Cistite intersticial

A cistite intersticial é uma síndrome clínica cujos principais sintomas são dor pélvica crônica, micção freqüente, urgência e noctúria (com urina estéril). Na maioria dos pacientes, na ausência de uma úlcera Gunner característica, trata-se de um diagnóstico de exceção.

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Epidemiologia

Dada a complexidade e ambiguidade dos critérios diagnósticos, a realização de estudos epidemiológicos é extremamente difícil. De acordo com Oravisto, na Finlândia, em 1975, a incidência de mulheres com cistite intersticial foi de 18,1 casos por 100 000. A incidência total de homens e mulheres foi de 10,6 por 100.000. Em 10% dos pacientes, foi estabelecido um curso intenso de cistite intersticial. Em 1989, 43,500 pacientes com diagnóstico confirmado de cistite intersticial foram encontrados nos Estados Unidos em um estudo populacional. Um pouco mais tarde, em 1990, Held diagnosticou 36,6 casos por 100.000. Em 1995, foram encontrados 8 a 16 casos de cistite intersticial por 100.000 habitantes nos Países Baixos. No entanto, não há dados sobre sua prevalência em nosso país.

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Causas cistite intersticial

Para factores de risco incluem a cistite intersticial intervenções cirúrgicas em ginecologia cirurgia, obstetrícia, colite espástica, síndroma do intestino irritável, artrite reumatóide, asma, reaces algicas a medicamentos, auto-imune e algumas outras doenças.

Assim, apesar da variedade de teorias do desenvolvimento da cistite intersticial (comprometimento da permeabilidade celular urothelial, mecanismos autoimunes, predispostos geneticamente, fatores neurogênicos e hormonais ou exposição a agentes tóxicos), sua etiologia e patogênese são desconhecidas. A este respeito, o tratamento desta categoria de pacientes é uma tarefa difícil e de muitas drogas utilizadas no tratamento da doença, nenhuma é 100% efetiva.

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Sintomas cistite intersticial

Os principais sintomas da cistite intersticial são dor na região pélvica e aumento da micção (até 100 vezes por dia sem incontinência) persistem durante a noite, o que leva à desadaptação social dos pacientes: 60% dos pacientes evitam as relações sexuais; O número de suicídios entre os pacientes é duas vezes superior ao da população.

A cistite intersticial é uma das causas da dor pélvica crônica em mulheres e prostatite bacteriana crônica ou prostatodinia em homens.

Teoria multifactorial adoptada alterou parede da bexiga de pacientes com cistite intersticial, que incluem alterações na superfície do urotélio e a matriz extracelular, aumento da permeabilidade do urotélio, a influência de mastócitos e mudam de inervação aferente da parede da bexiga (mecanismo nejroimmunnyh).

Formulários

As úlceras são fissuras, muitas vezes cobertas com fibrina penetrando a lâmina própria, mas não mais profunda do que a camada muscular. Ao redor da úlcera existe um infiltrado inflamatório, constituído por linfócitos e células plasmáticas. As lesões ulcerativas da bexiga com cistite intersticial devem ser diferenciadas com lesões por radiação, tuberculose e tumores da bexiga e órgãos pélvicos.

Somente a presença da úlcera da bexiga de Hunner é considerada uma indicação para o tratamento endoscópico (TUR, coagulação, ressecção laser transuretral).

Com uma diminuição da capacidade da bexiga, acompanhada de violações da urodinâmica do trato urinário superior, realizar vários tipos de plásticos intestinais aumentativos ou cistectomia com plástico de bexiga de substituição.

Os resultados de estudos multicêntricos mostraram que a monoterapia não pode ser utilizada no tratamento da cistite intersticial (síndrome da bexiga dolorosa). Sucesso pode ser apenas terapia complexa, com base nas características individuais do paciente, o uso de drogas com eficácia comprovada, afetando os conhecidos vínculos da patogênese da doença. Assim, apesar da variedade de medicamentos utilizados para tratar a cistite intersticial, nenhum deles pode ser considerado completamente efetivo.

É necessário realizar estudos multicêntricos randomizados controlados por placebo para determinar a adequação do uso de um método de tratamento específico. E como eles disseram em 1969, Hanash e Pool sobre a cistite intersticial: "... A causa é desconhecida, o diagnóstico é difícil e o tratamento é paliativo, o efeito é de curta duração".

