O que causa a artrite reactiva?

Atualmente, a artrite reativa inclui principalmente doenças associadas a infecções intestinais e geniturinárias associadas ao antígeno de histocompatibilidade B27 (HLA-B27).

Dois grupos de artrite:

• geniturinário;
• pós-enterocolítico.

Causas da artrite reativa geniturinária:

• Chlamydia trachomatis (Cl. Trachomatis, sorovar D, K);
• ureaplasma.

Causas da artrite reativa pós-enterocolítica:

• Yersinia (Y. enterocolitica sorotipo 03 e 09, Y. pseudotuberculosis);
• salmonela (S. enteritidis, S. oranienburg, S. typhimurium);
• Shigella (S.flexneri 2-2 a);
• campylobacter (Campylobacter jejuni).

Infecções do trato respiratório associadas à pneumonia por Mycoplasma e especialmente à pneumonia por Chlamydia são causas comuns de artrite reativa.

Há evidências de uma ligação entre artrite reativa e infecção intestinal causada por Clostridium difficile e algumas infecções parasitárias. No entanto, não há evidências de uma ligação entre essas artrites reativas e o HLA-B27.

Atualmente, uma das causas mais comuns de artrite reativa é a infecção por clamídia. Na estrutura da artrite reativa, a artrite por clamídia representa até 80%.

As fontes de infecção por clamídia são humanos, mamíferos e aves. Humanos são infectados por C. pneumoniae e C. psittaci por meio de gotículas e poeira transportadas pelo ar. A C. trachomatis é transmitida sexualmente, verticalmente, por contato e por meios domésticos, quando o feto passa pelo canal de parto infectado da mãe. Na infância, a transmissão sexual não é relevante. Artrite reativa pode se desenvolver quando infectados com todos os tipos de clamídia.

Resposta imune à introdução de um microrganismo:

• ativação de macrófagos;
• formação local de IgA secretora (meia-vida de 58 dias);
• ativação do elo celular da imunidade;
• produção de anticorpos IgM contra lipopolissacarídeo clamídia (antígeno específico do gênero) dentro de 48 horas após a infecção (meia-vida de 5 dias);
• síntese de anticorpos IgG contra lipopolissacarídeo clamídia do 5º ao 20º dia após a infecção (meia-vida de 23 dias);
• síntese de anticorpos IgG para a principal proteína da membrana externa (antígeno específico da espécie) após 6-8 semanas.

Em pacientes com artrite reativa clamídia crônica, são detectadas anormalidades na resposta imune: uma perturbação na proporção entre T-supressores e T-helpers (uma diminuição no número de T-helpers), uma diminuição acentuada no número relativo e absoluto de células B e uma diminuição no número de células natural killer.

Todas as alterações na resposta imunológica do corpo do paciente contribuem para a cronicidade do processo. Na implementação da predisposição geneticamente determinada de um indivíduo ao desenvolvimento de artrite reativa, destaca-se o portador do HLA-B27.

No desenvolvimento da doença, distinguem-se as fases infecciosa (precoce) e autoimune (tardia).

Estágios de desenvolvimento da clamídia

Infecção é a entrada de um patógeno nas membranas mucosas.

Infecção regional primária - dano primário às células-alvo. Duas formas diferentes do microrganismo (corpos elementares e reticulares) participam desse processo. Dura de 48 a 72 horas.

Generalização do processo:

• disseminação hematogênica e linfática do patógeno;
• lesões múltiplas de células epiteliais;
• o aparecimento de sintomas clínicos.

Desenvolvimento de reações imunopatológicas, principalmente em crianças com HLA-B27.

Resultado do processo infeccioso. O processo pode parar em uma das seguintes fases:

• fase residual (alterações morfológicas e funcionais são formadas em órgãos e sistemas; o patógeno está ausente);
• fase crônica de clamídia;
• fase de autoagressão imunológica.

Resposta imune

A resposta imune à introdução do microrganismo é representada pelas seguintes ações: ativação de macrófagos; formação local de IgA secretora (meia-vida de 58 dias); ativação da ligação celular da imunidade; produção de anticorpos IgM contra o lipopolissacarídeo clamídia (antígeno específico do gênero) dentro de 48 horas após a infecção (meia-vida de 5 dias). A síntese de anticorpos IgG contra o lipopolissacarídeo clamídia também ocorre entre o 5º e o 20º dia após a infecção (meia-vida de 23 dias); síntese de anticorpos IgG contra a principal proteína da membrana externa (antígeno específico da espécie) após 6 a 8 semanas.

A produção de anticorpos, bem como a fagocitose por macrófagos, só é possível quando a célula clamídia está no estágio de corpo elementar no espaço intercelular. Para se livrar completamente da clamídia, os anticorpos não são suficientes. Quando a clamídia está no estágio de corpo reticular dentro da célula, ela é completamente inacessível tanto aos anticorpos quanto aos linfócitos e macrófagos. Portanto, em um processo lento ou assintomático, a quantidade de anticorpos no sangue geralmente é pequena.

Em pacientes com artrite reativa clamídia crônica, são detectadas anormalidades na resposta imune, a saber: uma violação da proporção entre T-supressores e T-helpers (uma diminuição no número de T-helpers), uma diminuição acentuada no número relativo e absoluto de células B e uma diminuição no número de células assassinas naturais.

Todas as alterações acima na resposta imunológica do corpo do paciente contribuem para o desenvolvimento da cronicidade do processo.

Patogênese da artrite reativa

Na origem da artrite reativa associada à infecção intestinal, o papel principal é atribuído à infecção e à predisposição genética. No entanto, a verdadeira natureza da relação entre o microrganismo e o macrorganismo ainda não está clara.

Microrganismos "artritogênicos" penetram na mucosa intestinal e se multiplicam no interior de leucócitos polimorfonucleares e macrófagos. Posteriormente, as bactérias e seus produtos metabólicos penetram do foco primário para os órgãos-alvo. De acordo com estudos experimentais, os microrganismos são encontrados por mais tempo em células que expressam HLA-B27.

O papel do HLA-B27 no desenvolvimento da artrite reativa não é totalmente compreendido. Este antígeno pertence à classe 1 dos antígenos leucocitários do complexo principal de histocompatibilidade (HLA) humano, encontrado na superfície da maioria das células do corpo (incluindo linfócitos e macrófagos) e envolvido na implementação da resposta imune. Supõe-se que o HLA-B27 cause o desenvolvimento de uma resposta imune anormal à microflora intestinal e urogenital patogênica. Anticorpos que reagem de forma cruzada com o HLA-B27 são às vezes encontrados no soro sanguíneo de pacientes. O antígeno de histocompatibilidade B27 apresenta reações sorológicas cruzadas com clamídia e algumas enterobactérias gram-negativas, o que se deve ao fenômeno de mimetismo antigênico microbiano. De acordo com essa hipótese, a parede celular de várias bactérias intestinais e clamídia contém proteínas contendo fragmentos estruturalmente semelhantes a seções individuais da molécula HLA-B27. Acredita-se que anticorpos de reação cruzada sejam capazes de exercer um efeito prejudicial sobre as células do próprio corpo que expressam um número suficiente de moléculas HLA-B27. Por outro lado, acredita-se que tal reação cruzada impeça a implementação de uma resposta imune adequada contra parasitas intracelulares e sua eliminação eficaz, contribuindo para a persistência da infecção.

A importância dos fatores genéticos na patogênese da artrite reativa é evidenciada por sua estreita associação com o HLA-B27, que é detectado na artrite urinária em 80-90% dos casos e um pouco menos frequentemente na artrite pós-enterocolítica (hipótese de mimetismo microbiano).