Varicocele: uma visão geral da informação

Varicocele descreveu primeiro Celsius no século I dC sob a forma de "veias inchadas e tortuosas sobre o testículo, que é menor que o oposto". Em 1889, WH Bennet estabeleceu a relação entre mudanças no escroto e insuficiência testicular funcional. Ele deu a definição de varicocele como "uma condição patológica da veia do cordão espermático, que, na maioria dos casos, ocorre devido a ou em combinação com insuficiência testicular funcional". É o critério da consistência funcional dos testículos e determina o interesse dos clínicos nesta doença urológica. Isto é devido à situação demográfica observada na maioria dos países desenvolvidos. Pelo menos 40% dos casamentos inférteis são devidos à infertilidade masculina. A este respeito, o problema do varicocele, que afeta até 30% dos homens, considerado como a causa do declínio da fertilidade em 40-80% dos casos, está se tornando mais urgente.

A ambiguidade e a inconsistência das abordagens e interpretações existentes já são observadas na fase de definição terminológica da doença. Varicocelo - varicosa (acinar), varizes pampiniforme (pampiniformis plexo) plexo do cordão espermático, acompanhado pelo refluxo venoso intermitente ou permanente.

Epidemiologia

A varicocele é uma das doenças mais comuns entre os homens, cuja freqüência varia de acordo com os dados de diferentes autores, de 2,3 a 30%. Tendo pré-requisitos inatos para o desenvolvimento, a incidência em diferentes faixas etárias não é uniforme.

Na idade pré-escolar, não excede 0,12% e aumenta com o crescimento e a maturação. A varicocele mais freqüente é observada aos 15-30 anos de idade, bem como entre atletas e trabalhadores manuais.

Causas varicoceles

Em 1918, O. Ivanissevich definiu varicocele como "síndrome clínica anatômica, manifestação anatômica por varizes dentro do escroto e clinicamente por refluxo venoso, por exemplo, causada por falha valvar". Ele viu a inter-relação da varicocele com a falha das válvulas da veia testicular, levando ao fluxo sanguíneo retrógrado ao longo disto. Mais tarde, isso foi confirmado em conexão com a introdução de estudos vasculares na prática clínica, permitindo avaliar visualmente a condição da veia espermática interna ao longo de todo o seu comprimento. O conceito definidor para hoje é o conceito que trata a varicocele não como uma doença independente, mas como um sintoma de uma anomalia de desenvolvimento ou doença da veia cava inferior ou veias renais.

A variabilidade extrema na estrutura do sistema venoso em geral, tanto as veias renais esquerda e direita - é conseqüência da redução na redução das veias cardinais e subcartinas. O fluxo sanguíneo é monitorizado retrógrada ausência congénita (primário) de válvulas das veias testiculares, bem como da parede venosa fraqueza geneticamente determinada devido ao subdesenvolvimento da camada muscular, displasia do tecido conjuntivo, levando à falha primária valvular. A insuficiência valvar secundária se desenvolve como resultado de hipertensão venosa no sistema da veia cava inferior e veias renais. Em tais casos, varicocelo considerado como anastomoses reno-cava de bypass (através da semente interior e exterior na veia ilíaca comum) compensadores vennuyu hipertensão renal. Dadas as características anatômicas, que consiste no fato de que o testieular Viena esquerdo flui na veia renal e do direito na maioria dos casos diretamente na cava inferior e apenas 10% na veia renal direita, a estrutura predomina na morbidade varicocele leftside - 80-86% RHD - 7-15%, bilateral - 1-6% dos casos.

Qualquer estado anormal no escroto, o canal inguinal, abdominal (hérnia), renal e veia cava inferior, levando à compressão do cordão espermático, aumento da pressão abdominal, a pressão na parte inferior dos veios ocos e renal, o que dificulta o escoamento a partir das veias do cordão espermático, considerar o reflyuksiruyuschego razão fluxo sanguíneo e desenvolvimento de varicocele.

As principais causas do aumento permanente da pressão hidrodinâmica no sistema da veia renal e a estenose refluxo Renault-testicular da veia renal, localização retroaortalnoe da veia renal esquerda, anular renal Viena, fístula arteriovenosa. Varikotsele em tais casos é definido como na orto e na clenostase, existe desde a infância e progride. É dada especial atenção à natureza intermitente do refluxo, muitas vezes observada com pinça aorto-mesentérica, que é considerada uma das causas do varicocele ortostático. Às vezes, esta doença urológica se desenvolve com tumores do rim esquerdo, a cavidade abdominal, comprimindo os principais coletores venosos, com tendência à rápida progressão à medida que o tumor cresce.

