Taquicardia

Taquicardia - aumento da freqüência cardíaca de mais de 100 por minuto. O efeito negativo da taquicardia no miocárdio é explicado pelo fato de que o fluxo sanguíneo coronário é realizado principalmente durante a diástole. Em uma freqüência cardíaca excessivamente alta, a duração da diástole é reduzida criticamente, o que leva a uma diminuição do fluxo sanguíneo coronário e da isquemia miocárdica. A freqüência de ritmo, em que tais violações são possíveis, com uma taquicardia complexa estreita é de mais de 200 em 1 minuto e com uma taquicardia em grande escala, mais de 150 em 1 minuto. Isso explica por que a taquicardia muito complexa é pior.

Se um eletrocardiograma ou monitoração de ECG registra uma taquicardia, mas não há ondulação sobre as artérias, então esta condição é considerada uma parada cardíaca e não como uma arritmia periarest. O tratamento desses pacientes é realizado de acordo com o algoritmo universal de ressuscitação. Uma exceção a esta regra é o caso de uma taquicardia com complexos QRST estreitos com uma freqüência cardíaca muito alta (mais de 250 por minuto). Existem dois tipos de taquicardia periarest:

• taquicardia com complexos QRS estreitos;
• taquicardia com complexos QRS largos.

Normalmente, a taquicardia com complexos QRS estreitos causa menos interrupção do sistema cardiovascular do que a taquicardia com complexos QRS largos.

Se a pulsação for determinada nas artérias, a presença ou ausência dos seguintes sinais prognósticos desfavoráveis deve ser avaliada:

• Pressão arterial abaixo de 90 mm Hg. P.
• Freqüência cardíaca superior a 150 por minuto;
• dor no peito;
• insuficiência cardíaca;
• consciência prejudicada.

Paralelamente ao exame inicial, o paciente deve:

• para ajustar o suprimento de oxigênio;
• garantir acesso intravenoso confiável;
• Para registrar um eletrocardiograma em 12 pistas.

Em comparação com a cardioversão elétrica, os antiarrítmicos agem mais lentamente e convertem a taquicardia em um ritmo sinusal quando usado de forma menos eficiente. Portanto, a terapia medicamentosa é utilizada em pacientes com condição estável sem sintomas adversos, e a cardioversão elétrica é mais preferível em pacientes com estado instável e com sintomas adversos.

Se o paciente tiver uma instabilidade hemodinâmica no período mais periar com deterioração progressiva da condição (presença de sinais ameaçadores, pressão arterial sistólica inferior a 90 mm Hg, freqüência de contrações ventriculares mais de 150 por minuto, insuficiência cardíaca ou outros sinais de choque) devido a taquicardia severa é necessário realizar uma cardioversão sincronizada em caso de emergência. Se for ineficaz, você deve injetar 300 mg de cordarone (dentro de 10-20 minutos) e repetir a tentativa de cardioversão. A infusão adicional de suporte de 900 mg de Cordarone é mostrada durante 24 horas.

Esquema de realização de terapia electropulse:

• oxigênio;
• pré-medicação (fentanil 0,05 mg ou promedol 10 mg iv);
• sedação (diazepam 5 mg IV e 2 mg a cada 1 -2 minutos antes de adormecer);
• controle da freqüência cardíaca;
• sincronização da descarga elétrica com o dente R no ECG;
• Cardioversão dose recomendada (taquicardia com complexos QRS largos, ou em fibrilação atrial 200J descarga inicial monofásico ou bifásico J. 120-150; complexos QRS estreitos regularmente flutter auricular e taquicardia, corrimento inicial 100 J monofásico ou bifásico J. 70-120);
• se não houver efeito, deve-se administrar um medicamento antiarrítmico, indicado para esta arritmia;
• se não houver efeito, repita a cardioversão aumentando a energia da descarga;
• Se não houver nenhum efeito, repita o EIT com uma descarga de potência máxima.

