Espondiloartropatias seronegativas

Espondiloartropatias soronegativas (ASE) são um grupo de doenças reumáticas inflamatórias crônicas relacionadas e clinicamente sobrepostas que incluem espondilite anquilosante idiopática (a forma mais comum), artrite reativa (incluindo doença de Reiter), artrite psoriática (APs) e artrite enteropática associada à doença inflamatória intestinal.

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Epidemiologia

As espondiloartropatias geralmente afetam pessoas de 15 a 45 anos. Os homens predominam entre os afetados. A prevalência de espondiloartropatias soronegativas na população é próxima à da artrite reumatoide, variando de 0,5% a 1,5%.

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Sintomas de espondiloartropatias soronegativas

Assim, as espondiloartropatias soronegativas apresentam características que as distinguem da artrite reumatoide, bem como características semelhantes comuns a todas as doenças;

• ausência de fator reumatoide;
• ausência de nódulos subcutâneos;
• artrite assimétrica;
• evidência radiográfica de sacroileíte e/ou espondilite anquilosante;
• presença de sobreposições clínicas;
• a tendência dessas doenças se acumularem nas famílias;
• associação com o antígeno de histocompatibilidade HLA-B27.

A manifestação clínica mais característica da família das espondiloartropatias soronegativas é a dor lombar inflamatória. Outra característica distintiva é a entesite, inflamação nos locais de inserção dos ligamentos, tendões ou cápsula articular ao osso. A entesite é considerada a principal lesão primária patogênica nas espondiloartropatias, enquanto a sinovite é a principal lesão na artrite reumatoide.

Frequentemente, o gatilho para a entesite é uma lesão da entese ou sobrecarga do tendão. A entesite se manifesta como dor durante o movimento envolvendo o músculo correspondente. A dor é mais pronunciada quando o músculo afetado é distendido. São observados edema dos tecidos circundantes e dor à palpação na área da entese envolvida. O resultado mais comum da entesopatia é a ossificação da entese com o desenvolvimento de entesófitos.

O grupo de espondiloartropatias soronegativas é heterogêneo, incluindo um grande número de formas indiferenciadas e limitadas. Mesmo as unidades nosológicas que ocupam um lugar de destaque no grupo são caracterizadas por variações significativas na frequência de desenvolvimento do mesmo sinal. Assim, o antígeno marcador de espondiloartropatias soronegativas HLA-B27 ocorre com uma frequência de até 95% em pacientes com espondilite anquilosante (EA) e apenas em 30% dos casos de artrite enteropática. O desenvolvimento de sacroileíte correlaciona-se com a presença de HLA-B27 e é observado em 100% dos casos de EA, mas apenas em 20% dos pacientes com doença de Crohn e retocolite ulcerativa inespecífica. Entesite, dactilite e sacroileíte unilateral são mais patognomônicas para pacientes com artrite reativa e APs.

Características comparativas das manifestações clínicas das principais espondiloartropatias (Kataria R,, Brent L., 2004)

Características clínicas	Espondilite anquilosante	Artrite reativa	Artrite psoriática	Artrite enteropática
Idade de início da doença	Jovens, adolescentes	Jovens adolescentes	35-45 anos	Qualquer
Gênero (masculino/feminino)	3:1	5:1	1.1	1:1
HLA-B27	90-95%	80%	40%	30%
Sacroileíte	100%, dupla face	40-60%, unilateral	40%, unilateral	20%, dupla face
Sindesmófitos	Pequeno, marginal	Maciço, não marginal	Maciço, não marginal	Pequeno, marginal
Artrite periférica	Às vezes assimétricos, membros inferiores	Geralmente assimétricos, membros inferiores	Geralmente, assimétricas, quaisquer articulações	Geralmente assimétricos, membros inferiores
Entesite	Geralmente	Muitas vezes	Muitas vezes	Às vezes
Dactilite	Não é típico	Muitas vezes	Muitas vezes	Não é típico
Lesão de pele	Não	Balanite circular , ceratodermia	Psoríase	Eritema nodoso, pioderma gangrenoso
Danos nas unhas	Não	Onicólise	Onicólise	Espessamento
Danos oculares	Uveíte anterior aguda	Uveíte anterior aguda, conjuntivite	Uveíte crônica	Uveíte crônica
Lesões da mucosa oral	Úlceras	Úlceras	Úlceras	Úlceras
A lesão cardíaca mais comum	Regurgitação aórtica, distúrbios de condução	Regurgitação aórtica. Distúrbios de condução	Regurgitação aórtica, distúrbios de condução	Regurgitação aórtica
Danos pulmonares	Fibrose do lobo superior	Não	Não	Não
Lesões gastrointestinais	Não	Diarréia	Não	Doença de Crohn, colite ulcerativa
Danos renais	Amiloidose, nefropatia por IgA	Amiloidose	Amiloidose	Nefrolitíase
Lesões urogenitais	Prostatite	Uretrite, cervicite	Não	Não

