Aneurisma da artéria isquiotibial

O diagnóstico de aneurisma da artéria poplítea significa dilatação focal deste vaso - expansão anormal de sua parede (na forma de uma protrusão), levando a um aumento do lúmen em relação ao diâmetro normal de pelo menos 150%.

Esta é uma doença do aparelho circulatório, do qual as artérias fazem parte, e segundo a CID-10 seu código é I72.4 (Aneurisma e dissecção da artéria dos membros inferiores).

Epidemiologia

O aneurisma da artéria poplítea é considerado uma doença rara, com incidência estimada em 0,1-1% na população. No entanto, entre os aneurismas arteriais periféricos, é o mais comum: representa 70-85% dos aneurismas de membros inferiores. [ 1 ]

Como mostram as estatísticas clínicas, a prevalência desta patologia aumenta com a idade, atingindo o máximo de casos após os 60-70 anos. Os principais pacientes (95-97%) são homens (provavelmente devido à sua predisposição à aterosclerose). [ 2 ]

A presença de um aneurisma da artéria poplítea em 7 a 20% dos casos (segundo outros dados, em 40 a 50%) está associada a um aneurisma em outros vasos. Em particular, em indivíduos com aneurisma da aorta abdominal, a incidência de aneurismas da artéria poplítea é 28% maior do que na população em geral.

Além disso, 42% dos pacientes (de acordo com outros dados, 50–70%) apresentam aneurismas poplíteos contralaterais (bilaterais). [ 3 ]

Causas aneurismas da artéria isquiotibial

A artéria poplítea (Arteria poplitea) é uma continuação direta da artéria femoral superficial (Arteria femoralis) – ela passa entre as cabeças medial e lateral do músculo gastrocnêmio (atrás do músculo poplíteo) e fornece sangue aos tecidos do membro inferior distal. Passando pela fossa poplítea, vasos menores se ramificam da artéria para a área da articulação do joelho, formando anastomoses que fornecem sangue a essa articulação. Além disso, abaixo da articulação do joelho, a artéria poplítea se bifurca, dividindo-se na artéria tibial anterior (Arteria tibialis anterior) e no tronco tibioperoneal ou tibiofibular (Truncus tibiofibularis).

Até o momento, as causas exatas dos aneurismas, incluindo os da artéria poplítea, são desconhecidas. Pesquisadores sugerem que a causa pode ser defeitos genéticos ou adquiridos da túnica média (túnica média) – a camada intermediária dos vasos arteriais –, bem como processos inflamatórios, em particular a arterite inflamatória. Talvez a tendência dessa artéria à dilatação focal esteja associada à tensão das paredes dos vasos durante a flexão e a extensão da articulação do joelho.

Mas a maioria dos especialistas acredita que a causa do aneurisma poplíteo em 90% dos casos é a aterosclerose. [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Fatores de risco

Os fatores de risco modificáveis incluem dislipidemia (níveis elevados de colesterol e triglicerídeos no sangue), que está associada à aterosclerose, bem como hipertensão, distúrbios do tecido conjuntivo (como síndrome de Marfan e síndrome de Ehler-Danlos), tabagismo, diabetes e lesões. [ 7 ]

Fatores de risco não modificáveis incluem idade avançada, sexo masculino, raça caucasiana e histórico familiar de doença aneurismática.

Também é importante considerar a presença de aneurisma no histórico familiar, que pode ser evidência indireta de uma mutação no gene da elastina ou em proteínas associadas, necessárias para a formação e manutenção das fibras elásticas que afetam as propriedades mecânicas das paredes arteriais.

A formação de um falso aneurisma [ 8 ], [ 9 ] é causada por traumas repetidos na parede arterial pela ponta do osteocondroma durante a flexão e extensão do joelho. Esse trauma repetido leva à abrasão crônica da artéria poplítea e ao desenvolvimento de um defeito adventício com subsequente pseudoaneurisma. [ 10 ], [ 11 ]

O tratamento do falso aneurisma da articulação poplítea consiste na remoção cirúrgica da exostose [ 12 ] e na restauração do eixo vascular. Alguns autores sugerem a remoção profilática das exostoses localizadas no eixo vascular para prevenir o aparecimento desses acidentes, enquanto outros sugerem que a remoção cirúrgica seja indicada em caso de alteração maligna ou quando o eixo vascular estiver rompido. [ 13 ]

Patogênese

A artéria poplítea é uma artéria distribuidora extra-orgânica do tipo muscular; normalmente, seu diâmetro varia de 0,7 a 1,5 cm, mas varia ao longo de todo o comprimento do vaso. E o diâmetro médio da seção dilatada na maioria dos casos atinge 3-4 cm, embora dilatações mais significativas não sejam excluídas - até aneurismas gigantes. [ 14 ]

A verdadeira patogênese da formação do aneurisma da artéria poplítea é desconhecida e está associada a vários fatores.