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Diagnósticos cistite intersticial

Marcos diagnóstico de cistite intersticial: análise de queixas dos pacientes (incluindo diferentes tipos de questionários - Dor pélvica e Urgência / Frequência escala de sintomas do paciente), os dados de inspecção, cistoscopia (úlceras presença gunnerovskoy, glomerulações) e DIM; teste de potássio, exclusão de outras doenças do trato urinário inferior, procedendo a um quadro clínico similar.

NIH / NIDDK critérios para o diagnóstico de cistite intersticial

Critérios de exclusão	Fatores positivos	Critérios de Inclusão
A idade é menor de 18 anos; Tumor da bexiga; Pedras do ureter, bexiga; Cistite tuberculosa; Cistite bacteriana; Cistite pós-radial, Vaginidade; Verrugas genitais; Herpes genital; Divertículo da uretra; Frequência de micção inferior a 5 vezes por hora; Nocturia menos de 2 vezes; A duração da doença é inferior a 12 meses	Dor na bexiga quando está cheia, pára quando você urina. Dor constante na projeção da pequena pelve, acima do peito, no perineo, vagina, uretra. A capacidade cistométrica da bexiga é inferior a 350 ml, a falta de instabilidade detrusora. Glomeruli em cistoscopia	A presença da úlcera de Hunner na bexiga

De acordo com a imagem cistoscópica, distinguem-se duas formas de cistite intersticial: ulcerosa (desenvolvimento da úlcera de Gunner), observada em 6-20% dos casos, não úlcera, que é detectada muito mais frequentemente.

Conforme mencionado acima, uma das teorias do desenvolvimento da cistite intersticial é considerada como sendo afetada pela camada de glicosaminoglicano. Utilizado no diagnóstico desta doença, o teste de potássio indica a presença de aumento da permeabilidade do urotelio para o potássio, o que. Por sua vez, leva ao surgimento de dor intensa na bexiga quando é injetada. Deve-se notar que este teste tem baixa especificidade, e um resultado negativo não exclui o paciente com cistite intersticial.

Método de realização de um teste de potássio

• Solução 1: 40 ml de água estéril. Dentro de 5 minutos, o paciente avalia a dor e a presença de um desejo imperativo de urinar em um sistema de 5 pontos.
• Solução 2: 40 ml de cloreto de potássio a 10% em 100 ml de água estéril. Dentro de 5 minutos, o paciente avalia a dor e a presença de um desejo imperativo de urinar em um sistema de 5 pontos.

Correlação de um teste de potássio positivo e uma pontuação para escala PUF em um teste de potássio

Pontos por escala PUF	Resultado positivo do teste,%
10-14	75
15-19	79
> 20	94

Em relação ao aumento intermitente e progressivo nos sinais da doença, bem como a não especificidade dos sintomas que podem ser causados por outras doenças ginecológicas e urológicas, é bastante difícil diagnosticar a cistite intersticial.

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Tratamento cistite intersticial

Princípios de tratamento da cistite intersticial:

• restauração da integridade do urotelio;
• redução da ativação neurogênica;
• Supressão da cascata de reações alérgicas.

De acordo com o mecanismo de ação, os principais tipos de tratamento conservador da cistite intersticial são divididos em três categorias:

• drogas que alteram, direta ou indiretamente, a função nervosa: analgésicos narcóticos ou não narcóticos, antidepressivos, anti-histamínicos, antiinflamatórios, anticolinérgicos, antiespasmódicos;
• métodos citodestrutivos que destroem as células de guarda-chuva da bexiga e levam à remissão após a sua regeneração: hidrobloco da bexiga, instalação de dimetilsulfóxido, nitrato de prata;
• métodos citoprotectores, protegendo e restaurando a camada de mucina na bexiga. Esses fármacos incluem polissacarídeos: heparina de sódio, polisulfato de pentosan sódico e, possivelmente, ácido hialurônico.

A Associação Europeia de Urologia desenvolveu níveis de evidências e recomendações para o tratamento da cistite intersticial (síndrome da bexiga dolorosa).

• Níveis de evidência:
  • 1a - meta-análise ou ensaios randomizados;
  • 1c - dados de pelo menos um ensaio aleatório;
  • 2a - um teste controlado bem organizado sem randomização;
  • 2c - um estudo bem organizado de outro tipo;
  • 3 estudos não-experimentais (estudo comparativo, série de observações);
  • 4 - comitês de especialistas, pareceres de especialistas.
• Grau de recomendações:
• A - As recomendações clínicas são baseadas em estudos de alta qualidade, incluindo pelo menos um estudo randomizado:
• B - As recomendações clínicas são baseadas em estudos sem randomização;
• C - ausência de ensaios clínicos aplicáveis de qualidade adequada.