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Lesões cardíacas em espondiloartropatias soronegativas

Lesões cardíacas, que geralmente não são a principal manifestação patológica das espondiloartropatias soronegativas, são descritas em todas as doenças deste grupo. As mais específicas para espondiloartropatias soronegativas são as lesões cardíacas na forma de regurgitação aórtica isolada e bloqueio atrioventricular (AV). Regurgitação mitral, disfunção miocárdica (sistólica e diastólica), outros distúrbios do ritmo (bradicardia sinusal, fibrilação atrial) e pericardite também são descritas.

Variantes de lesões cardíacas em pacientes com espondiloartropatias soronegativas e seu significado clínico

Danos cardíacos	Pacientes, %	Significado clínico
Disfunção miocárdica (sistólica e diastólica)	>10	Raro, não clinicamente significativo
Disfunção valvar	2-10	Muitas vezes requer tratamento
Distúrbios na condução	>10	Muitas vezes requerem tratamento
Pericardite	<1	Raro, não clinicamente significativo

O envolvimento cardíaco é mais frequentemente observado na EA e é diagnosticado, de acordo com diversos dados, em 2% a 30% dos pacientes. Diversos estudos demonstraram que a frequência de envolvimento cardíaco aumenta com a duração da doença. A prevalência de envolvimento cardíaco em outras espondiloartropatias soronegativas é menor e menos estudada.

A patogênese das lesões cardíacas em espondiloartropatias soronegativas não foi elucidada. No entanto, dados foram acumulados sobre sua associação com a presença do antígeno HLA-B27, um marcador desse grupo de doenças, consistentemente associado ao desenvolvimento de regurgitação aórtica isolada grave e bloqueio AV (67 e 88%, respectivamente). Em vários estudos de pacientes com SSA, lesões cardíacas foram detectadas apenas em portadores do antígeno HLA-B27. O antígeno HLA-B27 está presente em 15-20% dos homens com marcapasso permanente instalado devido ao bloqueio AV, o que é maior do que sua prevalência na população como um todo. Casos de desenvolvimento de bloqueio AV em pacientes portadores de HLA-B27 que não apresentam sintomas articulares e oftalmológicos de SSA foram descritos. Essas observações permitiram até que alguns autores propusessem o conceito de “doença cardíaca associada ao HLA-B27” e considerassem lesões cardíacas em pacientes com espondiloartropatias soronegativas como sintomas de uma doença separada.

Alterações histopatológicas que ocorrem nas estruturas do coração na EA foram descritas por Buiktey VN et al. (1973). Posteriormente, observações semelhantes foram obtidas em outras espondiloartropatias soronegativas.

Características histopatológicas e patológicas de lesões cardíacas em espondiloartropatias soronegativas

Região		Mudanças
Aorta		Proliferação íntima, destruição focal de tecido elástico com células inflamatórias e fibrose, espessamento fibroso da adventícia, dilatação
Vasa vasorum da aorta, artéria do nó sinusal, artéria do nó AV		Proliferação fibromuscular da íntima, infiltração perivascular de células inflamatórias, endarterite obliterante
Válvula aórtica		Dilatação do anel, fibrose da base e encurtamento progressivo das cúspides, arredondamento da borda livre das cúspides
Válvula mitral		Fibrose da base do folheto anterior (corcunda), dilatação do anel secundário à dilatação do ventrículo esquerdo
Sistema condutor		Endarterite obliterante das artérias irrigadoras, fibrose
Miocárdio		Aumento difuso do tecido conjuntivo intersticial

