Aneurisma da Artéria Poplítea

O diagnóstico de aneurisma da artéria poplítea significa dilatação focal desse vaso - uma expansão anormal de sua parede (na forma de protrusão), levando a um aumento do lúmen em relação ao diâmetro normal de não menos de 150%.

Esta é uma doença do sistema circulatório, da qual as artérias fazem parte, e de acordo com a CID-10, seu código é I72.4 (Aneurisma e estratificação das artérias das extremidades inferiores).

Epidemiologia

O aneurisma da artéria poplítea é considerado uma doença rara e sua frequência é estimada na população em 0,1-1%. No entanto, entre os  aneurismas das artérias periféricas,  é o mais comum: é responsável por 70-85% dos aneurismas das extremidades inferiores. [1]

Como mostram as estatísticas clínicas, a prevalência dessa patologia aumenta com a idade, atingindo o máximo de casos após 60-70 anos. Os principais pacientes (95-97%) são homens (provavelmente devido à sua predisposição para a aterosclerose). [2]

A presença de aneurisma da artéria poplítea em 7 a 20% dos casos (segundo outras fontes, em 40 a 50%) está associada ao aneurisma em outros vasos. Em particular, em indivíduos com  aneurisma da aorta abdominal, a  incidência de aneurismas da artéria poplítea é 28% maior do que na população em geral.

Além disso, em 42% dos pacientes (de acordo com outros dados, em 50 a 70%) são observados aneurismas poplíteos contralaterais (bilaterais). [3]

Causas aneurismas da artéria poplítea

A artéria poplítea (Arteria poplitea) - uma continuação direta da artéria femoral superficial (Arteria femoralis) - passa entre as cabeças medial e lateral do músculo da panturrilha (atrás do músculo poplíteo) e fornece sangue aos tecidos da extremidade inferior distal. Passando pela fossa poplítea, vasos menores se ramificam da artéria para a área da articulação do joelho, formando anastomoses que fornecem sangue à articulação. Além disso, abaixo da articulação do joelho, há bifurcação da artéria poplítea com divisão na artéria tibial anterior (Arteria tibialis anterior) e no tronco tibial-peroneal ou tibial-fibular (Truncus tibiofibularis).

Até o momento, as causas exatas dos aneurismas, incluindo os aneurismas da artéria poplítea, são desconhecidas. Os pesquisadores sugerem que a causa pode ser defeitos genéticos ou adquiridos da mídia (Tunica media) - a membrana média dos vasos arteriais, bem como processos inflamatórios, em particular arterite inflamatória. Talvez a tendência desta artéria à dilatação focal esteja associada ao estresse das paredes do vaso durante a flexão-extensão da articulação do joelho.

Mas a maioria dos especialistas acredita que a aterosclerose é a causa do aneurisma poplítea em 90% dos casos  . [4],  [5], [6]

Fatores de risco

Os fatores de risco modificáveis incluem: dislipidemia (colesterol elevado e triglicerídeos no sangue), que está associada à aterosclerose, bem como hipertensão arterial, patologias do tecido conjuntivo (como a síndrome de Marfan e a síndrome de Ehler-Danlos), tabagismo, diabetes e lesões. [7]

Os fatores de risco não modificáveis incluem idade avançada, sexo masculino, raça caucasiana e histórico familiar de doença aneurismática.

A presença de aneurisma na história familiar deve ser levada em consideração, o que pode ser uma evidência indireta de uma mutação no gene da elastina ou proteínas relacionadas necessárias para a formação e manutenção de fibras elásticas que afetam as propriedades mecânicas das paredes arteriais.

A formação de um falso aneurisma [8]é  [9]causada por uma lesão repetida na parede arterial com um aumento do osteocondroma durante a flexão e extensão do joelho. Esse trauma recorrente leva à abrasão crônica da artéria poplítea e ao defeito adventício seguido de pseudo-aneurisma. [10], [11]

O tratamento de um falso aneurisma da articulação poplítea envolve a remoção cirúrgica da exostose [12]e a restauração do eixo vascular. Alguns autores sugerem a remoção profilática das exostoses localizadas no eixo vascular para prevenir o aparecimento de tais acidentes, enquanto outros sugerem que a remoção cirúrgica seja indicada no caso de uma alteração maligna ou quando o eixo vascular estiver comprometido.[13]

Patogênese

A artéria poplítea é uma artéria extra-orgânica de distribuição do tipo muscular; Normalmente, seu diâmetro varia de 0,7 a 1,5 cm, mas é diferente ao longo do comprimento do vaso. E o diâmetro médio da área ampliada na maioria dos casos atinge 3-4 cm, embora não sejam excluídas dilatações mais significativas - até aneurismas gigantescos.[14]

A verdadeira patogênese do aneurisma da artéria poplítea é desconhecida e está associada a vários fatores.

Mais e mais estudos confirmam a relação entre a patogênese dos aneurismas e as alterações na estrutura da parede vascular e suas propriedades biomecânicas. Estes últimos dependem diretamente dos componentes da matriz extracelular da parede da artéria, em particular as fibras de elastina e colágeno, que (juntamente com o tecido muscular liso) formam a membrana média da artéria (camada média da parede) - mídia (mídia Tunica).

