Aderências intestinais

Os médicos consideram as aderências intestinais o resultado de um processo fisiopatológico que se desenvolve na cavidade abdominal e pode ser assintomático ou se manifestar com uma série de sinais.

Atualmente, as aderências intestinais após a cirurgia (aderências peritoneais pós-operatórias) continuam sendo um problema clínico sério tanto para cirurgiões quanto para pacientes.

Epidemiologia

• aderências intestinais após cirurgia em órgãos abdominais (especialmente nos intestinos delgado e grosso) ocorrem em 80-85% dos pacientes;
• após laparotomia repetida, aderências ocorrem em 93-96% dos pacientes;
• aderências intestinais após apendicite são observadas um ano após a apendicectomia em 23% dos pacientes operados e após três anos – em 57%;
• aderências do intestino e do útero, bem como aderências do intestino e do ovário ocorrem em 70% dos casos de tratamento cirúrgico de patologias ginecológicas;
• Em 10-20% dos casos, as aderências são detectadas acidentalmente em pacientes que não foram submetidos à cirurgia.

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Causas aderências intestinais

O termo "aderências" refere-se ao processo de formação de tecido cicatricial entre as alças intestinais, bem como entre seções individuais do intestino e o revestimento interno da parede abdominal (revestimento peritoneal). São aderências do intestino delgado e aderências do intestino grosso.

Outros órgãos abdominais e pélvicos também podem ser afetados: fígado, vesícula biliar, útero (aderências do intestino e do útero), trompas de Falópio, ovários (aderências do intestino e do ovário), bexiga.

As principais causas de aderências intestinais após cirurgia – incluindo aderências intestinais após apendicite (apendicectomia) e após cesárea (método cirúrgico de parto) – estão relacionadas ao fato de que durante intervenções cirúrgicas abdominais por laparotomia:

• a integridade dos tecidos do peritônio e dos órgãos internos é prejudicada;
• as membranas mucosas dos órgãos internos perdem umidade (foi comprovado que o ressecamento dos tecidos durante a cirurgia aumenta a formação de aderências);
• tecidos internos entram em contato com substâncias estranhas (instrumentos, tampões, materiais de sutura, etc.);
• sangue ou coágulos sanguíneos permanecem nos tecidos dentro da cavidade abdominal.

Muito menos frequentemente, são consequência de lesões abdominais fechadas e processos inflamatórios, ou seja, não estão associadas à cirurgia abdominal. Assim, aderências intestinais crônicas podem se formar durante inflamações prolongadas na parte mesentérica do intestino delgado (enterite), no ceco e no cólon sigmoide do intestino grosso, bem como durante infecções ginecológicas e danos teciduais por radiação durante a radioterapia de tumores malignos na cavidade abdominal.

Aderências intestinais em crianças em tenra idade podem ocorrer devido a anomalias congênitas da estrutura intestinal: atresia do intestino delgado, dolicosigma (alongamento do cólon sigmoide), coloptose (posição incorreta do cólon), filamentos embrionários do intestino grosso, intussuscepção intestinal. Além disso, aderências intestinais em crianças se formam, assim como em adultos, após cirurgia abdominal no abdômen ou na pelve.

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Fatores de risco

Quase todas as pessoas submetidas à cirurgia de laparotomia apresentam alto risco de desenvolver aderências; e os fatores de risco para aderências intestinais incluem problemas com o sistema fibrinolítico do corpo (o oposto funcional do sistema de coagulação sanguínea). Problemas com fibrinólise podem ser monitorados examinando os níveis de inibidor do ativador do plasminogênio no sangue, ativador do plasminogênio tecidual e produtos de degradação da fibrina no fluido peritoneal.

Segundo os cirurgiões, aderências intestinais crônicas sem cirurgia prévia ocorrem frequentemente durante processos inflamatórios em contexto de obesidade abdominal, ou seja, excesso de tecido adiposo na região do omento maior (uma prega localizada atrás da camada visceral do peritônio e que recobre as alças intestinais). Isso porque o tecido conjuntivo frouxo do omento é especialmente suscetível à formação de aderências sob a pressão dos depósitos de gordura na região abdominal.

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Patogênese

Estudos dos mecanismos celulares e humorais de formação de aderências demonstraram que sua patogênese reside na perturbação do equilíbrio local entre a síntese de fibrina e sua degradação (fibrinólise). Durante cirurgias de remoção de aderências ou inflamações, ocorrem danos à camada mesotelial dos tecidos dos órgãos e vasos sanguíneos, causando uma reação inflamatória protetora natural com ativação simultânea de mediadores inflamatórios, a cascata de coagulação e a deposição de fibrina, a base insolúvel para a formação de coágulos sanguíneos, na área lesada.