Regurgitação aórtica isolada tem sido descrita em todas as espondiloartropatias soronegativas. Ao contrário da regurgitação aórtica reumática, ela nunca é acompanhada de estenose. A prevalência de regurgitação aórtica na EA é de 2 a 12% dos casos, e na doença de Reiter, cerca de 3%. Os sintomas clínicos estão ausentes na maioria dos casos. A correção cirúrgica subsequente é necessária em apenas 5 a 7% dos pacientes. O diagnóstico de "regurgitação aórtica" pode ser suspeitado na presença de um sopro diastólico de timbre suave e confirmado por ecocardiografia Doppler (DEchoCG).

A maioria dos pacientes necessita de tratamento conservador ou nenhum tratamento. Em casos raros, o tratamento cirúrgico é indicado.

A regurgitação mitral é o resultado da fibrose subaórtica do folheto anterior da valva mitral com mobilidade limitada ("crista subaórtica" ou "saliência subaórtica"). É muito menos comum do que a lesão aórtica. Na literatura

Vários casos foram descritos. A regurgitação mitral na EA também pode se desenvolver secundariamente à regurgitação aórtica como resultado da dilatação do ventrículo esquerdo. Diagnosticada por ecocardiografia.

O bloqueio atrioventricular é a lesão cardíaca mais comum na SSA, descrita na EA, doença de Reiter e APs. Desenvolve-se com mais frequência em homens. Em pacientes com EA, bloqueios intraventriculares e AV são encontrados em 17-30% dos casos. Em 1-9% deles, o bloqueio trifascicular é rompido. Na doença de Reiter, o bloqueio AV ocorre em 6% dos pacientes, e o bloqueio completo raramente se desenvolve (menos de 20 casos foram descritos). O bloqueio AV é considerado uma manifestação precoce da doença de Reiter. Uma característica dos bloqueios AV em espondiloartropatias soronegativas é sua natureza transitória. A natureza instável do bloqueio é explicada pelo fato de que ele se baseia principalmente não em alterações fibróticas, mas em uma reação inflamatória reversível. Isso também é confirmado pelos dados do exame eletrofisiológico do coração, durante o qual, significativamente mais frequentemente, mesmo na presença de bloqueios fasciculares concomitantes, um bloqueio é detectado no nível do nó AV, e não nas seções subjacentes, onde alterações fibrosas são mais provavelmente esperadas.

Em caso de bloqueio completo, a instalação de um marcapasso permanente é indicada; em caso de bloqueio incompleto, o tratamento conservador. Um episódio de bloqueio completo pode não apresentar recidivas por mais de 25 anos, mas a instalação de um marcapasso ainda é necessária, pois é bem tolerada pelos pacientes e não leva à redução da expectativa de vida.

A prevalência de bradicardia sinusal em espondiloartropatias soronegativas é desconhecida, mas foi detectada durante estudos eletrofisiológicos ativos. A causa da disfunção do nó sinusal é provavelmente uma diminuição do lúmen da artéria do nó como resultado da proliferação de sua íntima. Processos semelhantes foram descritos no espessamento da raiz aórtica e da artéria do nó AV.

Vários casos de fibrilação atrial foram descritos em pacientes com SSA sem outras doenças cardíacas e extracardíacas. A fibrilação atrial não pode ser interpretada inequivocamente como uma das manifestações de espondiloartropatias soronegativas.

A pericardite é a lesão cardíaca mais rara encontrada na ASS. É encontrada como achado histopatológico em menos de 1% dos pacientes.

Disfunção miocárdica (sistólica e diastólica) foi descrita em um pequeno grupo de pacientes com EA e doença de Reiter. Os pacientes não apresentavam outras manifestações cardíacas de EA e nenhuma doença que pudesse levar a dano miocárdico. O exame histológico do miocárdio foi realizado em alguns pacientes, revelando um aumento moderado na quantidade de tecido conjuntivo, sem alterações inflamatórias e deposição amiloide.

