Corpos estranhos faríngeos: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

Corpos estranhos na faringe são classificados como fatores lesivos, pois seu efeito na parede faríngea pode resultar em abrasões, perfurações da mucosa e danos às camadas mais profundas da faringe. São classificados pela natureza de sua ocorrência (exógena, endógena), pela localização (nasofaringe, orofaringe, laringofaringe) e pelas condições de origem (negligência, intencional, acidental).

Patogênese e quadro clínico. A faringe é a principal barreira contra corpos estranhos, impedindo-os de penetrar nos tratos respiratório e esofágico. Isso é facilitado por uma série de condições anatômicas e reflexos que se encontram no caminho dos corpos estranhos. O principal mecanismo de proteção contra corpos estranhos é um espasmo reflexo do esfíncter faríngeo, que ocorre em resposta à sensação de um corpo estranho na orofaringe ou laringofaringe. Corpos estranhos internos são mais frequentemente localizados nas tonsilas palatinas, na parede posterior da orofaringe, nas cristas laterais, nos espaços entre os arcos palatinos, na fossa epiglótica, na tonsila lingual e nos seios piriformes. Na maioria das vezes, são pequenos ossos e objetos que entraram na cavidade oral com alimentos ou são deliberadamente segurados pelos lábios (unhas, pinos, parafusos, etc.). Muitas vezes, corpos estranhos se transformam em próteses removíveis, deslocadas durante o sono. Pequenos corpos estranhos pontiagudos e penetrantes causam desconforto significativo, pois causam dor e, frequentemente, espasmos dos músculos faríngeos durante a deglutição, a fala e até mesmo os movimentos respiratórios, privando o paciente não apenas da nutrição oral normal, mas também do sono. Corpos estranhos da orofaringe são geralmente bem visualizados e facilmente removidos. A situação é pior com espinhas de peixe finas, que são muito mais difíceis de detectar. Corpos estranhos da parte laríngea da faringe e laringofaringe também são mal visualizados, especialmente na área dos seios piriformes, entre a raiz da língua e a epiglote, na área das pregas aritenoides. A dor causada por corpos estranhos na faringe é especialmente pronunciada com a garganta vazia. Eles podem irradiar para o ouvido e laringe, causar dor de garganta e tosse. No local da penetração do corpo estranho, pode ocorrer uma reação inflamatória nos tecidos circundantes, às vezes um abscesso peritonsilar e, com penetração profunda, um abscesso retrofaríngeo. A localização de corpos estranhos na nasofaringe é um fenômeno raro. Esses corpos estranhos ocorrem por vários motivos: durante a extração dentária ou durante manipulações na cavidade nasal, ou durante a expulsão de corpos estranhos da parte laríngea da faringe com um forte empurrão de tosse. Mais frequentemente, corpos estranhos da nasofaringe são observados com paralisia do palato mole.

O maior perigo é representado por corpos estranhos na laringofaringe. Eles causam dor tão intensa que o ato de engolir se torna impossível. E como corpos estranhos na faringe causam salivação profusa, a incapacidade de engolir saliva devido à dor faz com que ela seja liberada da cavidade oral através dos lábios, que ficam macerados e inflamados. Corpos estranhos volumosos na laringofaringe exercem pressão sobre a laringe, causando uma interrupção da respiração externa. Particularmente perigosos são os corpos estranhos elásticos, como os de carne, que obstruem fortemente a laringofaringe como resultado de um espasmo de seus constritores inferiores, não deixando a menor abertura (o que geralmente é característico de corpos sólidos) para a passagem do ar. Existem inúmeros exemplos de pessoas que morreram por corpos estranhos de carne na laringofaringe.

Uma categoria especial de corpos estranhos na faringe são os objetos vivos (ascarídeos, sanguessugas). Os primeiros (endógenos) entram retrógrados a partir dos intestinos, os últimos - ao beber água de um lago. Corpos estranhos endógenos também incluem petrificações das amígdalas palatinas, que surgem nas criptas pela impregnação com sais de cálcio de seu conteúdo caseoso (semelhante às petrificações da tuberculose pulmonar primária nos linfonodos hilares), bem como pela calcificação de abscessos intratonsilares.

O diagnóstico é estabelecido com base na anamnese, imagem endoscópica e (se houver indícios de corpo estranho radiopaco) exame radiográfico. Em caso de corpo estranho localizado em posição baixa, utiliza-se a hipofaringoscopia direta, especialmente se o corpo estranho estiver localizado atrás da cartilagem cricoide. Se o corpo estranho não for encontrado, a reação inflamatória local é usada como guia: hiperemia, edema, abrasão. Se a busca por corpo estranho não for bem-sucedida, são prescritos tratamentos antiedematosos, analgésicos e sedativos, bem como antibióticos. Acontece que um corpo estranho, antes de penetrar mais profundamente no esôfago (estômago), causa danos à membrana mucosa da faringe, o que causa dor, mas a intensidade dessas sensações não é tão pronunciada quanto na presença de um corpo estranho, e os movimentos de deglutição são realizados com mais liberdade, sem salivação externa. Se houver queixas de desconforto e dor na região esternal, deve-se suspeitar de corpo estranho no esôfago e devem ser tomadas as medidas adequadas.

O tratamento de corpos estranhos é realizado por meio de sua remoção. A atitude de V. I. Voyachek em relação às táticas de tratamento de corpos estranhos em órgãos otorrinolaringológicos é curiosa, o que é refletido pelo autor na seguinte classificação das variantes de localização de corpos estranhos e possíveis ações com eles.