Cada vez mais estudos confirmam a conexão entre a patogênese dos aneurismas e alterações na estrutura da parede vascular e suas propriedades biomecânicas. Estas últimas dependem diretamente dos componentes da matriz extracelular da parede arterial, em particular das fibras de elastina e colágeno, que (juntamente com o tecido muscular liso) formam a camada média da artéria (a camada intermediária de sua parede) – a túnica média.

A proteína dominante da matriz extracelular da camada média é a elastina madura, uma proteína hidrofóbica do tecido conjuntivo, estruturalmente organizada em forma de placas, que também possuem células musculares lisas (dispostas em anéis concêntricos) e fibras de colágeno. Graças à elastina, as paredes dos vasos podem ser esticadas reversivelmente, e a resistência da parede vascular é fornecida pelas fibras de colágeno.

O processo de formação da parede vascular, incluindo a elastogênese – a transformação da proteína monomérica solúvel tropoelastina (produzida por fibro e condroblastos, células musculares lisas e endotélio), ocorre durante o desenvolvimento embrionário, e sua estrutura é constante ao longo da vida.

No entanto, com a idade ou devido a efeitos patológicos, a estrutura das fibras elásticas pode mudar (devido à destruição e fragmentação). Além disso, processos inflamatórios induzem a síntese de tropoelastina, que em adultos não é capaz de se transformar em elastina. Tudo isso afeta a biomecânica das artérias, reduzindo a elasticidade e a resiliência de suas paredes.

No caso da hipertensão arterial e da aterosclerose, o aumento da pressão causa estiramento das paredes da artéria que passa pela fossa poplítea. E os depósitos de colesterol na íntima da parede vascular criam áreas de estreitamento da artéria, levando à turbulência local do fluxo sanguíneo, o que aumenta a pressão na parte mais próxima do vaso e acarreta uma diminuição da espessura de sua parede e uma alteração na estrutura da camada média.

Sintomas aneurismas da artéria isquiotibial

Os primeiros sinais de um aneurisma poplíteo, que é assintomático em quase metade dos pacientes no estágio inicial, são a presença de uma massa pulsátil palpável na fossa poplítea.

As manifestações clínicas dos aneurismas incluem: rupturas (5,3%); trombose venosa profunda (5,3%); compressão do nervo ciático (1,3%); isquemia de perna (68,4%) e lesões pulsáteis assintomáticas 15 (19,7%).[ 15 ]

De acordo com um estudo de 2003, pequenos aneurismas da artéria poplítea foram associados a uma maior incidência de trombose, sintomas clínicos e oclusão distal.[ 16 ]

À medida que o processo patológico progride, observam-se parestesia na perna e dor abaixo do joelho, consequência da compressão dos nervos peroneal e tibial. Também pode ocorrer dor na pele da face medial da canela, tornozelo ou pé.

Devido à compressão da veia poplítea, os tecidos moles da perna incham. E com o estreitamento progressivo do lúmen da artéria poplítea, associado à formação de um trombo, surge um sintoma como claudicação intermitente.

Em casos de trombose aguda de aneurisma, a dor se intensifica e se torna mais intensa, a pele da perna fica pálida (devido à isquemia), os dedos dos pés ficam frios e azulados (desenvolve-se cianose).

Formulários

Um aneurisma da artéria abaixo do joelho pode afetar um ou ambos os membros e será diagnosticado como unilateral ou bilateral, respectivamente.

De acordo com o formato, existem tipos de aneurismas da artéria poplítea: fusiformes e saculares (em forma de saco). A maioria dos aneurismas da artéria poplítea é fusiforme e até um terço dos casos são bilaterais.

Complicações e consequências

Aneurismas da artéria poplítea causam trombose (formação de um coágulo sanguíneo) e embolia (movimento de fragmentos do coágulo para vasos menores) – com alto risco de perda de membros. E estas são suas principais consequências e complicações.

Segundo alguns dados, a trombose do saco aneurismático ocorre em 25-50% dos casos, o que causa isquemia do tecido do membro com uma taxa de perda do membro de 20% a 60% e mortalidade de até 12%. [ 17 ] E a embolia distal, levando à oclusão vascular, é detectada em 6-25% dos pacientes com aneurisma da artéria poplítea. [ 18 ]

Em cada quarto caso de tromboembolia, há necessidade de amputação do membro afetado.

A ruptura de um aneurisma da artéria poplítea ocorre em média em 3 a 5% dos casos. Os aneurismas poplíteos geralmente rompem-se no espaço poplíteo, que é delimitado por músculos e tendões. Os principais sintomas são dor e edema. [ 19 ]

Diagnósticos aneurismas da artéria isquiotibial

O exame de imagem é fundamental no diagnóstico do aneurisma da artéria poplítea.

O diagnóstico instrumental utiliza:

• angiografia padrão com contraste;
• ultrassonografia bidimensional ou duplex scanning das artérias dos membros inferiores;

Os métodos ultrassonográficos são muito eficazes no rastreio de lesões dolorosas do espaço poplíteo. Esses métodos diferenciam facilmente os cistos poplíteos da tromboflebite e, além disso, permitem uma avaliação consistente e sem desconforto para o paciente. [ 20 ]

• Angiografia por TC ou RM.