Nos últimos anos, o problema do desenvolvimento acelerado da aterosclerose na ASS tem sido estudado. Foram obtidos dados sobre um risco aumentado de lesões ateroscleróticas das artérias coronárias e o desenvolvimento de isquemia miocárdica em pacientes com AP e EA.

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Questões de classificação das espondiloartropatias soronegativas

O espectro clínico da doença revelou-se muito mais amplo do que se imaginava inicialmente, de modo que algumas formas menos claramente definidas foram classificadas como espondiloartropatias indiferenciadas. A diferenciação entre essas formas, especialmente nos estágios iniciais, nem sempre é possível devido à expressão pouco clara das características clínicas, mas isso, via de regra, não afeta as táticas de tratamento.

Classificação das espondiloartropatias soronegativas (Berlim, 2002)

• A. Espondilite anquilosante.
• B. Artrite reativa, incluindo doença de Reiter.
• B. Artrite psoriática.
• G. Artrite enteropática associada à doença de Crohn e colite ulcerativa.
• D. Espondiloartrite indiferenciada.

Inicialmente, o grupo de espondiloartropatias soronegativas também incluía a doença de Whipple, a síndrome de Behçet e a artrite crônica juvenil. Atualmente, essas doenças são excluídas do grupo por vários motivos. Assim, a doença de Behçet não envolve o esqueleto axial e não está associada ao HLA-B27. A doença de Whipple raramente é acompanhada de sacroileíte e espondilite, os dados sobre a presença de HLA-B27 são contraditórios (de 10 a 28%) e a natureza infecciosa comprovada distingue a doença de outras espondiloartropatias. De acordo com a opinião geral, a artrite crônica juvenil é um grupo de doenças heterogêneas, muitas das quais posteriormente evoluem para artrite reumatoide, e apenas variantes individuais podem ser consideradas precursoras do desenvolvimento de espondiloartropatias soronegativas em adultos. A questão de saber se a síndrome de BARNO, descrita há relativamente pouco tempo, que se manifesta como sinovite, pustulose das palmas das mãos e plantas dos pés, hiperostose, danos frequentes às articulações esternoclaviculares, desenvolvimento de osteomielite asséptica, sacroileíte, danos axiais à coluna vertebral com presença de HLA-B27 em 30-40% dos pacientes, pertence à SSA permanece sem solução.

Diagnóstico de espondiloartropatias soronegativas

Em casos típicos, quando há sintomas clínicos bem definidos, classificar a doença como SSA não é um problema difícil. Em 1991, o Grupo Europeu de Estudo de Espondiloartrites desenvolveu as primeiras diretrizes clínicas para o diagnóstico de espondiloartropatias soronegativas.

Critérios do Grupo Europeu de Estudo de Espondiloartrite (ESSG, 1941)

Dor nas costas de natureza inflamatória ou sinovite predominantemente assimétrica das articulações dos membros inferiores em combinação com pelo menos um dos seguintes sintomas:

• história familiar positiva (para AS, psoríase, uveíte anterior aguda, doença inflamatória intestinal crônica);
• psoríase;
• doença inflamatória intestinal crônica;
• uretrite, cervicite, diarreia aguda 1 mês antes da artrite;
• dor intermitente nas nádegas;
• entesopatias;
• sacroileíte bilateral estágio II-IV ou unilateral estágio III-IV.

Esses critérios foram criados como critérios de classificação e não podem ser amplamente utilizados na prática clínica, pois sua sensibilidade em pacientes com histórico de doença inferior a 1 ano é de até 70%.

Os critérios diagnósticos desenvolvidos posteriormente por V. Amor et al. demonstraram maior sensibilidade (79-87%) em diversos estudos, em parte devido à diminuição de sua especificidade (87-90%). Esses critérios permitem avaliar o grau de confiabilidade do diagnóstico em pontos e apresentam melhores resultados no diagnóstico de espondiloartrite indiferenciada e casos iniciais da doença.

