Pneumotórax

Pneumotórax - a presença de ar na cavidade pleural, o que leva ao colapso parcial ou total do pulmão. Pode desenvolver-se espontaneamente ou no contexto de doenças pulmonares, lesões ou procedimentos médicos existentes. Um sinal de violação luz hermética que pode ocorrer em bolhas pausa e cistos no enfisema bolhoso, angústia quando aderências pleurodese, toco inconsistência após a ressecção, com trauma de tórax, devido à ruptura (trauma no peito quando fechado) ou lesão (por trauma penetrante no peito), dano ou desprendimento do brônquio.

O neumotórax pode estar na forma pura, quando há apenas acumulação de ar, e em combinação com exsudados, por exemplo, hemopneumotórax. O diagnóstico de pneumotórax é baseado em dados de exame físico e radiografia de órgãos de tórax. A maioria do pneumotórax requer aspiração ou drenagem da cavidade pleural.

A pressão intraplacural é normalmente negativa (menor que a pressão atmosférica); Isso proporciona uma expansão independente do pulmão com a expansão do tórax. No pneumotórax, o ar entra na cavidade pleural através de uma parede torácica danificada ou lúmen dos órgãos mediastinais. Como resultado, a pressão intrapleural aumenta, o que leva a uma restrição da dilatação pulmonar.

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Causas do pneumotórax

Pelo volume de colapso do pulmão, o pneumotórax pode ser pequeno (até 25%), médio (50-75%), total (100%) e apertado, quando há deslocamento do mediastino. De acordo com o tipo de fluxo de ar para dentro da cavidade pleural e seu movimento nela é distinguido:

• pneumotórax fechado com a entrada de ar do brônquio na cavidade pleural durante a inspiração (mais favorável, mas na presença de inflamação brônquica, a cavidade pleural pode se infectar);
• pneumotórax aberto, quando houver uma comunicação suficiente da cavidade pleural com a superfície do tórax e do ar que entra através da ferida durante a expiração (é perigoso apenas por infecção);
• pneumotórax válvula, quando o ar a partir do brônquio entra na cavidade pleural durante a inspiração e durante a peça de expiração de pulmão ou de sucatas de touros cobrir o buraco no brônquio e não permite que o ar se escape na árvore brônquica, com cada respiração mais kollabiruya (o tipo mais perigosas, como comprime rapidamente o pulmão com uma mudança no mediastino e o desenvolvimento de insuficiência cardíaca pulmonar). Mais frequentemente, o pneumotórax é unilateral, mas pode ser e bilateral.

O hemopneumotórax e o pyopneumotórax devem ser classificados como pneumotórax, que é acompanhado pelo desenvolvimento de síndrome cardiopulmonar grave, clínica semelhante ao infarto do miocárdio e insuficiência respiratória. Piopnevmotorax desenvolve-se quando o abscesso explode a insuficiência leve do tronco brônquico após a ressecção do pulmão, a formação de uma fístula broncopleural. Com isso, além do acúmulo de pus, o colapso do pulmão é fornecido pela ingestão de ar. O piopneumomotorax, especialmente em crianças pequenas, deve ser diferenciado da hérnia diafragmática (fenômeno dos sinais de obstrução intestinal), enfisema lobar (com deslocamento mediastinal). Os adultos devem estar cientes da possibilidade de um enorme cisto no pulmão, mas com ele não há intoxicação.

O pneumotórax espontâneo primário ocorre em pessoas que não sofrem de doença pulmonar, especialmente em jovens altos e magros menores de 20 anos. Acredita-se que isso seja devido à ruptura imediata de vesículas ou touros apicales subpleurais devido ao tabagismo ou fatores hereditários. Normalmente, o pneumotórax se desenvolve em repouso, embora alguns casos se desenvolvam com uma carga associada à tentativa de obter ou esticar vários objetos. O pneumotórax espontâneo primário também pode se desenvolver durante o mergulho e o vôo em altitudes elevadas devido a mudanças de pressão irregulares no pulmão.

Pneumotórax espontâneo secundário ocorre em pessoas com doença de pulmão e muitas vezes é causada pela ruptura de vesículas ou bolhas em pacientes com DPOC grave (com volume expiratório forçado em um segundo <1 L) infecção por Pneumocystis jiroveci (anteriormente conhecido como P. Carinii) em pacientes com infecção por VIH , com fibrose cística ou qualquer outra doença pulmonar parenquimatosa. O pneumotórax espontâneo secundário é geralmente mais grave do que o espontâneo primário, como ocorre em pacientes mais velhos com menor reserva compensatória de função pulmonar e cardíaca.