A proteína dominante da matriz extracelular do meio é a elastina madura, uma proteína hidrofóbica do tecido conjuntivo organizada estruturalmente na forma de placas que também possuem células musculares lisas (localizadas em anéis concêntricos) e fibras de colágeno. Graças à elastina, as paredes dos vasos sanguíneos podem ser esticadas reversivelmente, e a força da parede vascular é fornecida por fibras de colágeno.

O processo de formação das paredes dos vasos sanguíneos, incluindo elastogênese - a transformação da proteína monomérica solúvel tropoelastina (produzida por fibro e condroblasto, células musculares lisas e endotélio), ocorre durante o desenvolvimento embrionário e sua estrutura é constante ao longo da vida.

Mas, ao mesmo tempo, com a idade ou devido a efeitos patológicos, a estrutura das fibras elásticas pode mudar (devido à destruição e fragmentação). Além disso, processos inflamatórios induzem a síntese de tropoelastina, que em adultos não é capaz de se transformar em elastina. Tudo isso afeta a biomecânica das artérias no sentido de reduzir a elasticidade e elasticidade de suas paredes.

Quanto à hipertensão arterial e aterosclerose, o aumento da pressão causa alongamento das paredes da artéria que passa pela fossa poplítea. E a deposição de colesterol no íntimo da parede vascular cria zonas de estreitamento da artéria, levando a turbulência local no fluxo sanguíneo, o que aumenta a pressão na seção mais próxima do vaso e leva a uma diminuição na espessura da parede e uma alteração na estrutura da camada medial.

Sintomas aneurismas da artéria poplítea

Os primeiros sinais de um aneurisma poplíteo, que na fase inicial é quase assintomático em quase metade dos pacientes, são manifestados pela presença de uma massa pulsante palpável na fossa poplítea.

As manifestações clínicas dos aneurismas incluem: rupturas (5,3%); trombose venosa profunda (5,3%); compressão do nervo ciático (1,3%); isquemia da perna (68,4%) e formações pulsantes assintomáticas 15 (19,7%). [15]

De acordo com um estudo de 2003, os pequenos aneurismas da artéria poplítea foram associados a uma maior incidência de trombose, sintomas clínicos e oclusão distal. [16]

À medida que o processo patológico progride, são notadas parestesia na perna e dor sob o joelho, resultado da compressão do nervo fibular e tibial. Além disso, pode ocorrer dor na pele do lado medial da perna, tornozelo ou pé.

Devido à compressão da veia poplítea, os tecidos moles da parte inferior da perna incham. E com um estreitamento progressivo do lúmen da Arteria poplitea, associado à formação de um coágulo sanguíneo, aparece um sintoma como a claudicação intermitente.

Nos casos de trombose aguda do aneurisma, a dor se intensifica e se torna mais nítida, a pele da perna empalidece (devido à isquemia), os dedos do pé ficam mais frios e cianóticos (a cianose se desenvolve).

Formulários

O aneurisma arterial sob o joelho pode afetar um membro ou ambos, e será diagnosticado, respectivamente, como um ou dois lados.

Na forma, distinguir entre esses tipos de aneurismas da artéria poplítea, como o fuso e o sacular (na forma de um saco). A maioria dos aneurismas da artéria poplítea é fusiforme e bilateral, responsável por até um terço dos casos.

Complicações e consequências

Os aneurismas da artéria poplítea causam trombose (formação de coágulos sanguíneos) e embolização (movendo fragmentos de coágulos para vasos menores) - com alto risco de perda de membros. E essas são suas principais consequências e complicações.

Segundo alguns relatos, a trombose do saco aneurismático ocorre em 25-50% dos casos, o que causa isquemia dos tecidos dos membros, com uma frequência de perda de 20 a 60% e mortalidade de até 12%. [17]Uma embolia distal que leva à oclusão vascular é detectada em 6-25% dos pacientes com aneurisma da artéria poplítea.[18]

Em cada quarto caso de tromboembolismo, é necessário amputar o membro afetado.

Uma ruptura do aneurisma da artéria poplítea é observada em média em 3-5% dos casos. Os aneurismas poplíteos geralmente rasgam o espaço poplíteo, limitado por músculos e tendões. Os principais sintomas são dor e inchaço.[19]

Diagnósticos aneurismas da artéria poplítea

A imagem é crítica no diagnóstico do aneurisma da artéria poplítea.

O diagnóstico instrumental usa:

• angiografia padrão com contraste;
• ultrassonografia bidimensional ou  varredura dúplex das artérias das extremidades inferiores ;

Os métodos de ultrassom são muito eficazes na triagem de formações dolorosas do espaço poplíteo. Esses métodos diferenciam facilmente cistos poplíteos de tromboflebite e, além disso, permitem uma avaliação consistente, sem desconforto para o paciente. [20]

• Angiografia por TC ou RM.

