bacterianas estão mais frequentemente associadas ao estreptococo beta-hemolítico do grupo A. A chave é distinguir a infecção viral da infecção estreptocócica e prescrever antibióticos apenas se uma infecção bacteriana for confirmada ou altamente suspeita. [1]

O diagnóstico inclui pontuações de probabilidade clínica, como o índice de Centor modificado ou o FeverPAIN, e confirmação laboratorial com um teste rápido de antígeno estreptocócico ou cultura de garganta. Um teste positivo indica a necessidade de terapia antibacteriana, enquanto um teste negativo indica tratamento sintomático. [2]

Mesmo em casos de infecção estreptocócica confirmada, a fenoximetilpenicilina ou a amoxicilina continuam sendo os medicamentos de escolha porque são altamente direcionados, eficazes e seguros. Ampliar o espectro desnecessariamente aumenta o risco de reações adversas e não reduz a taxa de falha do tratamento. [3]

Os antibióticos reduzem a duração da dor de garganta em aproximadamente 1 dia e diminuem o risco de complicações purulentas precoces e complicações imunológicas raras, como a febre reumática aguda. Isto não se aplica às formas virais, onde os antibióticos não são benéficos. [4]

Tabela 1. Quando é justificado prescrever um antibiótico para amigdalofaringite aguda?

Situação	O que fazer
Teste rápido para estreptococos positivo ou cultura positiva	Prescreva um antibiótico.
Alta probabilidade clínica de acordo com Centor ou FeverPAIN e incapacidade de realizar o teste.	Considere o uso de antibióticos ou a prescrição adiada com base no julgamento clínico.
Baixa probabilidade clínica, teste negativo	Terapia apenas para os sintomas
Complicação suspeita, como abscesso peritonsilar	Avaliação urgente e antibioticoterapia de acordo com os protocolos.

Fonte: Diretrizes de prática clínica para dor de garganta e faringite estreptocócica. [5]

Local de administração de amoxicilina com ácido clavulânico

A amoxicilina com ácido clavulânico é uma combinação de aminopenicilina e um inibidor da beta-lactamase. É ativa contra cepas produtoras de beta-lactamase e amplia o espectro de cobertura além do necessário para a faringite estreptocócica típica não complicada. Portanto, para a tonsilofaringite estreptocócica isolada, a fenoximetilpenicilina ou a amoxicilina continuam sendo a terapia de primeira linha. [6]

A combinação é apropriada em situações clínicas onde há probabilidade de envolvimento de flora mista com beta-lactamases, como amigdalite recorrente, sinusite bacteriana aguda concomitante, otite média, processos estomatogênicos ou falha de um curso preliminar de amoxicilina apesar da adesão ao regime. A escolha deve sempre ser consistente com a epidemiologia local e os princípios da vigilância antimicrobiana. [7]

A terapia de amplo espectro não demonstrou reduzir as taxas de falha do tratamento em comparação com a terapia de espectro restrito na faringite estreptocócica não complicada, mas aumenta o risco de diarreia e candidíase. Portanto, a ampliação da cobertura deve ser justificada por indicações específicas. [8]

Se for decidido usar amoxicilina mais ácido clavulânico, a dosagem, a duração e a função renal e hepática devem ser rigorosamente respeitadas para minimizar o risco de reações adversas. [9]

Tabela 2. Medicamentos de primeira linha e o papel da amoxicilina com ácido clavulânico.

