Aterosclerose - Tratamento

O tratamento da aterosclerose envolve a eliminação ativa dos fatores de risco para prevenir a formação de novas placas e reduzir as placas existentes. Estudos recentes sugerem que os níveis de LDL devem ser < 70 mg/dL em pacientes com doença preexistente ou alto risco de doença cardiovascular. As modificações no estilo de vida incluem dieta, cessação do tabagismo e atividade física regular. Medicamentos para tratar dislipidemia, hipertensão e diabetes são frequentemente necessários. Essas modificações no estilo de vida e os medicamentos melhoram direta ou indiretamente a função endotelial, reduzem a inflamação e melhoram o desfecho clínico. Os medicamentos antiplaquetários são eficazes em todos os pacientes.

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Dieta

Recomenda-se uma redução significativa na ingestão de gordura saturada e carboidratos simples, enquanto a proporção de frutas, vegetais e fibras vegetais é aumentada. Essas mudanças alimentares ajudam a normalizar os níveis lipídicos e são essenciais para todos os pacientes. A ingestão calórica deve ser limitada para manter o peso corporal normal.

Uma pequena redução na gordura alimentar provavelmente não retarda ou estabiliza a progressão da aterosclerose. Mudanças efetivas envolvem limitar a ingestão de gordura a 20 g/dia, incluindo 6 a 10 g de gorduras poli-insaturadas contendo ácidos graxos -6 (ácido linoleico) e -3 (ácido eicosapentaenoico e ácido docosahexaenoico, respectivamente) em proporções iguais, < 2 g de gorduras saturadas e o restante na forma de gorduras monoinsaturadas. Ácidos graxos altamente aterogênicos devem ser evitados.

Aumentar a ingestão de carboidratos para compensar a redução de gordura saturada na dieta aumenta os níveis de triglicerídeos e diminui o HDL plasmático. Portanto, qualquer déficit calórico deve ser compensado com proteínas e gorduras insaturadas, não com carboidratos. O consumo excessivo de açúcar deve ser evitado, embora não tenha relação direta com o risco cardiovascular. Carboidratos complexos (por exemplo, vegetais, grãos integrais) são recomendados em vez de açúcar.

Frutas e vegetais provavelmente reduzem o risco de aterosclerose coronariana, mas não está claro se esse efeito se deve à ingestão de flavonoides ou à redução da gordura saturada e ao aumento de fibras e vitaminas. Os flavonoides (encontrados em uvas vermelhas e roxas, vinho tinto, chá preto e cerveja escura) têm um efeito protetor; altos níveis no vinho tinto podem explicar a incidência relativamente baixa de aterosclerose coronariana em franceses, que fumam mais e consomem mais gordura do que os americanos. No entanto, nenhum estudo clínico indica que o consumo de alimentos ricos em flavonoides ou o uso de suplementos em vez de alimentos previna a aterosclerose.

Aumentar a proporção de fibras vegetais reduz o colesterol total e pode ter um efeito benéfico sobre os níveis de insulina e glicose. Recomenda-se uma ingestão diária de pelo menos 5 a 10 g de fibras digestíveis (p. ex., farelo de aveia, feijão, produtos de soja); essa quantidade reduz o LDL em cerca de 5%. Fibras indigeríveis (p. ex., celulose, lignina) provavelmente não afetam os níveis de colesterol, mas podem ter benefícios adicionais à saúde (p. ex., redução do risco de câncer intestinal, possivelmente por estimular a motilidade intestinal ou reduzir o tempo de contato com carcinógenos alimentares). No entanto, o consumo excessivo de fibras leva à absorção prejudicada de certos minerais e vitaminas. Em geral, alimentos ricos em flavonoides e vitaminas também são ricos em fibras.

O álcool aumenta o HDL e possui fracas propriedades antitrombóticas, antioxidantes e anti-inflamatórias. Esses efeitos parecem ser semelhantes para vinho, cerveja e bebidas destiladas, e ocorrem em níveis moderados de consumo: 28 ml, 5 a 6 vezes por semana, tem efeito protetor contra a aterosclerose coronariana. No entanto, em doses mais altas, o álcool pode causar problemas de saúde significativos. Sabe-se que a relação entre o consumo de álcool e a mortalidade por todas as causas tem a forma de um "J", com a mortalidade sendo mais baixa em homens que bebem menos de 14 doses por semana e em mulheres que bebem menos de 9 doses por semana.

Há poucas evidências de que a presença de vitaminas, flavonoides e minerais-traço nos alimentos reduza o risco de aterosclerose. A única exceção são os suplementos de óleo de peixe.