Para a recuperação de emergência do ritmo sinusal do EIT, recomenda-se as seguintes energias iniciais de descarga:

• fibrilação ventricular e taquicardia ventricular polimórfica - 200 J;
• taquicardia ventricular monomórfica - 50-100 J;
• A fibrilação atrial é de 200 J;
• Flutter atrial e taquicardia supraventricular paroxística - 50-100 J.

Se a taquiarritmia não for acompanhada de distúrbios hemodinâmicos graves, antes de tudo, é necessário determinar se há um alargamento do complexo QRS (normalmente a largura do complexo QRS é inferior a 0,12 segundos).

Formulários

Taquicardia com um amplo complexo QRS

O princípio geral de tratamento de taquicardia com complexo QRS alargado no período periarestnom é que este tipo de taquicardia, antes de tudo, deve ser considerada como ventricular. Há uma chance de que esse padrão eletrocardiográfico pode ser devido a arritmias supraventriculares com condução aberrante (que é desenvolvido em um fundo de bloqueio de ramo), mas é melhor para tratar a taquicardia supra-ventricular como uma ventricular do que vice-versa. Especialmente em um paciente que acaba de passar por uma parada de circulação sanguínea. No entanto, recomenda-se seguir algumas regras de interpretação deste tipo de alterações eletrocardiográficas para a probabilidade máxima para determinar o tipo de atividade cardíaca e escolher as táticas mais racionais de tratamento.

Em primeiro lugar, é necessário determinar se o ritmo de uma taquicardia com complexos QRS largos é regular ou não observado no paciente. Normalmente, a regularidade do ritmo ventricular é determinada pelos intervalos RR. Se os dentes R se seguem nos mesmos intervalos, podemos dizer que o ritmo é regular. Se os intervalos diferirem um do outro, devemos concluir que o ritmo é irregular. Quando as taquiarritmias com um complexo QRS prolongado às vezes têm dificuldades com a alocação de dentes individuais, o ritmo pode ser avaliado pela regularidade dos intervalos entre os complexos QRS.

Taquicardia com um QRS largo e ritmo regular

Na ausência de hipotensão arterial, dor torácica, insuficiência cardíaca e comprometimento da consciência, o paciente deve receber 300 mg de cordarona por via intravenosa em solução de glicose a 5% (por 10-20 minutos), seguido de infusão de manutenção (900 mg de cordarone por 24 horas).

É necessária uma observação cuidadosa da condição do paciente, é necessária uma consulta do cardiologista, deve estar preparado para realizar cardioversão elétrica com piora da condição do paciente ou um ataque prolongado de taquicardia (se o ataque dura várias horas).

Se houver provas convincentes de que um complexo QRS largo é devido ao bloqueio do pacote do feixe e a taquicardia supraventricular, então o algoritmo para tratamento de taquicardia com QRS estreito deve ser seguido. No caso de incerteza ou qualquer dúvida, uma taquicardia semelhante deve ser tratada como uma ventricular.

Deve sempre lembrar-se que, para a fase aguda do infarto do miocárdio e em pacientes com diagnóstico estabelecido de doença cardíaca isquêmica, é muito provável o desenvolvimento de taquicardia ventricular.

É obrigatório levar em consideração a doença subjacente que causou insuficiência cardíaca. Em todos os pacientes, é importante a correção da hipoxia, hipercapnia, ácido-base e distúrbios do equilíbrio água-eletrólito. É possível parar a taquicardia com um QRS largo e um ritmo regular com estimulação freqüente de esôfago.

Taquicardia com um QRS largo e ritmo irregular

Taquicardia com um QRS largo e ritmo irregular pode ser devido a:

• fibrilação atrial (fibrilação atrial) com bloqueio concomitante de uma das pernas do feixe;
• fibrilação atrial com excitação ventricular prematura (síndrome de Wolff-Parkinson-White);
• taquicardia ventricular polimórfica (a probabilidade de seu desenvolvimento sem violações pronunciadas da hemodinâmica sistêmica é extremamente pequena).