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Critérios para o diagnóstico de espondiloartropatias soronegativas (Amor B., 1995)

Sinais clínicos ou anamnésicos:

• Dor noturna na região lombar e/ou rigidez matinal na região lombar - 1 ponto.
• Oligoartrite assimétrica - 2 pontos.
• Dor periódica nas nádegas - 1-2 pontos.
• Dedos das mãos e dos pés em formato de salsicha - 2 pontos.
• Talalgia ou outras entesopatias - 2 pontos.
• Irit - 2 pontos.
• Uretrite ou cervicite não gonocócica menos de 1 mês antes do início da artrite - 1 ponto.
• Diarreia menos de 1 mês antes do início da artrite - 1 ponto.
• Presença ou antecedentes de psoríase, balanite, enterocolite crônica - 2 pontos.

Sinais radiológicos:

• Sacroileíte (estágio II bilateral ou estágio III-IV unilateral) - 3 pontos.

Características genéticas:

• Presença de HLA-B27 e/ou histórico de espondiloartrite, artrite reativa, psoríase, uveíte, enterocolite crônica em parentes - 2 pontos.

Sensibilidade ao tratamento:

• Redução da dor em 48 horas durante o uso de anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) e/ou estabilização em caso de recidiva precoce - 1 ponto.
• A doença é considerada espondiloartrite confiável se a soma dos pontos para 12 critérios for maior ou igual a 6.

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Tratamento de espondiloartropatias soronegativas

Tratamento da espondilite anquilosante

Atualmente, não existem medicamentos que tenham efeito significativo nos processos de ossificação da coluna vertebral. O efeito positivo sobre o curso e o prognóstico da EA de medicamentos básicos usados no tratamento de outras doenças reumáticas (incluindo sulfassalazina e metotrexato) não foi comprovado, portanto, o exercício terapêutico vem em primeiro lugar no tratamento dos pacientes. Sua eficácia na EA, pelo menos quando se analisam os resultados imediatos (até 1 ano), é um fato comprovado. Resultados remotos de estudos sobre o assunto ainda não estão disponíveis. Como resultado de um estudo controlado randomizado, programas em grupo mostraram-se mais eficazes do que os individualizados. O programa, que consiste em sessões de hidroterapia por 3 horas, duas vezes por semana, levou a uma melhora nos indicadores gerais de saúde e a um aumento na mobilidade da coluna lombo-torácica após 3 semanas de uso, o que foi observado por 9 meses de acordo com avaliações objetivas e subjetivas. Durante o mesmo período, os pacientes tiveram uma necessidade reduzida de AINEs.

Dos medicamentos utilizados para tratar a EA, os AINEs têm se mostrado eficazes há muito tempo. Não há vantagem no tratamento com nenhum medicamento específico. Os inibidores da COX-2 apresentam eficácia semelhante à dos medicamentos não seletivos. Não se sabe se o uso contínuo de AINEs apresenta vantagens a longo prazo em relação ao tratamento intermitente na prevenção de danos estruturais.

Glicocorticoides podem ser usados para administração intra-articular local (incluindo articulações sacroilíacas). A eficácia do tratamento sistêmico com glicocorticoides na EA é significativamente menor do que na artrite reumatoide. Uma resposta positiva a esse tratamento é mais frequentemente observada em pacientes com artrite periférica. A sulfassalazina, de acordo com vários ensaios clínicos, também foi eficaz apenas na artrite periférica, reduzindo a sinovite e não afetando as lesões axiais. A leflunomida demonstrou eficácia insignificante em relação à EA em um estudo aberto. A eficácia do metotrexato é questionável e não foi comprovada; existem apenas alguns estudos piloto sobre o assunto.

Foi determinada a eficácia do uso intravenoso de bifosfonatos na EA. Em pacientes com EA, observou-se uma diminuição da dor na coluna e um ligeiro aumento na sua mobilidade durante o tratamento com ácido pamidrônico; um aumento do efeito foi alcançado com o aumento da dose do medicamento.