Cenário clínico	Droga de escolha	Alternativa para intolerância	Comentário
Faringite estreptocócica não complicada confirmada	Fenoximetilpenicilina ou amoxicilina	Cefalexina ou cefadroxil para intolerância sem anafilaxia; clindamicina ou um macrolídeo para alergia verdadeira.	É preferível um espectro estreito.
Amigdalite recorrente ou sinusite bacteriana aguda concomitante ou otite média	Amoxicilina mais ácido clavulânico	De acordo com as indicações, alternativas conforme os protocolos locais.	A expansão do espectro é justificada.
Falha do tratamento com amoxicilina com adesão confirmada ao tratamento.	Amoxicilina mais ácido clavulânico	De acordo com as leituras	Descartar outras causas

Fontes: CDC, IDSA, diretrizes nacionais e regionais de prescrição de antibióticos.[10]

Regimes de dosagem para adultos

Para adultos e adolescentes com peso igual ou superior a 40 kg, geralmente utiliza-se um dos dois regimes equivalentes: 875 mg mais 125 mg a cada 12 horas ou 500 mg mais 125 mg a cada 8 horas. A escolha do regime baseia-se na gravidade da infecção, na tolerabilidade e em fatores concomitantes. [11]

A terapia com beta-lactâmicos para faringite estreptocócica normalmente dura 10 dias, o que reduz o risco de recidiva e complicações. O tratamento deve ser concluído mesmo que os sintomas melhorem precocemente. [12]

Em casos graves, recidivas frequentes ou envolvimento dos seios paranasais, um regime de dosagem mais frequente pode ser justificado. A decisão é tomada pelo médico, levando em consideração os protocolos locais e a tolerabilidade. [13]

Em casos de insuficiência renal, as doses são ajustadas e a dose de 875 mg mais 125 mg é evitada se a taxa de filtração glomerular for inferior a 30 ml por minuto. O monitoramento da função renal e das reações adversas é especialmente importante em idosos. [14]

Tabela 3. Doses para adultos ao escolher amoxicilina mais ácido clavulânico

Plano	Dose	Multiplicidade	Duração típica
Padrão	875 mg mais 125 mg	A cada 12 horas	10 dias
Alternativa	500 mg mais 125 mg	A cada 8 horas	10 dias
Insuficiência renal, taxa de filtração glomerular de 10 a 30 ml por minuto.	500 mg ou 250 mg	A cada 12 horas	Por gravidade
Insuficiência renal, taxa de filtração glomerular inferior a 10 ml por minuto.	500 mg ou 250 mg	A cada 24 horas	Por gravidade

Fonte: instruções oficiais e seção sobre ajustes de dose em pacientes com insuficiência renal. [15]

Dosagens para crianças

Para crianças com 3 meses ou mais, a dosagem é calculada com base no peso corporal. A faixa padrão é de 25-45 mg/kg por dia de amoxicilina, dividida em 2 doses a cada 12 horas, ou 20-40 mg/kg por dia, dividida em 3 doses a cada 8 horas. A dose diária máxima não deve exceder a dose para adultos. [16]

Para amigdalite recorrente, doses "baixas" são aceitáveis, enquanto para infecções combinadas do trato respiratório superior, como otite média ou sinusite bacteriana aguda, doses "altas" são frequentemente usadas, com foco na cobertura pneumocócica. O médico faz a escolha com base nos dados de suscetibilidade locais. [17]

Para crianças com peso igual ou superior a 40 kg, são utilizadas doses para adultos. Para formulações de proporção fixa, deve-se selecionar a forma farmacêutica apropriada, e deve-se observar que diferentes comprimidos e formas mastigáveis não são intercambiáveis. [18]

O tratamento da faringite estreptocócica em crianças também tem duração de 10 dias, a menos que o protocolo local especifique o contrário. Completar o tratamento reduz o risco de recidiva e complicações. [19]

Tabela 4. Doses aproximadas para crianças por peso corporal.

Peso corporal	Dose diária de amoxicilina a cada 12 horas.	Um exemplo de divisão em recepção
10 kg	250-450 mg por dia	125-225 mg duas vezes ao dia
20 kg	500-900 mg por dia	250-450 mg duas vezes ao dia
30 kg	750-1350 mg por dia	375-675 mg duas vezes
40 kg ou mais	Veja as dosagens para adultos.	De acordo com os planos para adultos

Fontes: instruções oficiais e dados nacionais sobre dosagem pediátrica. [20]