Como resultado, a permeabilidade dos vasos sanguíneos aumenta e os tecidos danificados secretam um exsudato seroso-hemorrágico que auxilia no processo de cicatrização. Ele contém leucócitos, plaquetas, interleucinas, macrófagos, fibrinogênio, proteína plasmática sanguínea, ácido hialurônico e proteoglicanos. Em condições normais, a fibrina é lisada por ativadores do plasminogênio tecidual, mas durante as cirurgias, a atividade fibrinolítica diminui e o excesso de fibrinogênio se transforma em matrizes altamente adesivas de gel de fibrina que revestem os tecidos. Os fibroblastos começam a crescer e a unir estruturas anatomicamente isoladas da cavidade abdominal, transformando-se essencialmente em cicatrizes internas – aderências intestinais na forma de conexões fibrosas.

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Sintomas aderências intestinais

Quais são os sintomas das aderências intestinais? A maioria das aderências abdominais passa despercebida, mas se a patologia existente se manifestar, os primeiros sinais são uma sensação de dor.

Deve-se observar que as dores periódicas com aderências intestinais são localizadas na cavidade abdominal ou na pelve, dependendo da localização da formação das conexões fibrosas entre as alças intestinais e as estruturas anatômicas circundantes.

Espasmos dolorosos ou dores persistentes podem se intensificar algum tempo após as refeições e durante a atividade física. Como os médicos enfatizam, as dores causadas por aderências intestinais frequentemente imitam dores de apendicite, endometriose ou diverticulite.

Os sintomas de aderências intestinais também incluem: sensação de desconforto na cavidade abdominal devido ao aumento da formação de gases intestinais (flatulência) e pressão interna na parede abdominal (na região umbilical ou um pouco abaixo), ronco alto no abdômen e inchaço.

A constipação intestinal ocorre regularmente com aderências intestinais, que estão associadas à dificuldade de movimentação do conteúdo intestinal devido a distúrbios do peristaltismo. Náuseas e até vômitos podem ocorrer após as refeições. Se houver aderências intestinais crônicas, além dos sintomas listados, observa-se perda de peso.

Apesar do aumento gradual dos níveis de fibrinogênio em gestantes ao final do período gestacional, novas aderências intestinais não se formam durante a gestação. No entanto, as "cicatrizes internas" existentes podem se manifestar e criar problemas adicionais: desde dores abdominais leves (30 a 45 minutos após as refeições) até dores intensas, como puxões e pontadas.

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Complicações e consequências

Qual é o perigo das aderências intestinais? As aderências do intestino delgado na cavidade abdominal costumam causar consequências tão negativas para o funcionamento do sistema digestivo que a única solução para o problema pode ser uma nova cirurgia.

Segundo ginecologistas, aderências dos intestinos e do útero podem levar à dismenorreia secundária, e aderências dos intestinos e ovários ou alças intestinais com as trompas de Falópio podem levar à incapacidade de engravidar.

A presença de aderências intestinais complica significativamente qualquer intervenção cirúrgica na cavidade abdominal, aumentando o risco de sangramento e perfuração intestinal.

Mas as complicações mais perigosas das aderências fibrosas peritoneais são a obstrução intestinal com aderências, que representa mais de 40% de todos os casos de obstrução e 60-70% das obstruções do intestino delgado. A causa da obstrução intestinal em gestantes, em 55% dos casos, também são aderências intestinais após cirurgia realizada antes da gravidez.

As aderências intestinais podem dobrar, esticar e girar partes individuais do intestino, de modo que seu lúmen fique reduzido ou completamente bloqueado. Isso causa o desenvolvimento de obstrução intestinal, quando o conteúdo do trato gastrointestinal para de se mover – parcial ou completamente – pelas seções correspondentes do intestino. A obstrução intestinal completa é uma condição aguda e potencialmente fatal que requer atendimento médico imediato, incluindo cirurgia.

A obstrução intestinal com aderências (ou obstrução intestinal) causa dor abdominal intensa e espasmos, vômitos, constipação e retenção de gases intestinais, edema abdominal; na obstrução aguda, também são observados palidez cutânea, suor frio, queda acentuada da pressão arterial e taquicardia. O suprimento sanguíneo local devido à torção das alças intestinais é interrompido, o que pode resultar em necrose tecidual e no desenvolvimento de peritonite.