As principais esperanças para o tratamento da EA estão atualmente depositadas no uso de agentes biologicamente ativos, em particular anticorpos monoclonais anti-TNF-α. Durante os ensaios clínicos, foram reveladas propriedades modificadoras da doença de pelo menos dois medicamentos: infliximabe e etanercepte. Ao mesmo tempo, o uso generalizado desses medicamentos na EA é dificultado não apenas pelo seu alto custo, mas também pela falta de dados de longo prazo sobre sua segurança, a possibilidade de controle da doença e a prevenção de alterações estruturais. Nesse sentido, recomenda-se abordar a prescrição desses medicamentos de forma estritamente individualizada, utilizando-os com alta atividade descontrolada do processo inflamatório.

Tratamento da artrite reativa

O tratamento da artrite reativa inclui antimicrobianos, AINEs, glicocorticoides e agentes modificadores da doença. Os antibióticos são eficazes apenas para o tratamento da artrite reativa aguda associada à infecção por clamídia, quando há um foco dessa infecção. Antibióticos macrolídeos e fluoroquinolonas são utilizados. É necessário tratar o parceiro sexual do paciente. O uso prolongado de antibióticos não melhora o curso da artrite reativa ou suas manifestações. Os antibióticos são ineficazes no caso de artrite pós-enterocolítica.

Os AINEs reduzem as alterações inflamatórias nas articulações, mas não afetam o curso das lesões extra-articulares. Não foram realizados grandes ensaios clínicos sobre a eficácia dos AINEs em pacientes com artrite reativa.

Os glicocorticoides são utilizados como tratamento local por injeção intra-articular e injeção na área afetada das enteses. A aplicação local de glicocorticoides é eficaz em conjuntivite, irite, estomatite, ceratodermia e balanite. Em caso de manifestações sistêmicas com prognóstico desfavorável (cardite, nefrite), pode ser recomendada a administração sistêmica de medicamentos em curto prazo. Não foram realizados grandes estudos controlados sobre a eficácia da aplicação local e sistêmica de glicocorticoides.

Agentes modificadores da doença são usados em doenças crônicas e prolongadas. A sulfassalazina na dose de 2 g/dia demonstrou eficácia limitada em estudos controlados por placebo. O uso de sulfassalazina ajudou a reduzir as alterações inflamatórias nas articulações e não houve efeito na progressão das lesões articulares. Não há ensaios clínicos com outros medicamentos modificadores da doença para o tratamento da artrite reativa.

Tratamento da artrite psoriática

Para selecionar o volume de tratamento, são determinados a variante clínica e anatômica da síndrome articular, a presença de manifestações sistêmicas, o grau de atividade e a natureza das manifestações cutâneas da psoríase.

O tratamento medicamentoso da artrite psoriática inclui duas direções:

1. uso de drogas modificadoras do simite;
2. uso de medicamentos modificadores da doença.

Os medicamentos modificadores dos sintomas incluem AINEs e glicocorticoides. Seu tratamento para APs apresenta diversas características em comparação com outras doenças reumáticas. De acordo com o Instituto de Reumatologia da Academia Russa de Ciências Médicas, o uso de glicocorticoides na artrite psoriática é menos eficaz do que em outras doenças reumáticas, em particular a artrite reumatoide. A administração de glicocorticoides por via intra-articular ou nas enteses afetadas tem um efeito positivo mais pronunciado do que seu uso sistêmico. Segundo V. V. Badokina, isso pode ser devido a muitas circunstâncias, em particular, a pequena participação de distúrbios imunológicos humorais no desenvolvimento e progressão da doença, as dificuldades em avaliar adequadamente o grau de atividade do processo inflamatório e, consequentemente, determinar as indicações para a administração de glicocorticoides e a gravidade insignificante da inflamação da membrana sinovial. As especificidades da resposta do organismo aos glicocorticoides na artrite psoriática são provavelmente determinadas pela baixa densidade de receptores de glicocorticoides nos tecidos, bem como pela interrupção da interação dos glicocorticoides com seus receptores. As dificuldades no tratamento de uma doença como a artrite psoriática (APS) se devem ao fato de que a administração sistêmica de glicocorticoides frequentemente leva à desestabilização da psoríase, com a formação de uma artrite psoriática mais grave, menos responsiva ao tratamento e associada a um risco maior de artrite psoriática grave (psoríase pustulosa). Os distúrbios imunopatológicos subjacentes à patogênese da APS são o principal alvo do tratamento dessa doença com medicamentos modificadores da doença, cujos princípios foram desenvolvidos e utilizados com sucesso nas principais doenças inflamatórias das articulações e da coluna vertebral.