Contraindicações, advertências e ajustes de dose

Contraindicado em reações de hipersensibilidade graves a penicilinas e outros antibióticos beta-lactâmicos, bem como em pacientes com histórico de icterícia colestática ou disfunção hepática associada ao uso de uma combinação de amoxicilina e ácido clavulânico. Se ocorrerem sinais de reação alérgica imediata, suspenda o medicamento e providencie atendimento de emergência. [21]

É necessário ajuste de dose em casos de insuficiência renal grave. Pacientes com taxa de filtração glomerular inferior a 30 ml/min não devem receber a dose de 875 mg mais 125 mg. Em pacientes com disfunção hepática, usar com cautela e monitorar os parâmetros. [22]

Reações cutâneas raras, mas graves, como a síndrome de Stevens-Johnson, necrólise epidérmica tóxica, reação medicamentosa com eosinofilia e manifestações sistêmicas e pustulose exantemática generalizada aguda, devem ser consideradas. Se ocorrer erupção cutânea com manifestações sistêmicas, o medicamento deve ser descontinuado. [23]

Existe risco de lesão hepática induzida por medicamentos, mais comum em homens idosos e com uso prolongado. O dano geralmente é reversível, mas casos graves com icterícia prolongada foram relatados. É importante avaliar a relação benefício-risco, especialmente na ausência de indicações claras para um regime de amplo espectro. [24]

Tabela 5. Quem tem contraindicação para o medicamento e quando é necessário ajuste de dose?

Situação	Ação
Alergia verdadeira às penicilinas ou reação grave a outros beta-lactâmicos.	Não prescreva
Icterícia colestática pré-existente secundária à terapia combinada com amoxicilina/ácido clavulânico.	Não prescreva
Taxa de filtração glomerular inferior a 30 ml por minuto	Evite a dose de 875 mg mais 125 mg; ajuste a dosagem.
Disfunção hepática	Use com cautela, monitore

Fonte: Instruções oficiais e base de dados sobre lesão hepática induzida por medicamentos. [25]

Interações medicamentosas

A combinação pode prolongar o tempo de protrombina quando usada concomitantemente com anticoagulantes orais. É necessário monitorar a razão normalizada internacional e, se necessário, ajustar a dose do anticoagulante. [26]

O uso concomitante com alopurinol aumenta o risco de erupção cutânea. A combinação com probenecida não é recomendada devido ao aumento das concentrações de amoxicilina. [27]

Os dados abrangentes sobre o impacto na eficácia dos contraceptivos hormonais orais são contraditórios. Um ensaio randomizado não mostrou efeito significativo na razão normalizada internacional em pacientes em uso de varfarina na ausência de infecção, e não há evidências suficientes de diminuição da eficácia contraceptiva com a maioria dos antibióticos, incluindo esta combinação. Na prática, recomenda-se contracepção adicional em casos de diarreia ou vômito graves. [28]

Ao realizar testes laboratoriais, são possíveis resultados falso-positivos para certos testes imunológicos. Este ponto é levado em consideração na interpretação dos testes. [29]

Tabela 6. Principais interações e táticas

Droga ou situação	Possível efeito	O que fazer
anticoagulantes orais	Prolongamento do tempo de protrombina	Monitoramento e ajuste de dose de anticoagulante
Alopurinol	Aumento do risco de erupção cutânea	Evite misturar ou observe atentamente
probenecida	Aumento da concentração de amoxicilina	Não combine
contraceptivos orais	Teoricamente, a eficácia diminui em distúrbios intestinais.	Contracepção adicional para vômitos ou diarreia.

