Período primário de sífilis: chancro duro

A sífilis primária é caracterizada pelo desenvolvimento de um chancro sólido (ulcus durum, sífilis primário) no local da introdução de treponema pálido e linfangite regional e linfadenite. O sífilis primário começa com a formação de um ponto vermelho, que então passa para um infiltrado limitado (pápula). Devido a uma perturbação na nutrição da epiderme, causada pela lesão característica dos vasos da sífilis, a necroticação ocorre no centro da infiltração e a erosão ou a úlcera são formadas. 

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Patogênese

Histologicamente, um chancro duro típico possui vários sinais pathohistológicos: a ausência da epiderme (e partes da derme) na zona central devido à formação de zonas de focos e necrose; no infiltrado perivascular denso, constituído por linfócitos e células plasmáticas. Há uma alteração no sangue e nos vasos linfáticos da derme sob a forma de proliferação e infiltração de todas as membranas (panvasculite) com obliteração e trombose de alguns vasos; muitas trepops pálidas em todas as áreas (especialmente nas paredes dos vasos e sua circunferência).

A linfadenite regional (concomitante bubônica, escleradenite regional) desenvolve 5-7 dias após o aparecimento de um chancro sólido e é o segundo sintoma clínico obrigatório da sífilis primária. Clinicamente, a esclerodenite é caracterizada por um aumento peculiar e consolidação dos linfonodos mais próximos do chancroide. Quando o chancre é localizado nos órgãos genitais, os gânglios linfáticos inguinais são caracterizados por mudanças características. Se o sífilis primário estiver localizado nos lábios e na mucosa oral, o queixo e os gânglios linfáticos submandibulares aumentam. Quando o chancre é localizado no lábio superior, as glândulas parótidas são ampliadas.

Os gânglios linfáticos são ampliados ao tamanho dos feijões, ameixas rasas, às vezes ovos de pombo, densos, não soldados uns aos outros e aos tecidos circundantes, são móveis, têm forma ovoide e são completamente indolores. A pele sobre eles não é alterada. Ao juntar-se a uma infecção secundária, os gânglios linfáticos podem ser dolorosos. É característica que nem um linfonodo aumenta, mas um grupo ("pleiad") de nós, sendo um deles o maior. A escleradenite pode ser bilateral e unilateral, e quase nunca é suprimida e não aberta. Por 3-4 semanas, a existência de um chancro sólido começa a aumentar gradualmente e todos os gânglios linfáticos tornam-se densos - surge uma poliadenite específica - um importante sintoma concomitante do final do primário e o início da sífilis secundária.

A linfangite regional é uma lesão vascular linfática do chancre para os linfonodos próximos. Neste caso, o vaso linfático é sondado sob a forma de um cabo denso-elástico e indolor, às vezes com espessamento no curso.

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Sintomas sífilis primária

Os principais sinais clínicos de um chancro sólido típico: erosão (úlcera) com ausência de fenômenos inflamatórios agudos; solteiro ou solteiro; Esboços corretos (redondos ou ovalados); limitações claras; valor com uma moeda pequena; elevação do elemento acima da pele saudável circundante (mucosa); liso, brilhante ("lacado") fundo; bordas suavemente inclinadas; cor vermelha cianotica do fundo; escassa descarga serosa; densamente elástico ("cartilaginoso") infiltra-se na base (nodular, lamelar, tipo folha); indoloridade; resistência a desinfectante local e terapia anti-inflamatória.

No final do período primário, existem algumas vezes transtornos de gripe em geral: dor de cabeça, dor osteoarticular e muscular, fraqueza geral, insônia, febre.

O chancre duro é muitas vezes retido até o início do período secundário e logo cura, raramente existe até várias semanas e após o início da erupção cutânea generalizada, ainda menos freqüentemente - cura até o início das manifestações secundárias. Depende principalmente do seu tamanho.

