Sinovectomia articular

Na ausência de resultados do tratamento conservador de certas doenças das articulações, é realizada uma operação para remover a parte danificada ou toda a membrana sinovial que reveste a cápsula articular - sinovectomia.

A remoção de tecido anormal pode reduzir os sintomas e retardar a destruição da cartilagem articular. [1]

Indicações para o procedimento

Na cirurgia ortopédica, a sinovectomia é usada quando os sintomas de alteração da membrana sinovial da articulação, como dor intensa e dificuldade de locomoção limitada, não respondem ao tratamento medicamentoso ou à fisioterapia por pelo menos 10-12 meses. [2]

E as principais indicações para a retirada do tecido sinovial são a presença de pacientes confirmados radiograficamente nos pacientes:

• artrite reumatoide; [3]
• espondiloartropatias seronegativas , incluindo artrite reativa e psoriática;
• artrite séptica ;
• monoartrite pós-infecciosa ou relacionada a trauma;
• sinovite  (incluindo infecciosa);
• tumor sinovial - sinovite vilonodular pigmentada (vilosidade nodular);
• hemartrose recorrente (desenvolvimento de dano articular em pacientes com hemofilia); [4]
• forma crônica de bursite asséptica.

Sinovectomia limitada, e às vezes total, é usada para recidivas de osteocondromatose sinovial primária (a formação de corpos osteocondrais na membrana sinovial).

Quanto à sinovectomia para artrite reumatóide, então, conforme observado por especialistas estrangeiros, esse procedimento pode ser usado para aliviar a dor em caso de lesão no joelho ou na articulação do cotovelo (acompanhada de sinovite), desde que haja leve destruição do osso ou cartilagem. Mas se a cartilagem estiver gravemente danificada e a destruição das articulações progredir rapidamente, a sinovectomia não ajudará. Nesses casos, a substituição da articulação ( artroplastia ) é necessária.

Preparação

No processo de preparação para a sinovectomia, o cirurgião examina o histórico médico do paciente e as imagens disponíveis da articulação afetada, realiza um exame físico e também prescreve exames instrumentais: raios-X, tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética para confirmar a doença existente, bem como a visualização detalhada de todas as estruturas ósseas e do tecido conjuntivo das articulações e tecidos periarticulares no momento da cirurgia.

Os exames laboratoriais de rotina antes da cirurgia incluem um coagulograma - um teste de coagulação do sangue.

Técnica sinovectomia

A técnica de realização depende do método pelo qual a sinovectomia é realizada, e a escolha do método é determinada pela especificidade e grau de lesão articular e sua localização.

Assim, nos membros superiores (mais frequentemente com artrite), é realizada sinovectomia das articulações do punho, cotovelo e ombro; nas extremidades inferiores - sinovectomia do tornozelo, joelho e articulação do quadril (especialmente o acetábulo).

De acordo com as clínicas, a maioria dos pacientes é submetida à sinovectomia do joelho, seguida pela sinovectomia do cotovelo.

Cirúrgico aberto (artrotomia) e artroscópico são os dois principais métodos de remoção do tecido sinovial, e ambos são realizados sob anestesia geral. [5]

Na cirurgia aberta para remover a sinóvia, uma incisão é feita sobre a articulação afetada, a bursa é exposta e dissecada e a membrana sinovial inflamada ou patologicamente alterada é raspada ou excisada e o derrame é removido. Em casos de infecção óssea, a articulação é higienizada. Suturas são aplicadas nas incisões e um curativo é colocado no topo da articulação.