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Patogênese

O papel dos fatores patogenéticos que levaram a distúrbios da espermatogênese no varicocele não foi totalmente estabelecido. Eles incluem:

• hipertermia local;
• hipoxia;
• violação da barreira hematotestick, incluindo do lado contralateral devido ao fluxo sangüíneo colateral, levando ao desenvolvimento de anticorpos antisperma;
• excesso de produção de hidrocortisona na hipertensão venosa adrenal;
• distúrbios do aparelho receptor e esteroidogênese;
• perturbação da relação recíproca do testículo-hipófise-hipotálamo.

O papel da deficiência de androgênio local e geral, relativo e absoluto e outros distúrbios hormonais está sendo estudado atualmente. Recentemente, a influência de fatores genéticos que levaram a uma violação da espermatogênese em varicocele tem sido investigada. Não existe uma correlação direta entre o grau de manifestação da varicocele e o grau de perturbação da espermatogênese. A questão do efeito do varicocele extrafunkicular na espermatogênese está sendo estudada. Tendo em conta as características anatómicas e fisiológicas da estrutura veias cremastérico e sistema venoso superficial do testículo, não há consenso sobre a importância patogénica para o tipo gametogese reflyuksiruyuschego sangue, é por vezes observado na taxa no sistema vascular.

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Sintomas varicoceles

Sintomas varicocele fluem imperceptivelmente. Às vezes, os pacientes observam a gravidade e a dor na metade esquerda do escroto, que deve ser diferenciado das doenças inflamatórias dos órgãos escrotais.

Formulários

Dependendo da natureza da relação flebo-testicular, Coolsaet identifica três tipos hemodinâmicos de refluxo:

• Reno-testicular:
• ileo-testicular;
• misturado.

Em termos de gravidade, há uma grande quantidade de classificações de varicocele.

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Degrees varicocele by WHO (1997)

• O grau varicocele - as veias ampliadas proeminente através da pele do escroto, são claramente visíveis. O testículo é reduzido em tamanho, tem uma consistência testicular.
• II grau varicocele - as veias dilatadas não são visíveis, mas são bem palpadas.
• III grau varicocele - as veias dilatadas são determinadas apenas com um teste de Valsalva.

A varicocele assintomática é determinada com a ajuda de um teste de tosse ou com a dopplerometria escrotal utilizando o teste de Valsalva.

Na prática doméstica, a classificação de Yu.F. Isakova (1977), com base na gradação reversa das manifestações da doença, em contraste com a classificação da OMS.

• O varicocele de grau I é palpável apenas com um Valsalva (tensionamento) na ortostase.
• II grau - varicocele é palpação bem definida e visualmente. O testículo não foi alterado.
• III grau de dilatação pronunciada das veias do plexo do plexo. O testículo é reduzido em tamanho, tem uma consistência testicular.

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Diagnósticos varicoceles

O diagnóstico de varicocele é baseado em estudos de palpação, ultra-som e Doppler. De métodos não invasivos, o ultra-som em combinação com o mapeamento dopplerográfico de vasos renais e a veia testicular possui a maior sensibilidade. O estudo é realizado em orto e clinostase com uma avaliação obrigatória da natureza das alterações no fluxo sanguíneo (taxa de fluxo sanguíneo venoso renal, taxa e duração do refluxo testicular) com o teste de Valsalva e a transferência do paciente para a posição ortostática. Normalmente, o diâmetro do testículo ao nível do escroto não é superior a 2 mm, a velocidade do fluxo sanguíneo não excede 10 cm / s, o refluxo não é determinado. Com uma varicocele subclínica, o diâmetro da veia testicular aumenta para 3-4 mm, um refluxo curto (até 3 s) é determinado com um teste de Valsalva.

O aumento adicional nos parâmetros de refluxo corresponde a estágios mais pronunciados do processo patológico. Realizar um estudo sobre o método na maioria dos casos, o tipo assumido varicocelo hemodinâmica revelar sinais de hipertensão e renal governamental identificar forma subclínica da doença é difícil de ser diagnosticada por palpação, o que é considerado método subjectivo de avaliar o estado do cordão espermático e os seus elementos. A urina é examinada antes e após o esforço físico. Amostra marcha positivo (o aparecimento de hematúria microscópica, proteinúria) indica hipertensão governamental renal, negativo - não exclui a presença deste último, como o fluxo de sangue em derivação reno-cava através do sistema da veia testicular é suficiente para compensar isso. Em tais casos, o teste de março pode se tornar positivo após o curativo, recorte ou embolização da veia testicular devido ao piora da hipertensão venosa renal.