O pneumotórax menstrual é uma forma rara de pneumotórax espontâneo secundário que se desenvolve dentro de 48 horas após o início do sangramento menstrual em mulheres pré-menopáusicas e às vezes em mulheres pós-menopáusicas que tomam estrogênio. A causa é a endometriose intratorácica, possivelmente devido à migração do endométrio da cavidade abdominal através de defeitos diafragmáticos ou como resultado da embolização de veias pélvicas. Quando a menstruação na pleura, um defeito é formado, como o endométrio é rejeitado.

O pneumotórax traumático é uma complicação freqüente de lesões torácicas contundentes e penetrantes.

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Causas do pneumotórax espontâneo

Primária

A ruptura dos touros subpleurais devido ao tabagismo

Secundário

Mais frequentemente

• Asma brônquica
• HABL
• Fibrose cística
• Pneumonia necrotizante
• A infecção de Pneumocystis jiroveci (anteriormente chamado P. Carinii)
• Tuberculose

Menos frequentemente

• Doenças dos pulmões
  • Fibrose pulmonar idiopática
  • Granulomatose de células de Langerhans
  • Câncer de pulmão
  • Linfangioleiomiomatose
  • Sarcoidose
• Doenças do tecido conjuntivo
  • Espondiloartose anquilosante
  • Síndrome de Ehlers-Danlos
  • Síndrome de Marfan
  • Poliomiosite / dermatomiosite
  • Artrite rematoítica
  • Sarkoma
  • Esclerose sistêmica
  • Endometriose da cavidade torácica
  • Esclerose tuberosa

Um pneumotórax tenso é um pneumotórax que provoca um aumento progressivo da pressão intrapleural para superar a pressão atmosférica durante todo o ciclo de respiração, o que leva ao colapso pulmonar, ao deslocamento do mediastino e à deterioração do fluxo venoso para o coração. O ar continua a fluir para a cavidade pleural, mas não pode sair a partir daí. Sem um tratamento adequado, um influxo venoso reduzido pode causar hipotensão sistêmica e parada respiratória e cardíaca por vários minutos. Esta condição geralmente ocorre em pacientes que estão em ventilação artificial com pressão de exalação positiva (especialmente durante a ressuscitação). Em casos raros, é uma complicação do pneumotórax traumático, onde a ferida da parede torácica atua como uma válvula unidirecional que permite que mais e mais ar flua para dentro da cavidade pleural quando inalado, o que não pode voltar atrás.

O pneumotórax iatrogênico é causado por intervenções médicas, incluindo aspiração por agulha transtorácica, pleurocentese, instalação do cateter venoso central, ventilação pulmonar artificial e ressuscitação cardiopulmonar.

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Sintomas do pneumotórax

O quadro clínico depende do grau de colapso do pulmão, mas bastante pronunciado: a dor torácica é moderada, constante, a conexão com a respiração e a tosse não é muito pronunciada. A respiração rápida se desenvolve, quando há mais de 25% do colapso, dispnéia, cianose do rosto e lábios.

O tórax fica atrasado no ato de respirar do lado do pneumotórax, os espaços intercostais se inundam, especialmente com inspiração profunda e tosse; com pneumotórax intenso - inchado.

Percutaneamente: quando um colapso de até 25% do volume - timpanite brilhante; em grandes volumes - som em caixa. Auscultatório: quando há um colapso de até 25% do volume, respiração fortemente reduzida; em grandes volumes - pulmão "mudo". Com pneumotórax intenso, insuficiência cardíaca pulmonar pronunciada com alterações no ECG, como infarto do miocárdio.

O pneumotórax não traumático às vezes é assintomático. Em outros casos, tais sintomas de pneumotórax desenvolvem-se como: dispnéia, dor pleural no tórax e ansiedade. A disnea pode se desenvolver de repente ou gradualmente, dependendo da taxa de desenvolvimento e do volume de pneumotórax. A dor pode simular isquemia miocárdica, lesão do sistema músculo-esquelético (com irradiação no ombro) ou patologia da cavidade abdominal (com irradiação no abdômen).