Um chancre sólido pode ser único ou múltiplo. No caso de infecção simultânea através de vários portões de entrada, os chancros sólidos emergentes estão no mesmo estágio de desenvolvimento. Estes são os chamados chancres-gêmeos. Se a infecção ocorreu em momentos diferentes (por exemplo, como resultado de relações sexuais repetidas com um intervalo de vários dias), os chancros aparecerão em momentos diferentes e diferem um do outro em um grau de maturidade. Estes são os chamados choques sucessivos. A localização de um chancro sólido depende da via de infecção. Na infecção sexual, o chancro duro ocorre, como regra, nos órgãos genitais ou adjacentes (saias, estômago, coxas internas, entrepernas e região do ânus). No caso de infecção extra-sexual, o chancro é extragenital (por exemplo, nos lábios, língua, glândulas mamárias, dedos). Segundo lugar após os genitais, a frequência de localização do sífilis primário leva a mucosa da boca (lábios, gengivas, língua, palato macio, amígdala). Outras localizações de chancre duro são raras.

Formulários

As formas atípicas de chancro sólido incluem edema indurativo, amígdalas de chancre e chancre-panaritium.

Com edema indurativo, há um inchaço denso e denso nos lábios ou no prepúcio. Característica da ausência de fenômenos inflamatórios agudos, que distingue o edema indurativo de processos como a bartolinite ou a fimose inflamatória. A pele no surto adquire uma cor cianotica estagnada ou mantém uma cor normal.

Chancra-amígdalite é caracterizada por um aumento acentuado, usualmente unilateral nas amígdalas. A amígdala é densa, não há fenômenos inflamatórios agudos. Shankr-amygdalite é muito semelhante a um edema indutivo. Este chancro atípico é muitas vezes confundido com angina banal.

O Shankr-paparinium é o mais atípico de todos os chancros. Ele realmente simula o panaritium: a falange distal é edematica, ciano-vermelha, acompanhada de dores afiadas e "tiro", cobertas com uma placa necrótica purulenta. Depois, há erosões e úlceras.

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Complicações e consequências

Em caso de complicação do chancro, pode ser desenvolvida uma esfimosa, parafinose, gangrenização do sífilis primário, em mulheres - vulvite e vulvovaginite.

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Tratamento sífilis primária

Quatro décadas de uso clínico mostram que a penicilina G parenteral é efetiva na resolução de lesões locais (cicatrização de lesões e prevenção da transmissão sexual), bem como para evitar conseqüências a longo prazo. No entanto, não foram realizados testes comparativos adequados para determinar o esquema ótimo para administração de penicilina (dose, duração do tratamento, medicamento). Ainda estão disponíveis dados menores sobre o uso de outras drogas.

Esquema recomendado para adultos

Os doentes com sífilis primária ou secundária devem ser tratados de acordo com o seguinte esquema:

Benzatina penicilina G 2,4 milhões de unidades IM uma vez /

NOTA: Recomendações para o tratamento da sífilis em mulheres grávidas e pacientes infectados pelo HIV são discutidas nas seções relevantes.

Esquema recomendado para crianças

Após um período de recém-nascidos com diagnóstico de sífilis deve ser investigada para descartar neurosyphilis CSF, você também deve examinar cuidadosamente a história de tanto a criança quanto a mãe, para determinar se a sífilis congênita ou adquirida (ver. A sífilis congênita). As crianças com sífilis primária ou secundária adquiridos devem ser avaliadas (incluindo serviços de proteção de consulta de criança) e tratadas de acordo com o esquema da sífilis tratamento em crianças (ver. O abuso sexual de crianças ou estupro).

Benzatina penicilina G, de 50 000 unidades / kg IM a dose adulta 2,4 milhões de unidades IM por unidade em dose única

Outras observações sobre o gerenciamento de pacientes

Todos os pacientes com sífilis devem ser testados para o HIV. Em áreas com alta prevalência de HIV, os pacientes com sífilis primária devem ser re-testados para HIV após 3 meses, se a primeira reação fosse negativa. Em caso de seroconversão, a terapia antiviral intensiva deve ser iniciada imediatamente.

Os pacientes com sífilis que também tenham lesões do sistema nervoso ou órgãos da visão devem ser cuidadosamente examinados (incluindo o exame de LCR e o estudo dos olhos com uma lâmpada de fenda). Estes pacientes devem ser tratados de acordo com os resultados da pesquisa.