• Opção 1. O corpo estranho é de difícil acesso, mas não representa um perigo imediato para o paciente. A remoção desse corpo estranho pode ser adiada e realizada por um especialista em condições adequadas.
• Opção 2. O corpo estranho é de difícil acesso e representa um certo perigo para o paciente, mas não para a vida. A remoção de tal corpo estranho é indicada o mais rápido possível em um serviço especializado.
• Opção 3. O corpo estranho é facilmente acessível e não representa um perigo imediato para o paciente. Tal corpo estranho pode ser removido por um otorrinolaringologista em uma clínica ou hospital sem pressa, mas dentro de algumas horas.
• Opção 4. O corpo estranho é facilmente acessível e representa um certo perigo para o paciente, mas não para a vida. Tal corpo estranho pode ser removido por um otorrinolaringologista em uma clínica ou hospital sem pressa, mas dentro de algumas horas.

Se um corpo estranho representar uma ameaça imediata à vida (asfixia obstrutiva), as tentativas de remoção são feitas no local do incidente, antes da chegada de uma equipe especial de ambulância, pelos presentes, utilizando o método digital. Para isso, a vítima é colocada de bruços e dois dedos são inseridos ao longo da parede lateral da cavidade oral na laringofaringe. Eles são usados para desviar o corpo estranho da parede lateral, inserir os dedos por trás dele e retirá-lo para a cavidade oral. Após a remoção do corpo estranho, se necessário, são utilizadas ventilação artificial e outras medidas de ressuscitação.

Em caso de corpos estranhos de arma de fogo no pescoço e na faringe, abordagens não padronizadas para esses corpos são frequentemente utilizadas. Assim, Yu.K. Yanov e LN Glaznikov (1993) indicam que, em vários casos, é mais conveniente (mais seguro e mais acessível) abordar o corpo estranho através de uma incisão contralateral. Por exemplo, um objeto ferido que penetrou o pescoço na direção posteroanterior ao nível do processo mastoide atrás do músculo esternocleidomastoideo é classificado, de acordo com a classificação de V.I. Voyachek, como um corpo estranho de difícil acesso. Sua remoção por acesso externo apresenta o risco de danificar os nervos faciais e outros. Após exame radiográfico apropriado e estabelecimento da posição do corpo estranho, ele pode ser removido através da cavidade oral.

Para remover corpos estranhos de arma de fogo que penetraram na superfície lateral do pescoço, geralmente utiliza-se um canal da ferida, realizando-se simultaneamente o tratamento cirúrgico da ferida. Em alguns casos, utiliza-se um detector de metais cirúrgico especial para detectar corpos estranhos metálicos na ferida ou realiza-se a busca por eles por meio de ultrassonografia. Se os corpos estranhos de arma de fogo mencionados acima estiverem presentes na parte laríngea da faringe e for impossível utilizar o canal da ferida, utiliza-se um dos tipos de faringotomia transversa.

Corpos estranhos acessíveis ao controle visual são removidos com pinça nasal ou pinça Bruning. Os cálculos amigdalianos são removidos por amigdalectomia. As maiores dificuldades são encontradas na remoção de um corpo estranho da parte laríngea da faringe. Após aplicação de anestesia e administração de atropina para reduzir a salivação, os corpos estranhos são removidos sob controle visual usando um espelho laríngeo com pinça laríngea. No caso de corpos estranhos de difícil acesso localizados nos seios piriformes ou no espaço retrolaríngeo, utiliza-se a laringoscopia direta, que deve ser realizada cuidadosamente sob anestesia local suficientemente profunda para evitar espasmo laríngeo. Dentaduras encravadas na parte laríngea da faringe, especialmente se houver edema nessa área e não puderem ser removidas naturalmente, são removidas usando um dos métodos de faringotomia. Dependendo da localização dos corpos estranhos, utiliza-se a faringotomia transversa sublingual, supragengival ou transverso-lateral.

Em nossa opinião, a faringotomia sublingual transversa (realizada pela primeira vez na Rússia em 1889 por N. V. Sklifosovsky) é a menos traumática e oferece amplo acesso à parte laríngea da faringe. A técnica para sua realização é a seguinte:

Uma incisão de 8 a 10 cm de comprimento na pele é feita no nível da borda inferior do osso hioide. Os músculos esterno-hióideo, omo-hióideo e tireo-hióideo são cortados diretamente no osso e, em seguida, a membrana tireo-hióidea. O osso hioide é puxado para cima e para frente e, segurando sua superfície posterior, o espaço pré-glótico é penetrado. O tecido adiposo e a membrana mucosa são dissecados e a faringe é penetrada entre a raiz da língua e a epiglote. Após a localização e remoção de um corpo estranho não proposital, o ferimento é suturado camada por camada. Após a remoção de um corpo estranho proposital, o ferimento proposital é tratado cirurgicamente, mantendo-se a drenagem, e o ferimento feito durante a faringotomia é suturado camada por camada com drenos finos de borracha deixados nele por 1 a 2 dias. Antibióticos de amplo espectro, descongestionantes e sedativos são prescritos simultaneamente. Se for necessário um acesso mais amplo à laringofaringe, a cartilagem tireoide é tracionada para baixo, a ferida é alargada com ganchos e a epiglote, suturada com fio, é retirada. Se for impossível realizar a operação sob anestesia local infiltrativa, realiza-se uma traqueostomia e a operação é realizada sob anestesia intratraqueal. Em caso de lesão laringofaríngea com lesão da laringe, a traqueostomia é preservada até que o paciente esteja completamente curado e a respiração pelas vias aéreas naturais esteja normalizada.

A remoção de corpos estranhos da nasofaringe deve ser feita com cuidado, com fixação segura do corpo com um instrumento de remoção para evitar a entrada acidental nas partes inferiores da faringe, laringe e esôfago. Nesse caso, uma pinça em forma de arco é inserida na nasofaringe sob o controle do segundo dedo da outra mão, com o paciente deitado de costas e a cabeça inclinada para trás.

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