Bebês com obstrução intestinal têm crises de choro, esticam as pernas e o corpo todo, urinam com menos frequência, a pele acima da fontanela fica retraída e o vômito é verde.

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Diagnósticos aderências intestinais

Atualmente, somente o diagnóstico instrumental permite identificar e estabelecer a localização da aderência fibrosa peritoneal.

Nesta patologia, a laparoscopia diagnóstica é considerada o método mais informativo e objetivo.

Os gastroenterologistas também utilizam: irrigografia (raio X do intestino com introdução de bário, pode revelar angulação anormal das alças intestinais); colonoscopia (exame endoscópico do reto); eletrogastroenterografia; exame de ultrassom (US) e tomografia computadorizada (TC) do intestino e dos órgãos abdominais.

Seu médico pode solicitar um hemograma completo para descartar o desenvolvimento de inflamação.

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Diagnóstico diferencial

Como a dor abdominal, a constipação e outros sintomas são inespecíficos, é necessário o diagnóstico diferencial por ultrassonografia e tomografia computadorizada, o que permite excluir outras causas de obstrução, como tumores ou estenoses intestinais.

Tratamento aderências intestinais

Deve-se notar desde já que, na prática clínica moderna, incluindo a de outras espécies, o tratamento de aderências intestinais – com sintomas pronunciados e os problemas que causam – é realizado cirurgicamente: o método medicamentoso ainda não consegue "romper" as fibras fibrosas que conectam as estruturas intestinais. Principalmente se as aderências se formaram há muito tempo e os filamentos de fibrina se tornaram densos e fortes.

O tratamento cirúrgico para aderências extensas é realizado por laparotomia, ou seja, com uma incisão bastante ampla no peritônio, após a qual as aderências intestinais são dissecadas em campo cirúrgico aberto. No entanto, há uma alta probabilidade (30-40%) de que novas aderências ocorram após essa operação.

Na presença de aderências únicas, sua dissecção é realizada por laparoscopia (com a introdução de um dispositivo endoscópico especial na cavidade abdominal por meio de pequenas incisões). Embora a cirurgia laparoscópica seja certamente a melhor opção, o trauma tecidual durante a dissecção do cordão fibroso também pode estar associado à recidiva do processo de aderência.

O tratamento minimamente invasivo de aderências intestinais com laser também é praticado – com uma pequena área de conexão fibrosa e sua localização clara.

Tratamento de aderências intestinais sem cirurgia

Médicos domésticos tratam aderências intestinais sem cirurgia usando certos medicamentos que devem impedir a conversão de fibrinogênio em fibrina ou ativar o sistema fibrinolítico do corpo.

Os medicamentos mais comumente usados são:

• anticoagulante Heparina - é administrado imediatamente após a cirurgia na gordura subcutânea (5000 UI duas vezes ao dia); contraindicado em caso de sangramento e aumento de sangramento, problemas renais ou hepáticos, leucemia e anemia.
• O corticosteroide hidrocortisona (2,5%) é injetado no músculo abdominal ou na cavidade abdominal após a cirurgia (100-500 mg) 4 vezes ao dia; embora intervenções cirúrgicas recentes estejam listadas entre as contraindicações ao medicamento (exceto hipertensão arterial grave, nefrite, osteoporose, úlcera gástrica e diabetes mellitus). Os efeitos colaterais da hidrocortisona incluem inflamação do pâncreas, diminuição da imunidade, bem como choque anafilático e parada cardíaca.
• A preparação enzimática Hialuronidase (Lidase), de acordo com as instruções, é usada quando é necessário eliminar contraturas articulares, remover hematomas e suavizar cicatrizes na pele.
• Uroquinase (fibrinolítico), usada por infusão intravenosa para tromboflebite, embolia pulmonar e outros tipos de tromboembolia arteriovenosa. A dose padrão é de 1.000 a 2.000 UI/kg/hora. As contraindicações incluem sangramento e risco de sangramento, feridas abertas e cirurgias recentes, entre outras.
• O medicamento Fibrinolisina tem as mesmas indicações e contraindicações que a Uroquinase, visto que ambos atuam, respectivamente, no sistema de coagulação sanguínea e na fibrinólise. A fibrinolisina é geralmente administrada durante cirurgias na cavidade abdominal (frequentemente em combinação com heparina).