A sulfassalazina é um dos medicamentos padrão no tratamento da artrite psoriática. Não causa exacerbação da dermatose e, em alguns pacientes, ajuda a resolver as alterações cutâneas psoriáticas.

As propriedades modificadoras da doença do metotrexato na artrite psoriática são um fato amplamente reconhecido. Ele se distingue pela relação mais favorável de eficácia e tolerabilidade em comparação com outros fármacos citotóxicos. A escolha do metotrexato também é ditada por sua alta eficácia terapêutica em relação às manifestações cutâneas da psoríase. No tratamento da artrite psoriática, medicamentos modificadores da doença também são utilizados, como as preparações de ouro. O alvo para eles são macrófagos e células endoteliais que participam de diferentes estágios do processo patológico, incluindo os mais precoces. As preparações de ouro inibem a liberação de citocinas, em particular IL-1 e IL-8, aumentam a atividade funcional de neutrófilos e monócitos que inibem a apresentação de antígenos às células T, reduzem a infiltração de linfócitos T e B na membrana sinovial e na pele afetada pela psoríase e inibem a diferenciação de macrófagos. Uma das circunstâncias que complicam a ampla introdução de preparações de ouro no tratamento complexo da artrite psoriática é sua capacidade de causar uma exacerbação da psoríase.

Para o tratamento da artrite psoriática, é utilizado um medicamento relativamente novo, a leflupomida, um inibidor da síntese de pirimidina, cuja eficácia também foi comprovada em relação a lesões cutâneas e síndrome articular na APs (estudo TOPAS).

Levando em consideração o papel de liderança do TNF-a no desenvolvimento da inflamação na artrite psoriática, na reumatologia moderna muita atenção é dada ao desenvolvimento de medicamentos biológicos altamente eficazes: anticorpos monoclonais quiméricos para TNF-a - infliximab (remicade), rTNF-75 Fc IgG (etanercent), palL-1 (anakinra).

O tratamento a longo prazo com medicamentos modificadores da doença permite controlar a atividade da artrite psoriática e o curso de suas principais síndromes, retarda a progressão da doença, ajuda a manter a capacidade de trabalho dos pacientes e melhora sua qualidade de vida. O tratamento da artrite psoriática tem suas próprias características.

Tratamento da artrite enteropática

A sulfassalazina demonstrou ser eficaz, inclusive em observações de longo prazo. Azatioprina, glicocorticoides e metotrexato também são amplamente utilizados. O infliximabe demonstrou alta eficácia. Estudos com AINEs demonstraram de forma convincente que seu uso aumenta a permeabilidade intestinal e, portanto, pode intensificar o processo inflamatório. Paradoxalmente, os AINEs são amplamente utilizados em pacientes com artrite epteropática, que geralmente os toleram bem.

O tratamento das manifestações sistêmicas das espondiloartropatias soronegativas, incluindo lesões cardíacas, está sujeito aos princípios gerais de tratamento da síndrome clínica principal (insuficiência cardíaca ou distúrbios do ritmo e da condução cardíaca, etc.).

Histórico da questão

O grupo das espondiloartropatias soronegativas foi formado na década de 1970, após um estudo detalhado de casos de artrite reumatoide soronegativa. Descobriu-se que, em muitos pacientes, o quadro clínico da doença difere daquele da variante soropositiva; o desenvolvimento de espondiloartrite é frequentemente observado, as articulações sacroilíacas são afetadas, a artrite das articulações periféricas é assimétrica, a entesite predomina em vez da sinovite, os nódulos subcutâneos estão ausentes e há uma predisposição familiar para o desenvolvimento da doença. Em termos de prognóstico, essas "formas" foram avaliadas como mais favoráveis do que outros casos de artrite reumatoide soronegativa e soropositiva. Posteriormente, descobriu-se uma estreita relação associativa entre a espondiloartrite e a presença do antígeno de histocompatibilidade HLA-B27, ausente na artrite reumatoide.

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