Tratamento da cistite intersticial: uso de anti-histamínicos

A histamina é uma substância liberada por mastócitos e induzindo o desenvolvimento de dor, vasodilatação e hiperemia. Acredita-se que a infiltração por mastócitos e sua ativação seja um dos numerosos links na patogênese do desenvolvimento da cistite intersticial. Esta teoria também serviu de base para o uso de anti-histamínicos no tratamento da cistite intersticial.

A hidroxizina é um antagonista do receptor triciclico de piperazina-histamina-1. T.S. Theoharides et al. Primeiro apontou a eficácia do seu uso em uma dose de 25-75 mg por dia em 37 dos 40 pacientes com cistite intersticial.

A cimetidina é um bloqueador dos receptores H2. A eficácia clínica da cimetidina (400 mg duas vezes ao dia) foi demonstrada em um estudo prospectivo duplo-cego, randomizado, controlado por placebo em 34 pacientes com forma não ulcerativa de cistite intersticial. Observou-se uma diminuição significativa da gravidade do quadro clínico no grupo de pacientes tratados (de 19,7 a 11,3) em comparação com placebo (19,4 a 18,7). A dor sobre o peito e a noctúria são sintomas que a regressão ocorreu na maioria dos pacientes.

Deve-se notar que durante a biópsia antes e após o tratamento com anti-histamínicos, não houve alteração na mucosa da bexiga, pelo que o mecanismo de ação desses fármacos ainda não está claro.

Tratamento da cistite intersticial: uso de antidepressivos

A amitriptilina é um antidepressivo tricíclico que afeta a atividade anticolinérgica central e periférica, que possui um efeito sedimentar anti-histamínico e inibe a recaptação de serotonina e norepinefrina.

Em 1989, Nappo et al. Primeiro apontou a eficácia da amitriptilina em pacientes com dor sobre os ossos e micção freqüente. A segurança e a eficácia do fármaco durante 4 meses com uma dose de 25-100 mg são comprovadas em um estudo prospectivo duplo-cego, randomizado, controlado por placebo. A dor e a micção no grupo de tratamento diminuíram significativamente, a capacidade da bexiga aumentou, mas de forma insignificante.

Após 19 meses após o término do tratamento, persistiu uma boa resposta ao uso da droga. A amitriptilina tem um efeito analgésico pronunciado na dose recomendada de 75 mg (25-100 mg). É menor do que a dose utilizada para tratar a depressão (150-300 mg). A regressão dos sintomas clínicos se desenvolve rapidamente - 1-7 dias após o início do medicamento. O uso de uma dose de mais de 100 mg está associado ao risco de morte coronária súbita.

A camada de glicosaminoglicano é parte de uma célula urothelial saudável, que evita o dano destes últimos por vários agentes, incluindo agentes infecciosos. Uma das hipóteses do desenvolvimento da cistite intersticial é o dano à camada de glicosaminoglicano e a difusão de agentes prejudiciais na parede da bexiga.

O polissulfato de pentosan-sódio é um mucopolissacarídeo sintético, disponível na forma de ingestão. Sua ação consiste na correção de defeitos da camada glicosaminoglacônica. Aplicar 150-200 mg duas vezes por dia. Em estudos controlados com placebo, houve diminuição na micção, diminuição da urgência, mas sem nocturria. Nickel et al., Utilizando diferentes doses do fármaco, provaram que seu aumento não leva a uma melhora mais significativa na qualidade de vida do paciente. Um certo valor tem a duração do medicamento. A administração de polisulfato de pentosan sódico é mais apropriada para formas não ulcerativas de cistite intersticial.

Os efeitos secundários do fármaco a uma dose de 100 mg três vezes por dia são bastante raros (menos de 4% dos pacientes). Entre eles, podemos notar alopecia reversível, diarréia, náusea e erupção cutânea. Muito raramente há sangramento. Dado que o fármaco in vitro aumenta a proliferação de células de câncer de mama MCF-7, ele deve ser usado com precaução em pacientes com alto risco de desenvolver este tumor e mulheres em idade pré-menopausa.