Além disso, para dores intensas, são utilizados analgésicos para aderências intestinais, como Paracetamol, Spazmalgon, No-shpa (1 a 2 comprimidos até três vezes ao dia). Vitaminas também são prescritas, geralmente tocoferol e ácido fólico.

Tradicionalmente, o tratamento de aderências intestinais sem cirurgia inclui fisioterapia – na forma de eletroforese com diversos medicamentos, aplicações de parafina na região abdominal, etc. No entanto, a conveniência dos procedimentos fisioterapêuticos levanta grandes dúvidas entre muitos especialistas, uma vez que não levam à eliminação das aderências formadas. Pelo mesmo motivo, não se deve massagear os intestinos em caso de aderências que surgiram muito antes do aparecimento dos sintomas da patologia.

Medicina tradicional e homeopatia

Entre os métodos alternativos, o mais aceitável do ponto de vista médico é o tratamento popular com sanguessugas, cuja saliva contém o anticoagulante hirudina.

É claro que o conselho de usar azeite de oliva para aderências intestinais também é útil, já que os ácidos ômega insaturados deste óleo têm um efeito benéfico nas membranas mucosas do trato gastrointestinal. Além disso, o azeite de oliva (que pode ser substituído por quase qualquer outro) previne a formação dos chamados cálculos fecais, que complicam significativamente o processo de defecação em caso de aderências intestinais.

Mas os curandeiros tradicionais recomendam o uso externo do óleo de rícino – na forma de compressas mornas no estômago. Eles afirmam que este óleo é especialmente útil para mulheres com aderências intestinais e uterinas, bem como aderências intestinais e ovarianas. Obtido das sementes da planta de mamona (Ricinus L.), o óleo de rícino contém ácido ricinoleico, que é facilmente absorvido pelo corpo através da pele, estimula a drenagem linfática e melhora a eliminação de produtos metabólicos dos tecidos.

Como remédio sintomático multifuncional, recomenda-se tomar uma tintura alcoólica de casca de zimbro. Para prepará-la, 50 g de casca seca são misturados com 150 ml de vodca e deixados em infusão por 20 dias. A tintura deve ser tomada de 25 a 30 gotas duas vezes ao dia (antes das refeições).

Você pode tentar um tratamento à base de ervas, por exemplo, para aliviar espasmos intestinais. Use uma decocção de flores de camomila, raiz de cálamo triturada e folhas de hortelã-pimenta (na proporção de 2:1:1) – uma colher de sopa da mistura para cada 200 ml de água. Tome alguns goles, três vezes ao dia.

Recomenda-se preparar e tomar meio copo, duas vezes ao dia (meia hora antes das refeições), de uma decocção de flores de trevo-vermelho-dos-prados, erva-de-são-joão, raízes de peônia e casca de ulmaria (ulmeira-dos-prados ou espora-de-leitão). As decocções são preparadas na proporção de uma colher de sopa de matéria-prima para 250 ml de água. Você também pode preparar uma infusão aquosa de cártamo (Carthamus tinctorius).

A homeopatia oferece os seguintes preparados para o tratamento de aderências intestinais: Aconitum napellus C6 (em grânulos), gotas à base de sementes de espora Staphysagria, Arnica montana (grânulos C3, C6), gotas com extrato de margarida Bellis perennis. A dosagem é determinada individualmente por um médico homeopata.

Como a mostarda é usada para aderências intestinais? O remédio homeopático líquido Tiosina Amina, feito de óleo de semente de mostarda, contém um complexo completo de substâncias biologicamente ativas, incluindo ácidos graxos poli-insaturados, vitaminas A, D, B3, B4, B6, E, etc., está presente na composição.

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Dieta para aderências intestinais

Problemas digestivos e dieta para aderências intestinais são uma das maiores dificuldades com essa patologia, pois, em alguns casos, os alimentos simplesmente não são digeridos normalmente. Portanto, recomenda-se consumir apenas alimentos macios e moderadamente mornos. Ao mesmo tempo, você precisa comer com mais frequência, mas em pequenas porções. Comer em excesso é estritamente contraindicado!

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Quais alimentos não devem ser consumidos se você tem aderências intestinais?

Alimentos com alto teor de fibras e fibras vegetais devem ser excluídos da dieta para que não sobrecarreguem o intestino e aumentem a formação de gases intestinais (e, com eles, a dor). Assim, o consumo de pão é reduzido para 150 g por dia, vegetais e frutas frescas podem ser considerados, e mingaus para aderências intestinais, especialmente durante períodos de manifestação intensa dos sintomas, devem ser fervidos muito fortemente e transformados em semilíquidos. Leia mais - Dieta para flatulência

Nutricionistas consideram leite integral, todos os alimentos gordurosos, condimentados, enlatados e fritos como produtos indesejáveis. Beba bastante água (sem gás), kefir fresco e chá verde são muito úteis para aderências do intestino grosso.