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Atividade física

A atividade física regular (p. ex., 30 a 45 minutos de caminhada, corrida, natação ou ciclismo, de 3 a 5 vezes por semana) está associada a menores taxas de fatores de risco (hipertensão, dislipidemia, diabetes mellitus), menores taxas de doença arterial coronariana (incluindo infarto do miocárdio) e menores taxas de morte por aterosclerose (com ou sem isquemia prévia). Não está claro se existe uma relação causal clara entre atividade física e aterosclerose ou se indivíduos mais saudáveis têm maior probabilidade de praticar exercícios regularmente. A intensidade, a duração, a frequência e o tipo de exercício ideais não foram estabelecidos, mas a maioria dos estudos mostra uma relação linear inversa entre atividade física ao ar livre e risco. Caminhar regularmente aumenta a distância que pacientes com doença arterial periférica conseguem percorrer sem dor.

Um programa de exercícios que inclua atividades ao ar livre demonstrou ser benéfico na prevenção da aterosclerose e na redução do peso corporal. Antes de iniciar um novo programa de exercícios, idosos e pacientes com fatores de risco ou histórico recente de isquemia devem ser submetidos a uma avaliação médica (histórico, exame físico e avaliação de controle de fatores de risco).

Medicamentos antiplaquetários

Tomar medicamentos antiplaquetários por via oral é importante porque a maioria das complicações ocorre devido à integridade da placa ou ruptura com ativação plaquetária e trombose.

A aspirina é o medicamento mais amplamente utilizado. É prescrita para prevenção secundária e recomendada para prevenção primária de aterosclerose coronariana em pacientes de alto risco (por exemplo, pacientes com diabetes mellitus com ou sem aterosclerose, pacientes com risco de doença cardíaca em 10 anos maior que 20%). A dose e a duração ideais são desconhecidas, mas 70-160 mg uma vez ao dia geralmente são prescritos para prevenção primária porque essa dose é eficaz e o risco de sangramento é mínimo. Para prevenção secundária e em pacientes com fatores de risco mal controlados, uma dose de 325 mg é eficaz. Aproximadamente 10-20% dos pacientes que tomam aspirina para prevenção secundária têm ataques isquêmicos recorrentes. Isso pode ser devido à resistência à aspirina; A eficácia da supressão de tromboxano (determinada pelo 11-di-hidrotromboxano B2 urinário) está sendo estudada para a possibilidade de uso prático generalizado. Alguns estudos sugerem que o ibuprofeno pode neutralizar o efeito antitrombótico do ácido acetilsalicílico, por isso outros AINEs são recomendados para pacientes que tomam ácido acetilsalicílico profilaticamente.

O clopidogrel (geralmente 75 mg/dia) substitui a aspirina quando eventos isquêmicos recorrem em pacientes que o utilizam. O clopidogrel é usado com aspirina para tratar o IAMSSST agudo; essa combinação também é administrada por 9 a 12 meses após a ICP para reduzir o risco de isquemia.

A ticlopidina não é mais amplamente utilizada porque causa neutropenia grave em 1% dos que tomam o medicamento e tem efeitos gastrointestinais adversos.

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Outras drogas

Inibidores da ECA, bloqueadores dos receptores da angiotensina II, estatinas e tiazolidinedionas (p. ex., rosiglitazona, pioglitazona) têm propriedades anti-inflamatórias que reduzem o risco de aterosclerose, independentemente de seus efeitos sobre a PA, lipídios e glicose. Os inibidores da ECA previnem os efeitos da angiotensina na disfunção endotelial e inflamação. As estatinas aumentam a liberação de óxido nítrico endotelial, estabilizam as placas ateroscleróticas, reduzem o acúmulo de lipídios na parede arterial e induzem a retração da placa. As tiazolidinedionas podem controlar a expressão de genes pró-inflamatórios. O uso rotineiro de estatinas para prevenção primária de isquemia é controverso. No entanto, vários estudos controlados apoiam seu uso em pacientes de alto risco (p. ex., diabéticos normotensos e pacientes com múltiplos fatores de risco, incluindo hiperlipidemia e/ou hipertensão). As estatinas são algumas vezes recomendadas para pacientes com LDL normal e PCR alta; há pouca pesquisa para apoiar essa prática e o estudo está em andamento.

Ácido fólico 0,8 mg duas vezes ao dia é usado para tratar e prevenir a hiper-homocisteinemia, mas não foi estabelecido se isso reduz o risco de aterosclerose coronariana. A piridoxina e a cianocobalamina também reduzem os níveis de homocisteína, mas há poucas evidências que sustentem seu uso; pesquisas estão em andamento. Suplementos de cálcio 500 mg duas vezes ao dia podem ajudar a normalizar a pressão arterial em certos indivíduos. Macrolídeos e outros antibióticos também estão sendo estudados para verificar se a cura da infecção crônica por C. pneumoniae pode ajudar a suprimir a inflamação e retardar o desenvolvimento e as manifestações da aterosclerose.