Na sinovectomia artroscópica, várias pequenas incisões percutâneas (portais) são feitas com trocartes ao redor do perímetro articular, através dos quais um artroscópio (tubo flexível equipado com guia de luz e câmera de vídeo) e instrumentos cirúrgicos em miniatura são inseridos. Antes de remover a sinóvia, uma solução estéril é injetada na cápsula articular por meio de uma cânula. O cirurgião realiza todas as manipulações olhando para a imagem ampliada obtida da câmera do artroscópio no monitor. Ao final do procedimento, todos os dispositivos cirúrgicos são removidos e um curativo é aplicado nas incisões. [6]

Os especialistas observam as vantagens óbvias da técnica artroscópica (especialmente para sinovectomia das articulações do ombro e joelho), como trauma mínimo nos tecidos periarticulares, ausência de distúrbios de cinestesia, dor pós-operatória menos pronunciada e recuperação mais rápida dos pacientes. [7]

Embora a artroscopia seja menos invasiva que a cirurgia aberta, a técnica é mais complicada e o procedimento mais demorado.

Contra-indicações para o procedimento

A sinovectomia não é realizada:

• com osteoartrite e osteartrite;
• na fase aguda de inflamação das articulações de etiologia infecciosa;
• na presença de artrite reumatoide progressiva com alto grau de destruição da articulação determinado radiologicamente (osso subcondral e / ou cartilagem articular);
• em casos de instabilidade articular severa;
• com anquilose.

Também na lista de contra-indicações estão doenças coronárias graves, gravidez e período de amamentação.

Consequências após o procedimento

Como na sinovectomia padrão a membrana sinovial da articulação se regenera com o tempo (devido à formação de tecido conjuntivo durante a maturação dos fibroblastos), a consequência mais comum após o procedimento é a recorrência da sinovite ou condromatose e até mesmo sua progressão. - com necessidade de reoperação. [8]

De acordo com alguns relatos, quase 15-20% dos pacientes submetidos à sinovectomia artroscópica da articulação do quadril apresentam recorrência da condromatose sinovial durante os primeiros dois a três anos após o procedimento.

Complicações após o procedimento

As principais complicações após a sinovectomia estão associadas à reação negativa à anestesia, infecção e desenvolvimento de processo inflamatório, danos aos vasos sanguíneos e sangramento, danos aos nervos, bem como às superfícies dos ossos articulares. [9]

A experiência clínica mostra que há um alto risco de lesão nervosa durante a sinovectomia do cotovelo; com a sinovectomia aberta da articulação do ombro, a coordenação dos músculos do ombro e cintura escapular pode ser prejudicada; em alguns pacientes, após sinovectomia da articulação do tornozelo devido a cicatrizes e contratura, a mobilidade do membro no tornozelo é significativamente reduzida.

Ao mesmo tempo, a sinovectomia aberta muitas vezes artroscópica leva à rigidez pós-operatória da articulação e à diminuição da amplitude de seu movimento.

Cuide após o procedimento

O cuidado pós-operatório e a reabilitação subsequente são realizados de acordo com as instruções e recomendações do cirurgião. Em particular, no que diz respeito às limitações do movimento articular (girar, endireitar-flexionar, etc.) e a posição ideal do membro: a articulação do cotovelo é mantida em estado de flexão (usando uma órtese), após a cirurgia na articulação do joelho, é a imobilização é fornecida com gesso removível, e a perna deve ser mantida levemente dobrada (para isso, um rolo ou um pequeno travesseiro é colocado sob o joelho). [10]

Com o inchaço da articulação, o frio é aplicado; analgésicos são prescritos para a dor, a heparina é usada para prevenir coágulos sanguíneos e antiinflamatórios não-esteróides (AINEs) são usados para prevenir ossificação.

A reabilitação pós-operatória consiste na realização de um conjunto de exercícios, determinados em cada caso específico por um especialista (reabilitologista ou fisioterapeuta), levando em consideração o equilíbrio do movimento ativo e passivo - para desenvolver a mobilidade articular e restaurar suas funções. E a fisioterapia pode começar dois dias após a operação e deve continuar por pelo menos dois, ou até três meses. [11]

Embora o tempo total de reabilitação dependa da condição do paciente e do grau de lesão articular. Assim, a dor após a sinovectomia desaparece, em média, após três a três semanas e meia; o inchaço diminui e a mobilidade das articulações melhora visivelmente em um mês e meio.