Embora essa dieta para aderências intestinais não atenda às necessidades de nutrientes do corpo, ela pode reduzir a dor abdominal enquanto o tratamento estiver em andamento.

O que você pode comer com aderências intestinais? Recomendações dietéticas

Inclui sopas com caldo desnatado e cremes, peixe e frango magros (cozidos ou cozidos no vapor), ovos cozidos e omeletes, todos os produtos lácteos fermentados (incluindo queijo e queijo cottage).

As restrições e recomendações sobre os produtos podem variar dependendo da natureza das complicações intestinais, por isso mesmo um cardápio aproximado para aderências intestinais deve ser feito levando em consideração as características individuais de cada paciente.

Ginástica para aderências intestinais

Os exercícios terapêuticos para aderências intestinais são projetados para fornecer um nível suficiente (mas não excessivo) de atividade física e impacto dinâmico direcionado na área problemática – a cavidade abdominal.

Os exercícios mais úteis para aderências intestinais devem ativar o suprimento sanguíneo local para os tecidos intestinais, fortalecer a parede abdominal e aumentar a elasticidade das fibras musculares internas.

Todos os exercícios devem ser realizados lentamente, de 8 a 10 vezes cada, de preferência deitado de costas em uma superfície dura.

1. Flexão simultânea das pernas na altura dos joelhos, seguida de esticamento até a posição inicial.
2. Após as pernas estarem flexionadas, colocando as duas mãos atrás da cabeça, levantamos as escápulas (a pressão abdominal fica tensa); então assumimos a posição inicial (pernas esticadas, braços ao longo do corpo).
3. Com os joelhos dobrados, levante a parte inferior das costas e a pélvis do chão e segure nessa posição contando 1-2-3 (apoio nos pés e escápulas, braços estendidos ao longo do corpo).
4. Flexão simultânea das pernas na altura dos joelhos, seguida de inclinação delas primeiro para a direita e depois para a esquerda (sem levantar as costas e a região lombar do chão).
5. A famosa “bicicleta” é feita com amplitude máxima das canelas em direção à parede abdominal e ao peito.
6. Alternadamente, dobre as pernas (levanta-as do chão) e toque o joelho com o cotovelo oposto, com uma leve rotação do corpo em direção à perna dobrada no joelho.

A ioga para aderências intestinais consiste principalmente na conhecida "respiração abdominal". É melhor fazer o exercício em pé. Primeiro, coloque a palma da mão direita sobre o peito e a palma da mão esquerda sobre o estômago, abaixo do umbigo. Inspire profundamente pelo nariz, enchendo primeiro a parte inferior dos pulmões com ar (a parede abdominal deve se elevar e se contrair, e isso é visível na palma da mão esquerda, que também se eleva). É muito importante que a palma da mão sobre o peito permaneça imóvel durante a inspiração.

Após encher o estômago de ar até o limite, você deve exalar o ar bem lentamente pelo nariz e literalmente "apertá-lo" para fora, puxando a parede abdominal o mais profundamente possível para dentro (em direção às costas). Durante essa respiração, ocorre uma automassagem natural das estruturas intestinais localizadas diretamente atrás do peritônio. No entanto, esse exercício é contraindicado em casos de arritmias cardíacas.

Prevenção

As aderências intestinais são difíceis de prevenir, mas as tecnologias cirúrgicas modernas permitem reduzir o risco de sua ocorrência usando materiais exclusivos – filmes biodegradáveis (não requerem remoção) que protegem o tecido abdominal da adesão fibrosa peritoneal.

Hoje, durante as operações realizadas por laparotomia (com grandes incisões de bisturi e uma área cirúrgica extensa), as aderências intestinais podem ser prevenidas usando as barreiras adesivas Hyalobarrier, PrevAdh, Intercoat, Evicel, Surgiwrap, CoSeal, Seprafilm.

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Previsão

Os principais cirurgiões acreditam que a ciência moderna é capaz de derrotar as aderências intestinais após a cirurgia e, em um futuro próximo, o prognóstico para os pacientes será apenas favorável, e eles não sofrerão as consequências e complicações das aderências intestinais.

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