A penetração de T. Pallidum em LCR, acompanhada de alterações patológicas no LCR, ocorre em adultos com sífilis primária ou secundária. No entanto, apenas um pequeno número de pacientes desenvolve neurosífilis após o tratamento de acordo com os esquemas apresentados nesta revisão. Portanto, apesar da presença de sinais clínicos e sinais de envolvimento do sistema nervoso e dos órgãos da visão, a punção espinhal não é recomendada para exame de rotina de pacientes com sífilis primária ou secundária.

Acompanhamento

A ausência do efeito do tratamento pode ser observada ao aplicar qualquer esquema. No entanto, a avaliação da resposta ao tratamento é muitas vezes difícil e não há critérios específicos para a sua eficácia. Os tiques de teste serológico podem diminuir mais lentamente em pacientes com uma infecção sifilítica anterior. O exame clínico e sorológico repetido é realizado após 3 meses e novamente após 6 meses; com resultados incertos, uma pesquisa pode ser realizada com mais freqüência.

Em pacientes com sintomas e sinais persistentes ou recidivantes, bem como em pacientes que apresentam um aumento de 4 vezes nos títulos em comparação com a linha de base ou o título obtido no estudo anterior, esses sinais indicam falha no tratamento ou reinfecção. Após o teste de infecção pelo HIV, esses pacientes devem ser re-tratados. Apesar da possibilidade de reinfecção, é necessário realizar uma punção espinhal.

Se aos 6 meses após o tratamento em pacientes com sífilis primária ou secundária não há uma diminuição quádrupla nos títulos de testes não treponêmicos, então o tratamento é considerado ineficaz. Esses pacientes devem ser revisados para a infecção pelo HIV. As táticas ótimas para o gerenciamento desses pacientes não são claras. No mínimo, esses pacientes devem ser submetidos a controles clínicos e sorológicos adicionais. Os doentes infectados pelo HIV devem ser monitorizados com mais frequência (isto é, após 3 meses em vez de 6). Se não houver garantia de que o acompanhamento seja realizado, recomenda-se que o tratamento repetido seja realizado. Alguns especialistas recomendam pesquisa de LCR em tais situações.

Para o tratamento repetido, a maioria dos especialistas recomenda 3 injeções semanais de benzatina penicilina G para 2,4 milhões de unidades IM in / m se o teste de LCR não indicar a presença de neurosífilis.

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Observações especiais

• Alergia à penicilina

Em homens e mulheres não grávidas com alergia à penicilina com sífilis primária ou secundária, o tratamento deve ser realizado de acordo com um dos seguintes esquemas, enquanto é muito importante monitorar a cura.

Esquemas recomendados

Doxiciclina 100 mg por via oral 2 vezes por dia durante 2 semanas

Ou Tetraciclina 500 mg por via oral 4 vezes ao dia durante 2 semanas.

Os dados sobre o uso clínico da doxiciclina em comparação com a tetraciclina são menores, mas a tolerância da doxiciclina é melhor. No tratamento de pacientes que não toleram doxiciclina ou tetraciclina, é necessária uma garantia de que serão completamente submetidos a tratamento e serão de acompanhamento.

As propriedades farmacológicas e antimicrobianas da ceftriaxona e estudos limitados sugerem que a ceftriaxona é eficaz, mas esses dados são insuficientes para avaliar as conseqüências a longo prazo de seu uso. A dose ideal e a duração do tratamento para a ceftriaxona não são estabelecidas, mas o regime proposto de 1 g diário pode ser usado se o nível treponemóico do antibiótico no sangue for mantido durante 8-10 dias. Uma dose única de ceftriaxona para o tratamento da sífilis é ineficaz.

Em homens e mulheres não grávidas que podem ser garantidos tratamento e acompanhamento completos, um regime alternativo pode ser eritromicina peroralmente 4 vezes ao dia durante 2 semanas com sua tolerabilidade. No entanto, a eritromicina é menos eficaz do que outras drogas recomendadas.

Com a intolerância das drogas acima e a incapacidade de conduzir seguimento, os pacientes devem ser dessensibilizados e prescrevem penicilina. Se possível, recomenda-se a realização de testes alérgicos cutâneos para a penicilina (ver Gestão de pacientes com alergia à penicilina).

Gravidez

Os pacientes grávidas com alergia à penicilina devem ser dessensibilizados, se necessário, e depois tratados com penicilina (ver Gerenciamento de pacientes com alergia à penicilina e Sífilis durante a gravidez).