O método de ultra-som tem uma alta sensibilidade e é considerado o principal no diagnóstico de varicocele, os métodos invasivos de raios-x também são relevantes e têm a maior visibilidade e informatividade. A fleboteografia e a flebografia renal retrógrada com flebotastoculografia retrógrada e flebotonometria multiponta são utilizadas em casos pouco claros e no diagnóstico de formas recorrentes da doença. Às vezes, a nefroscintigrafia dinâmica é realizada para determinar o estado funcional dos rins. Dependendo dos resultados da pesquisa, o tipo de intervenção cirúrgica é escolhido.

Diagnóstico varicocele tem as seguintes tarefas:

• determinação do tipo hemodinâmico de varicocele;
• avaliação da gravidade da hipertensão venosa renal, natureza e gravidade do refluxo venoso;
• estudo do estado hormonal inicial e espermatogênese.

Necessário estudo semiológico, estudo MAR-teste do perfil hormonal (concentração de testosterona, estradiol, prolactina, hormona folículo-estimulante (FSH), lyuteiniziruyushego hormona (LH), a maioria dos pacientes com semiológica estudo pathospermia diagnosticado gravidade variável, que consiste em reduzir a concentração das formas móveis activas espermatozóides e um aumento no número de formas patológicas. Em 60% dos pacientes observaram oligospermia.

A redação do diagnóstico varicocele

Varicocele ortostatica esquerdo, estádio II, tipo hemodinâmico, oligoastenozoospermia, casamento infértil.

Pinça Aortomethangular, hipertensão venosa renal intermitente, varicocele de lado esquerdo ortostático, fase III, tipo hemodinâmico I, asthereoteratozoospermia, casamento infértil.

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Tratamento varicoceles

Tratamento não medicamentoso varicocele

O tratamento conservador varicocele não existe.

Tratamento medicamentoso varicocele

Tratamento médico varicotsele utilizado no pós-operatório para estimular a espermatogênese. Inclui vitaminas, aditivos alimentares biologicamente ativos (contendo selênio e zinco) e preparações hormonais (andrógenos, gonadotropina coriônica), prescritos para indicação rigorosa por cursos sob rigoroso controle laboratorial.

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Cirurgia Varicocel

Até o momento, utiliza-se varicocele aproximadamente 120 tipos de operações. Alguns deles têm apenas significado histórico. Os manuais atuais aplicados são divididos em dois grupos.

Eu grupo - preservando o enxerto renal. Estes incluem operações de derivação: anastomoses vasculares testiculófricas proximais testiculo-médicas e proximais. A implementação de anastomoses bidirecionais não é aconselhável.

Grupo II - não mantendo o shunt de transplante.

• Suprainguinal não seletivo.
  • Operação A. Palomo (1949) - a veia espermática interna é vendada em conjunto com todas as estruturas vasculares que o acompanham.
  • Operação A.P. Erokhina (1979) ligadura da veia espermática interna e da artéria com preservação dos vasos linfáticos, para a melhor visualização que aplica a introdução de uma solução de indigo carmene para a casca branca de ovo.
  • Operação Bernardi, Kondakova e outros benefícios.
• Supraingivalnie seletivo.
  • Operação O. Ivanissevich (1918).
  • Alta ligação da veia testicular.
  • Cirurgia Speriongano (1999) - ligadura da veia no anel interno do canal inguinal sob o controle da ultra-sonografia Doppler cor intra-operatória.
• Seletivo sub-lingual.
  • Ligação subíndrica da veia testicular (método microcirúrgico).

Preferindo intervenções reconstrutivas vasculares e seletivas supra e subgingais, é aconselhável usar ampliação ótica e técnica de precisão. A execução da intervenção cirúrgica com o uso de técnicas microcirúrgicas permite, por um lado, reduzir o número de recidivas, aumentando a eficácia da intervenção e, por outro lado, reduzir o número de complicações associadas à difícil diferenciação dos elementos do cordão espermático e as estruturas vasculares que acompanham a veia seminífera interna.

A operação mais comum é de acordo com Ivanissevich. A ligação e o cruzamento da veia testicular esquerda interrompem o fluxo sanguíneo reverso da veia renal para o plexo semelhante à da virilha, em relação ao qual as varizes são eliminadas.