Outros medicamentos orais que já foram utilizados no tratamento da cistite intersticial incluem nifedipina, misoprostol, metotrexato, montelucaste, prednisolona e ciclosporina. No entanto, grupos de pacientes que tomam drogas são relativamente pequenos (de 9 a 37 pacientes) e a eficácia desses medicamentos não foi comprovada estatisticamente.

De acordo com L. Parsons (2003), o tratamento da cistite intersticial com os seguintes fármacos pode ser bem sucedido em 90% dos pacientes:

• polissulfato de pentosan-sódio (dentro) 300-900 mg / dia ou heparina sódica (intravesical) 40 000 UI em 8 ml de lidocaína a 1% e solução isotónica de cloreto de sódio de 3 ml;
• hidroxizina a 25 mg por noite (50-100 mg cada na primavera e no outono);
• amitriptilina a 25 mg por noite (50 mg a cada 4-8 semanas) ou fluoxetina 10-20 mg / dia.

Tratamento da cistite intersticial: heparina de sódio

Dado que o dano à camada de glicosaminoglicano é um dos fatores do desenvolvimento da cistite intersticial, a heparina sódica é utilizada como análogo da camada de mucopolissacarídeo. Além disso, tem um efeito anti-inflamatório, inibe a angiogênese e a proliferação de fibroblastos e músculos lisos. Parsons et al. Indicar a eficácia de 10 000 UI de heparina de sódio 3 vezes por semana durante 3 meses em 56% dos pacientes; a remissão persistiu por 6-12 meses (em 50% dos pacientes).

O uso de heparina sódica após um curso de administração intravesical de sulfóxido de dimetilo é considerado um método efetivo de tratamento.

Foram obtidos bons resultados com injeção intravesical de heparina de sódio com hidrocortisona em combinação com oxibutinina e tolterodina. A eficácia do método foi de 73%.

Tratamento da cistite intersticial: ácido hialurônico

O ácido hialurônico é um componente da camada de glicosaminoglicano contido em alta concentração na camada subepitelial da parede da bexiga e projetado para proteger sua parede de componentes irritantes da urina. Além disso, o ácido hialurônico liga os radicais livres e atua como um imunomodulador.

Morales et al. Foi examinada a eficácia da administração intravesical de ácido hialurônico (uma vez por semana para 40 mg por 4 semanas). A melhoria foi definida como uma diminuição da gravidade dos sintomas em mais de 50%. A eficácia do uso aumentou de 56% após a administração durante 4 semanas a 71% após a aplicação durante 12 semanas. O efeito durou 20 semanas. Nenhuma evidência de toxicidade foi encontrada.

Tratamento da cistite intersticial: dimetilsulfóxido

O efeito do fármaco baseia-se no aumento da permeabilidade das membranas, ação anti-inflamatória e analgésica. Além disso, promove a dissociação do colágeno, relaxamento da parede muscular, liberação de histamina pelos mastócitos.

Três estudos mostraram uma diminuição na gravidade dos sintomas em 50-70% dos pacientes que utilizam dimetilsulfóxido em 50% de concentração. Perez Marrero et al. Em um estudo controlado por placebo, 33 pacientes confirmaram a eficácia (em 93% dos casos) de administração intravesical de dimetilsulfóxido em comparação com placebo (35%). Dados confirmados pela UDI, questionários, diários de micção. No entanto, após quatro cursos de tratamento, a taxa de recorrência foi de 59%.

Tratamento da cistite intersticial: uso da terapia com BCG

Justificação patogenética para o uso da vacina para imunoterapia do câncer de bexiga O BCG inclui a desregulação imune com o possível desenvolvimento de um desequilíbrio entre as células auxiliares T2 e T2. A administração intravesical da vacina é um método de imunoterapia para o câncer superficial da bexiga.

Os dados sobre a eficácia da terapia BCG são muito controversos - de 21 para 60%. O estudo ICCTG indica que o tratamento da cistite intersticial com o uso de uma vacina para a imunoterapia do câncer de bexiga O BCG com sintomas clínicos leves e graves é impraticável.

Em um estudo comparativo do uso de sulfóxido de dimetilo e vacinas para imunoterapia do câncer de BCG, foi demonstrado que a terapia com BCG não era benéfica.

A sua ação baseia-se na necrose isquêmica das terminações sensoriais do nervo na parede da bexiga, aumento da concentração de fatores de crescimento relacionados à heparina e alterações na microvascularização, mas atualmente o nível de evidência deste método de tratamento é 3C.

Não é recomendável realizar neuromodulação sacra fora dos departamentos especializados (nível de evidência - ZV).