Fonte: Rótulo oficial do medicamento e revisões de interação.[30]

Efeitos colaterais e segurança

As reações adversas mais comuns são diarreia, náusea, dor abdominal, erupção cutânea e candidíase. Em casos raros, desenvolve-se diarreia grave associada a clostridioides, exigindo a interrupção imediata do medicamento e tratamento específico. [31]

Há relatos de lesão hepática induzida por medicamentos com icterícia colestática. As alterações são geralmente reversíveis, mas a recuperação pode ser prolongada. O risco é maior em idosos e com uso prolongado. [32]

Reações cutâneas graves, como a síndrome de Stevens-Johnson e a necrólise epidérmica tóxica, são extremamente raras, mas potencialmente perigosas. O desenvolvimento de erupção cutânea progressiva, febre e lesões mucosas é motivo para interromper imediatamente o uso do medicamento e procurar atendimento médico. [33]

Em pacientes com mononucleose infecciosa, o uso de aminopenicilinas frequentemente causa erupção cutânea generalizada, portanto o medicamento não é recomendado nesses casos. [34]

Tabela 7. Reações adversas e ações do paciente

Reação	Tipicidade	O que fazer
diarreia leve	Muitas vezes	Regime de consumo de bebidas alcoólicas, observação
Diarreia grave com sangue ou febre	Raramente	Consulte um médico imediatamente e pare de tomar o medicamento.
Erupção cutânea com coceira, lábios inchados, dificuldade para respirar.	Raramente	Pare de tomar o medicamento imediatamente e ligue para o serviço de emergência.
Escurecimento da urina, amarelamento da pele	Raramente	Pare de tomar o medicamento e faça um exame de fígado.

Fonte: Rótulo oficial e perfil de segurança.[35]

Eficiência, duração, prevenção de complicações

Em infecções estreptocócicas confirmadas, os beta-lactâmicos reduzem os sintomas e diminuem o risco de complicações, incluindo febre reumática. No entanto, um espectro restrito é preferível, uma vez que as terapias de amplo espectro não reduzem o risco de falha, mas são mais propensas a causar efeitos colaterais. [36]

A duração recomendada do tratamento com beta-lactâmicos orais é de 10 dias, tanto para crianças como para adultos. O tratamento não deve ser interrompido sem consulta, mesmo que os sintomas desapareçam antes desse período. [37]

Em caso de recidivas frequentes e falhas no tratamento, é importante avaliar a adesão ao regime, excluir a colonização, considerar focos concomitantes de infecção nos seios paranasais e na cavidade oral e reconsiderar as táticas levando em conta a sensibilidade local. [38]

A prevenção de complicações inclui o início oportuno do tratamento após a confirmação do diagnóstico e um curso completo de tratamento, o que reduz o risco de abscesso peritonsilar e complicações inflamatórias pós-estreptocócicas. [39]

Tabela 8.

Etapa	Ação
1	Avalie a probabilidade clínica de uma infecção viral utilizando uma escala e os sintomas.
2	Realize um teste rápido para estreptococos e uma cultura, se necessário.
3	Caso o diagnóstico seja confirmado, prescreva um beta-lactâmico de espectro restrito por 10 dias; se houver intolerância, considere alternativas.
4	Considere o uso de amoxicilina com ácido clavulânico somente quando houver indicação clara.
5	Monitore os sintomas e a tolerância, complete o tratamento.

Fontes: CDC, NICE, IDSA. [40]

Perguntas frequentes

É seguro iniciar um regime combinado "por precaução" para uma dor de garganta sem fazer o teste?
Não. A maioria dos casos é viral. Os antibióticos não aceleram a recuperação de uma causa viral e aumentam o risco de reações adversas. O diagnóstico deve ser confirmado por teste ou cultura. [41]

Por quantos dias devo tomar?
Para beta-lactâmicos para faringite estreptocócica, o tratamento recomendado é de 10 dias, tanto para crianças quanto para adultos. Não completar o tratamento aumenta o risco de recidiva e disseminação da infecção. [42]

O que pode ser usado em vez disso para alergias à penicilina?
Na ausência de anafilaxia, pode-se considerar a cefalexina ou o cefadroxil. Para alergias verdadeiras, recomenda-se clindamicina ou um macrolídeo, dada a crescente resistência aos macrolídeos. [43]

Deve-se usar um macrolídeo "apenas por precaução"?
Não. Combinar classes sem indicações aumenta os riscos e não melhora os resultados na amigdalite comum. A seleção do medicamento deve ser direcionada e bem fundamentada. [44]