No entanto, nesta operação, eliminando a varicocele, passando por mudanças na anastomose renocaval venosa, desenvolvimento compensatório em relação à dificuldade de saída venosa do rim. Considerando a causa do varicotsele, não apenas refluxo na veia testicular, mas também aumentou o fluxo sanguíneo arterial para o testículo ao longo da artéria dos testículos. A. Palomo (1949) propôs amarrar a veia e a artéria juntas. Nesta operação, a veia testicular é vendada em conjunto com o acompanhamento na forma de um tronco fino engolido com uma artéria ovariana. Está provado que a ligação da artéria testicular não causa uma violação do suprimento sanguíneo ao testículo e sua atrofia, desde que a entrada arterial para ele seja preservada ao longo da artéria seminal externa e da artéria do canal deferente. Foi estabelecido que a espermatogênese é restaurada mais lentamente quando o testículo é ligado.

Introdução antes da operação de 0,5 ml de solução a 0,4% de índigo carmim para o testículo do ovo, permite visualizar as vias linfáticas proximais do feixe vascular do testículo esquerdo durante a cirurgia em crianças e evitar o seu curativo acidental junto com a artéria e a veia.

A recorrência do varicocele desenvolve-se no caso de um tronco venoso delgado que permaneça solto durante a cirurgia, acompanhando o principal. O fluxo sanguíneo reverso restante através desta veia transforma-lo rapidamente em um tronco largo. A hidropisia dos escamas testiculares que apareceu após a operação (em 7% dos casos) se desenvolve como resultado de um bloqueio de fluxo linfático do testículo.

Recorte laparoscópico da veia testicular

A varicoctomia laparoscópica é considerada um análogo endoscópico minimamente invasivo de intervenções supra-ingênuas abertas. Contraindicação - várias intervenções cirúrgicas nos órgãos abdominais na anamnese. Uma das vantagens importantes é a possibilidade de realizar recorte laparoscópico de veias em lesões bilaterais. Termos de estadia no hospital - de 1 a 3 dias.

Para identificar os vasos linfáticos sob o testículo do testículo, é necessário introduzir cloreto de metiltionínio e separar cuidadosamente a artéria e vasos linfáticos, o que é considerado uma medida preventiva da recaída.

De acordo com I.V. Podzubnogo et al., A vantagem da oclusão laparoscópica das veias testiculares em comparação com a angioembolização é mais promissora e economicamente vantajosa.

Técnica de oclusão laparoscópica da veia testicular. A operação é realizada sob anestesia endotraqueal. Depois de aplicar o carboxiperitônio no ponto 1, um trocar de 5 mm é inserido perto do umbigo e uma revisão da cavidade abdominal é realizada usando um laparoscópio de 5 mm. Muitas vezes na operação, eles encontram espinhos com o cólon sigmóide, que são separados. Detectar os vasos do testículo. Com espigões, os testículos são visualizados à esquerda com menos clareza do que para a direita. Conduzir um teste de Valsalva (apertar o testículo com a mão - o testículo é derrubado pelo médico, não participando da operação), após o que os vasos são revelados com mais clareza. No espaço retroperitoneal, são administrados 5-8 ml de solução de procaína a 0,5%. Uma incisão transversal é feita sobre os navios de 1,5-3,0 cm de comprimento. A artéria é separada das veias, após o que são cortadas e cruzadas. Aumentar o laparoscópio permite ver vasos linfáticos e deixá-los intactos. Verifique cuidadosamente se todas as veias estão cruzadas, uma vez que às vezes é observada uma veia que é muito próxima da artéria, o que é difícil de distinguir.

É por isso que examina cuidadosamente e cuidadosamente a artéria ao nível das veias cruzadas. Repita o teste de Valsalva para confirmar a ausência de sangramento. Após a revisão da cavidade abdominal, a desulfação é realizada e os trocares de 5 mm são removidos. Costure apenas a pele. A realização da operação laparoscópica com o corte das veias testiculares em comparação com a cirurgia aberta tem vantagens.

Diante disso, deve concluir-se que, juntamente com uma ampla gama de benefícios cirúrgicos oferecidos para o tratamento com varicocele, uma operação laparoscópica realizada de acordo com indicações rigorosas é considerada uma alternativa digna.