O fluxo sanguíneo arterial periférico é examinado por meio de ultrassonografia Doppler dos vasos das extremidades inferiores.

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial leva em consideração a possibilidade de os pacientes apresentarem sintomas semelhantes:

• doença adventícia cística - um cisto do revestimento externo da parede da artéria poplítea (ou cisto de Baker);
• inflamação do linfonodo poplíteo;
• varizes da veia poplítea;
• cisto adventício (revestimento externo da parede) da artéria poplítea,
• síndrome de aprisionamento distópico da artéria poplítea (síndrome da artéria aprisionada).

Tratamento aneurismas da artéria isquiotibial

Aneurismas assintomáticos (até 2 cm de tamanho) são monitorados sob controle de ultrassom duplex, e tratamento conservador é realizado para as doenças que estão envolvidas no desenvolvimento do aneurisma.

Leia mais:

• Tratamento da aterosclerose
• Tratamento do colesterol alto
• Angiopatia das extremidades

Recentemente, se a operação não expõe o paciente a alto risco, os cirurgiões vasculares recomendam eliminar até mesmo aneurismas assintomáticos devido às complicações frequentes que surgem mesmo com aneurismas pequenos.

Muitos clínicos usam um diâmetro de 2 cm, com ou sem evidência de trombose, como indicação para cirurgia profilática, o que é apoiado pelas diretrizes de 2005 do American College of Cardiology/American Heart Association sobre doença arterial periférica.[ 21 ] Aneurismas assintomáticos maiores que 4–5 cm requerem intervenção cirúrgica porque podem causar isquemia aguda dos membros secundária à torção dos vasos.

Se houver sintomas, será necessário tratamento cirúrgico, seja por cirurgia aberta ou por endoprótese endovascular.

• Abordagem cirúrgica aberta

Na operação aberta, a artéria poplítea é ligada acima do joelho e abaixo do aneurisma, excluindo-se esta área do fluxo sanguíneo e, em seguida, reconstruindo-a (revascularizando-a) usando um enxerto autólogo da veia subcutânea do paciente ou uma prótese vascular artificial. [ 22 ]

O bypass cirúrgico é considerado o padrão ouro para o tratamento do aneurisma da artéria poplítea (AAP), especialmente em pacientes jovens. [ 23 ] A veia safena magna (VSM) é um material ideal e os enxertos protéticos são uma alternativa confiável à VSM para bypass cirúrgico.

• Abordagem endovascular

Recentemente, as técnicas endovasculares ganharam popularidade na reconstrução da artéria poplítea como uma alternativa à abordagem cirúrgica aberta. Isso é obtido pela excisão do saco aneurismático com implantação de um stent. Estudos recentes sugerem que o stent na artéria poplítea é um tratamento alternativo seguro para o aneurisma poplíteo, especialmente em pacientes de alto risco. As vantagens da técnica endovascular incluem menor tempo de internação hospitalar e tempo operatório reduzido em comparação à cirurgia aberta. As desvantagens incluem maiores taxas de trombose do enxerto em 30 dias (9% no grupo endovascular vs. 2% no grupo cirúrgico aberto) e maiores taxas de reintervenção em 30 dias (9% no grupo endovascular vs. 4% no grupo cirúrgico aberto). [ 24 ]

A trombose aguda é tratada com heparina (administrada por via intravenosa e por infusão contínua). Em caso de isquemia ameaçadora, utiliza-se trombectomia seguida de bypass da artéria poplítea.

De acordo com um Estudo Nacional Sueco de 2007, a taxa de perda de membros dentro de 1 ano após a cirurgia foi de cerca de 8,8%; 12,0% para aneurismas sintomáticos e 1,8% para aneurismas assintomáticos (P < 0,001). Os fatores de risco para amputação foram: presença de sintomas, trombose ou embolia prévia, tratamento urgente, idade acima de 70 anos, substituição do enxerto e nenhuma trombólise pré-operatória para isquemia aguda. A taxa de amputação diminuiu com o tempo (P = 0,003). A permeabilidade primária em 1, 5 e 10 anos foi de 84%, 60% e 51%, respectivamente. A sobrevida global foi de 91,4% em 1 ano e 70,0% em 5 anos. [ 25 ]

Prevenção

Não foram desenvolvidas medidas específicas para prevenir o desenvolvimento de aneurismas, mas é importante para a saúde vascular parar de fumar, perder o excesso de peso, controlar a pressão alta, os níveis de colesterol e açúcar no sangue, além de comer bem e se exercitar mais.

O diagnóstico precoce do aneurisma da artéria poplítea e o tratamento cirúrgico antes da embolia, trombose e ruptura são necessários para prevenir complicações graves. [ 26 ]

Previsão

A detecção precoce do aneurisma da artéria poplítea e seu tratamento proporcionam um prognóstico favorável. A falta de tratamento aumenta o risco de complicações em 30-50% ao longo de 3-5 anos.

O pior resultado é a amputação do membro se o aneurisma se romper.