Todos os pacientes devem ser consultados por um cardiologista e um especialista no campo da terapia funcional. Após o esclarecimento do diagnóstico, o tratamento da fibrilação atrial com bloqueio concomitante das pernas do feixe é realizado de acordo com o algoritmo de tratamento da fibrilação atrial. Pacientes com fibrilação atrial e síndrome de Wolff-Parkinson-White não devem usar zlenozina, digoxina, verapamil ou diltiazem. Essas drogas causam o bloqueio do nódulo atrioventricular e podem agravar os distúrbios existentes. O tratamento ótimo desses pacientes é a cardioversão elétrica.

O tratamento da taquicardia ventricular polimórfica deve começar com a cessação da administração de todos os medicamentos que prolongam o intervalo QT. É necessário corrigir o desequilíbrio eletrolítico existente (especialmente hipocalemia). Foi apresentada a introdução de sulfato de magnésio numa dose de 2 g (por via intravenosa durante 10 minutos). Com o desenvolvimento de complicações, a cardioversão elétrica sincronizada imediata é mostrada. Se o paciente não tiver pulsação nas artérias, então uma desfibrilação elétrica deve ser realizada com urgência e um algoritmo universal de ressuscitação deve ser adotado.

Taquicardia com um complexo estreito de QRS

Variantes de taquicardia com um complexo estreito de QRS e ritmo regular:

• taquicardia sinusal;
• taquicardia auricular;
• taquicardia atrioventricular;
• Flutter atrial com condução atrioventricular regular (geralmente 2: 1).

As causas mais freqüentes de taquicardia com um complexo estreito de QRS e ritmo irregular são a fibrilação atrial ou flutter atrial com variada condução atrioventricular.

Taquicardia com QRS estreito e ritmo regular

A taquicardia sinusal é o aumento do número de batimentos cardíacos que nascem no nó sinusal. A causa disso pode ser um aumento na simpatia ou supressão de influências parassimpáticas no nódulo sinusal. Pode ocorrer como uma reação normal durante o esforço físico, como uma reação compensatória para o dano miocárdico, condições hipóxicas, com alterações hormonais (tireotoxicose), dor, febre, perda de sangue, etc.

Um electrocardiograma com taquicardia sinusal é caracterizada por um encurtamento do intervalo RR, PQ, QT, e aumentou ligeiramente cónicos onda dente P. Taquicardia sinusal pode ocorrer sob a forma de paroxismos mas a partir de taquicardia paroxística difere progressivamente (em vez de repente) normalização do ritmo. O tratamento deve ser direcionado para a causa que causou essa condição (alívio da dor, redução da temperatura, reposição do volume de sangue circulante, etc.).

Taquicardia paroxística supraclavicular

Na prática clínica, freqüentemente observada taquicardia paroxística supraventricular (este grupo combina taquicardia paroxística auricular e atrioventricular).

A freqüência cardíaca é de 140 a 260 por minuto. A taquicardia de Nadzheludochkovaya é menos perigosa em termos de fibrilação ventricular em comparação com ventricular. A forma dos complexos ventriculares no eletrocardiograma com distúrbios do ritmo supraventricular difere pouco do ritmo normal. O dente P, como regra geral, é difícil de distinguir. Se o foco ectópico estiver localizado nas partes superiores dos átrios, então no eletrocardiograma dentes deformados positivos positivos P; se o foco ectópico estiver localizado na parte inferior dos átrios, observa-se dentes P negativos nas derivações II, III e aVV. No caso da origem dos paroxismos da junção atrioventricular, os dentes P no eletrocardiograma são negativos, podem se fundir ou permanecerem inalterados com o complexo QRS.

As taquiarritmias supraventriculares paroxísticas, bem como as ventriculares, estão sujeitas a alívio, especialmente se implicarem distúrbios na hemodinâmica ventral.