Fllosclerose evocorativa

Operar simultaneamente com a venografia e flebotonometriey mostrado na identificação primeiro tipo hemodinâmica varicocelo, a ausência de uma doença orgânica (estenose retroaortalnoe localização da veia renal) -governmental, e hipertensão renal.

A obliteração endovascular da veia testicular é uma alternativa à cirurgia em crianças e adultos. Para oclusão endovascular, são utilizados vários materiais: embolia espiral. Cola de tecido, dispositivos de guarda-chuva de arame, cilindros de separação, esclerórebras, etc. Execute um cateterismo da veia femoral de acordo com Seldinger. Após a detecção superselectiva da veia testicular, uma das preparações trombóticas (8-15 ml) é injetada, recuando 5-8 cm da boca da veia testicular. A ausência de contraste de veia testicular ao nível da crista ilíaca 30 minutos após a administração da preparação esclerosante indica a trombose do vaso.

O contato direto da substância trombose com o sangue do paciente é primordial. A trombose ocorre na preparação trombótica de fronteira - sangue. Alguns autores recomendam fornecer um limite relativamente fixo entre a preparação trombótica e o sangue por 2-3 minutos e não preencher toda a veia testicular com uma solução da preparação trombose. A trombose, em média, termina em 20-25 minutos.

Este método está contra-indicado em um tipo de veia solto. Desvantagens do método: a possibilidade de recanalização e a entrada de substâncias esclerosantes na corrente sanguínea geral, a flebite do plexo em inigualável. Para excluir as últimas complicações, recomenda-se apertar cuidadosamente o cordão seminal na entrada do escroto durante a injeção da preparação trombótica.

Contra-indicações absolutas para oclusão endovascular em crianças:

• Diagnóstico de grandes cavidades testiculares testiculares e testiculares, segundo as quais a droga esclerosante é deslocada para as veias centrais, o que leva à sua entrada na circulação sistêmica;
• ausência de oclusão do tronco da veia testicular distal a estas colaterais;
• ausência de sinais flebográficos de refluxo renal-ovário, que pode ser causada pela ausência de varicocele, ou por um fluxo anormal da veia testicular esquerda na menor cavidade, veias lombares, etc.
• diagnóstico de um único tronco da veia testicular, acompanhado de sinais marcantes de hipertensão venosa renal, hematúria e protenúria com uma combinação de um único tronco com agenesia do rim direito.

Vantagens do método de escleroterapia transfemoral percutânea endovascular da veia testicular esquerda:

• a manipulação é realizada sob anestesia local;
• o prazo de hospitalização é reduzido para 2-3 dias;
• O método permite evitar a intervenção cirúrgica;
• a droga esclerosante provoca trombose de não apenas 1 tronco da veia testicular, mas também pequenas anastomoses;
• A embolização ajuda a evitar a linfatase e hidrocele;
• É possível re-embolizar se ocorrer uma recaída.

Cada um dos métodos listados do segundo grupo tem suas vantagens e desvantagens, e sua aplicação é amplamente motivada pelas preferências individuais do urologista. A escolha entre as intervenções do primeiro e segundo grupo é considerada uma princípio.

Varikotsele tipo 1 hemodinâmico com um estreitamento orgânico da veia renal, hipertensão renal permanente ou intermitente alta governamental ortostática ou funcional (manobra de Valsalva) o gradiente de pressão e outros parâmetros renotestikulyarnogo refluxo - a indicação para executar operações de bypass um grupo.

Assim, o tipo hemodinâmico predominante de varicocele é considerado refluxo renoteticular, o tratamento cirúrgico é o único método para tratar esta doença. O tipo de benefício operacional é determinado pelo tipo hemodinâmico de varicocele, a presença de hipertensão venosa renal e a natureza do refluxo de flechas. A intervenção operativa deve ser realizada quando a doença foi detectada.

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Prevenção

Prevenção específica de varicocele não existe. A restrição da atividade física não pode ser considerada como uma medida preventiva racional e adequada.

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Previsão

De acordo com diferentes autores, a recaída da doença é observada em 2-30% dos casos. Em média, as recidivas ocorrem em 10% dos pacientes operados e estão associadas não apenas a defeitos operacionais do equipamento, mas também com determinação errônea do tipo hemodinâmico de varicocele. Em 90% dos pacientes, observa-se melhora na espermatogênese, mas apenas 45% dos indicadores estavam se aproximando da norma. Quanto maior a doença e maior a idade do grupo de pacientes operados, menor esse índice e maior o período de recuperação (até 5-10 ciclos).

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