O fluxo sanguíneo arterial periférico é examinado por dopplerografia por ultra-som dos vasos das extremidades inferiores.

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial leva em consideração a possibilidade da presença de pacientes com sintomas semelhantes:

• doença adventícia cística - a escova da membrana externa da parede da artéria poplítea (ou cisto de Baker);
• inflamação do linfonodo poplíteo;
• varizes da veia poplítea;
• cisto adventício (membrana externa da parede) da artéria poplítea,
• síndrome de violação da artéria poplítea distópica (síndrome "armadilha").

Tratamento aneurismas da artéria poplítea

Os aneurismas assintomáticos (de até 2 cm de tamanho) são monitorados sob a supervisão do ultrassom duplex, e é realizado tratamento conservador das doenças envolvidas no desenvolvimento do aneurisma.

Mais detalhes:

• Tratamento de aterosclerose
• Tratamento com alto colesterol
• Angiopatia do membro

Recentemente, se a operação não colocar o paciente em alto risco, os cirurgiões vasculares recomendam a eliminação de aneurismas mesmo assintomáticos devido a complicações frequentes que ocorrem mesmo com pequenos tamanhos do aneurisma.

Muitos médicos usam um diâmetro de 2 cm com ou sem trombose como indicação para cirurgia profilática, conforme evidenciado pelas recomendações de 2005 do Colégio Americano de Cardiologia / Associação Americana de Cardiologia para Doença Arterial Periférica. [21] Com aneurismas assintomáticos superiores a 4-5 cm, é necessária intervenção cirúrgica, pois podem causar isquemia aguda das extremidades, secundária por flexão do vaso.

Se houver sintomas, é necessário tratamento cirúrgico: por cirurgia aberta ou por transplante de stent endovascular.

• Abordagem cirúrgica aberta

Com uma operação aberta, é realizada a ligadura (ligadura) da artéria poplítea acima do joelho e abaixo do aneurisma - com exclusão desta seção da corrente sanguínea e, em seguida, sua reconstrução (revascularização) através da instalação de um transplante autólogo da veia safena do paciente ou de uma prótese de vaso artificial. [22]

A cirurgia de ponte de safena é considerada o padrão-ouro para o tratamento do aneurisma da artéria poplítea (AAP), principalmente em pacientes jovens. [23]A veia safena magna (GSV) é o material ideal e os enxertos protéticos são uma alternativa confiável à GSV para cirurgia de ponte de safena.

• Abordagem endovascular

Recentemente, os métodos endovasculares ganharam popularidade na reconstrução da artéria poplítea como alternativa a uma abordagem cirúrgica aberta. Isso é obtido pela excisão do saco aneurismático com implante de stent. Estudos recentes mostram que o stent na artéria poplítea é um tratamento alternativo seguro para o aneurisma poplíteo, principalmente em pacientes de alto risco. Os benefícios da técnica endovascular incluem menor tempo de internação e menor tempo de cirurgia em comparação à cirurgia aberta. As desvantagens incluem taxas mais altas de trombose do enxerto em 30 dias (9% no grupo de tratamento endovascular versus 2% no grupo de tratamento cirúrgico aberto) e taxas mais altas de reintervenção de 30 dias (9% no grupo de tratamento endovascular versus 4% no grupo de tratamento cirúrgico aberto) ) [24]

A trombose aguda é tratada com heparina (administrada por via intravenosa e por infusão contínua). E com isquemia ameaçadora, eles recorrem à trombectomia, seguida pelo desvio da artéria poplítea.

De acordo com a Pesquisa Nacional Sueca de 2007, a incidência de perda de membros dentro de 1 ano após a cirurgia foi de cerca de 8,8%; 12,0% para aneurismas sintomáticos e 1,8% para aneurismas assintomáticos (P <0,001). Os fatores de risco para amputação foram: presença de sintomas, trombose ou embolia prévia, tratamento de emergência, idade superior a 70 anos, próteses de enxerto e ausência de trombólise pré-operatória na isquemia aguda. A taxa de amputação diminuiu ao longo do tempo (P = 0,003). A passabilidade primária após 1 ano, 5 e 10 anos foi de 84%, 60% e 51%, respectivamente. A sobrevida global foi de 91,4% em 1 ano e 70,0% em 5 anos. [25]

Prevenção

Medidas específicas para impedir o desenvolvimento de aneurismas não foram desenvolvidas, mas são importantes para vasos saudáveis: parar de fumar, perder peso, controlar pressão alta, colesterol e açúcar no sangue, além de comer direito e se movimentar mais.

O diagnóstico precoce do aneurisma da artéria poplítea e o tratamento cirúrgico antes da embolia, trombose e ruptura são necessários para evitar complicações formidáveis. [26]

Previsão

A identificação oportuna do aneurisma da artéria poplítea e seu tratamento proporcionam um prognóstico favorável. A ausência de tratamento aumenta o risco de complicações em 30-50% por 3-5 anos.

O resultado mais desfavorável é a amputação do membro - com ruptura do aneurisma.