Flutter atrial

Quando o flutter atrial, os pulsos dos focos de flutter (270-350 por minuto) "interrompem" a freqüência de geração de pulsos de sinusite (60-100 por minuto). Portanto, o sinal de tremor é a ausência de ritmo sinusal (ausência de dentes P).

No eletrocardiograma são registradas "ondas de vibração" - uniforme. Dente de serra (semelhante aos dentes da serra), com uma subida gradual e uma queda acentuada em dentes de baixa amplitude (não mais de 0,2 mV). Eles estão melhor definidos na liderança aVF. A freqüência dessas "ondas de flutter" é 9 limites de 250-370 por minuto, e a conexão atrioventricular não é capaz de passar para os ventrículos todos os impulsos, portanto, parte deles é ignorada. Se o flutter atrial ocorre a uma freqüência de 350 por minuto e passa para os ventrículos apenas um em cada cinco dos impulsos, então é indicado um bloqueio atrioventricular funcional de 5: 1 (a frequência de excitação ventricular será de 70 por minuto, o intervalo RR é o mesmo).

Uma vez que os impulsos de vibração chegam aos ventrículos da maneira usual (através do sistema de condução dos ventrículos), a forma do complexo ventricular QRS não é alterada e não é ampliada (não excede 0.12 s).

Na maioria das vezes, observamos a freqüência de "ondas de flutter", igual a 300 por minuto, e um bloqueio funcional de 2: 1. Isso dá uma taquicardia com uma freqüência de contrações ventriculares de 150 por minuto. Um ritmo mais freqüente de contrações (170 ou mais) não é característico do flutter atrial com bloqueio de 2: 1.

Em vários casos, o bloqueio atrioventricular funcional muda rapidamente, tornando-se então 5: 1, depois 4: 1, depois 3: 1, etc. Nessa situação, as ondas de flutter atrial superarão a junção atrioventricular arritmicamente e o intervalo entre os complexos ventriculares QRS será diferente. Esta opção é chamada de forma irregular de flutter atrial. A combinação do flutter atrial com o bloqueio do feixe do feixe do Hisnus leva à aparência de um padrão eletrocardiográfico que é difícil de se diferenciar da taquicardia ventricular.

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Tratamento Taquicardia

Tratamento da taquicardia com QRS estreito e ritmo regular

Se o paciente tiver uma hemodinâmica instável e uma deterioração progressiva da condição, uma cardioversão elétrica sincronizada imediata é mostrada. Embora existam preparações para este procedimento, é possível introduzir-se um bolus de adenosina (adenosina - agente anti-arrítmico a taquicardia paroxística altamente nadzhelulochkovyh; produzido como uma solução para injecção contendo 6 mg em frascos de 2 mL). Não demora a realização de cardioversão, géis após a administração do medicamento, não há efeito imediato (o ritmo sinusal não é restaurado).

Se a condição do paciente é estável, então as medidas terapêuticas devem iniciar a ação reflexa no nervo vago (tensão do paciente e altura de inspiração profunda, massagem do seio carotídeo, pressionando as maçãs do globo ocular). Se a taquicardia persistir e o diagnóstico de flutter atrial for excluído, a administração de bolus intravenosa de 6 mg de adenosina é indicada. É aconselhável realizar o cadastro do eletrocardiograma sobre o tempo da administração do medicamento e monitorar as mudanças sobre o mesmo. Se o ritmo de contração dos ventrículos se tornasse menos freqüente por um curto período de tempo, mas voltou a se tornar mais frequente, deve-se pensar em flutter atrial ou em outra taquicardia atrial. Se a administração não produziu um efeito, então bolus 12 mg de adenosina (então, novamente, entre 12 mg se não houver efeito). De acordo com as recomendações da AHA de 2010, a adenosina pode agora ser usada para avaliação inicial e tratamento de taquicardia monomórfica estável e não diferenciada com complexos amplos regulares na presença de um ritmo cardíaco regular. É importante notar que a adenosina não deve ser utilizada para taquicardia com complexos irregulares, uma vez que pode causar fibrilação ventricular.

O alívio bem sucedido da taquicardia com vagal ou adenosina é indicativo de sua origem atrial ou atrioventricular (geralmente o manto ocorre em questão de segundos). Se houver contra-indicações para a administração de adenosina ou o flutter atrial for detectado, você deve inserir:

• Verapamil em bolus intravenoso 2,5-5 mg (durante 2 minutos), ou
• diltiazem bolus intravenoso 15-20 mg (durante 2 minutos).

Tratamento de taquicardia com QRS estreito e ritmo irregular

A taquicardia com QRS estreito e ritmo irregular é mais provável devido à fibrilação atrial ou ao seu flutter com diferentes graus de condução atrioventricular. Para identificar o ritmo, você precisa registrar um eletrocardiograma em 12 pistas.

Se o paciente tiver uma hemodinâmica instável e uma deterioração progressiva da condição, então é mostrada uma cardioversão elétrica sincronizada imediata. Se a condição do paciente é estável, então há as seguintes opções para a terapia:

• efeito medicamentoso para a regulação da freqüência cardíaca;
• realização de cardioversão médica (química);
• restauração da cardioversão elétrica do ritmo;
• prevenção de complicações (terapia de anticoagulação, etc.).

As táticas de tratamento dependem da duração da fibrilação atrial, quanto maior a duração, maiores as chances de um coágulo sanguíneo na cavidade auricular direita. Não realizar uma cardioversão química ou elétrica, fibrilação atrial, se há mais de 48 horas até que a anticoagulação realizada ou não comprovada falta de trombo na cavidade do átrio direito (ecocardiografia transesofágica).

Os beta-bloqueadores, os glicósidos cardíacos (digoxina), os antagonistas do cálcio (diltiazem) ou combinações destes fármacos são comumente usados para alcançar e manter uma taxa de contração ventricular aceitável (até 70-90 bpm)

• Verapamil 5-10 mg (0,075-0,15 mg / kg) por via intravenosa durante 2 minutos.
• Diltiazem 20 mg (0,25 mg / kg) por via intravenosa durante 2 minutos (infusão contínua - 5-15 mg / h).
• Metoprolol 5,0 mg por via intravenosa durante 2-5 minutos (você pode inserir até 3 doses de 5,0 mg com intervalo de 5 minutos).
• Propranolol 5-10 mg (até 0,15 mg / kg) por via intravenosa durante 5 minutos.
• Esmolol 0,5 mg / kg por via intravenosa durante 1 minuto (infusão contínua - 0,05-0,2 mg / kg / min).
• Digoxina 0,25-0,5 mg por via intravenosa, então para saturação rápida é possível administrar 0,25 mg por via intravenosa a cada 4 horas até uma dose total não superior a 1,5 mg.
• Cordarone 300 mg por via intravenosa durante 10 minutos, depois infusão intravenosa a uma taxa de 1 mg / min durante 6 horas, depois infusão contínua a uma taxa de 0,5 mg / min.
• Os antagonistas do cálcio (verapamil, diltiazem) e beta-bloqueadores servem como medicamentos de primeira linha para uma redução de emergência na freqüência cardíaca. O abrandamento constante da frequência do ritmo ventricular com a introdução da digoxina é conseguido em 2-4 horas.

Com uma diminuição da contratilidade do ventrículo esquerdo, recomenda-se a redução da frequência cardíaca com glicósidos cardíacos ou cordarona. Se a duração do paroxismo da fibrilação atrial for inferior a 48 horas, podem ser utilizados 300 mg de cordarona (por 10-20 minutos) para parar, seguido de infusão de manutenção (900 mg de cordarona durante 24 horas).