As mudanças físicas clássicas são a ausência de tremores vocais, sons de percussão aumentados e enfraquecimento da respiração no lado do pneumotórax. Com o pneumotórax significativo, o lado afetado pode ser ampliado, a traquéia - deslocada acentuadamente na direção oposta.

Complicações de pneumotórax

Os três principais problemas encontrados no tratamento de pneumotórax são sugadores de ar na cavidade pleural, incapacidade de alcançar expansão pulmonar e edema pulmonar recorrente.

O ar é aspirado na cavidade pleural, geralmente através de um defeito primário, mas pode ser realizado através do local de instalação da drenagem pleural, se esta ferida não estiver devidamente selada e não selada. É mais comum no pneumotórax secundário do que no pneumotórax espontâneo primário. A maioria dos casos é resolvida espontaneamente em menos de 1 semana.

A impossibilidade de re-espalhar o pulmão geralmente ocorre devido ao fluxo de ar persistente na cavidade pleural, obstrução endobrônquica, pulmão carapáceo ou deslocamento impróprio da drenagem pleural. Se o fluxo de ar na cavidade pleural ou expansão incompleta for mantido por mais de uma semana, é necessária toracoscopia ou toracotomia.

O edema pulmonar ocorre como resultado de seu excesso de estirpe e expansão rápida depois de tentar criar uma pressão negativa na cavidade pleural após um pulmão permanecer no estado colapsado por mais de 2 dias. Terapia com oxigênio efetivo, uso de diuréticos, terapia de suporte das funções pulmonar e cardíaca.

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Diagnóstico de pneumotórax

O diagnóstico de "pneumotórax" é estabelecido com base na radiografia de órgãos de tórax na inalação na posição vertical do paciente, quando se revela uma acumulação de ar de raios-X e ausência de tecido pulmonar no espaço entre o pulmão inteiro colapsado ou seu lóbulo e pleura parietal. Com o pneumotórax grande, o deslocamento da tráquea e do mediastino também é visualizado.

O tamanho do pneumotórax é definido como a porcentagem do volume da metade do tórax ocupado pelo ar, e é calculado como 1 - a proporção da largura do pulmão, aumentada para o terceiro grau e a largura da metade afetada do tórax, também aumentada para a terceira potência. Por exemplo, se a largura de uma metade do tórax é de 10 cm e a largura do pulmão é de 5 cm, a proporção dos cubos dessas dimensões é de 5/10 = 0,125. Assim, o tamanho do pneumotórax corresponde a: 1 - 0,125 = 0,875 ou 87,5%. A presença de aderências entre o pulmão ea parede torácica evita o colapso simétrico do pulmão, como resultado do pneumotórax pode parecer atípico ou fragmentado, o que impede os cálculos.

Dos estudos instrumentais, a radiografia mais informativa dos órgãos do tórax (estabelecendo a presença de uma condição como pneumotórax e o grau de colapso do pulmão); toracoscopia para identificar a causa (na presença de meios técnicos, é possível uma vedação em um estágio do pulmão). Para identificar a selagem do pulmão e a síndrome da compressão pulmonar, é realizada uma punção da cavidade pleural. O pneumotórax estressado é caracterizado pelo fato de que o ar está sob pressão. Se a fístula no pulmão foi selada por conta própria - o ar é removido com dificuldade e o pulmão é endireitado, o que confirma a radiografia de controle.

Hemotorax e hemopneumothorax são acompanhados por uma clínica de pleurisia não pleural exsudativa. O dano ao ducto linfático torácico é acompanhado pelo desenvolvimento de quilotórax, que se manifesta clinicamente como pleurisia, mas quando uma cavidade pleural é perfurada, obtém-se um fluido (semelhante à emulsão de gordura).

O diagnóstico diferencial inicial de lesões é realizado por radiografia de tórax. A punção pleural com o exame laboratorial de exsudato é obrigatória, uma condição para o diagnóstico diferencial do processo patológico. O efeito diagnóstico mais alto é dado pela toracoscopia.

A detecção de pneumotórax pequeno às vezes é difícil com a radiografia de tórax. Para condições que possuem sinais radiográficos idênticos, incluem bolas enfisematosas, dobras da pele e a imposição de sombras do estômago ou intestino nos campos pulmonares.

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Tratamento do pneumotórax

A pleuresia seca e os pequenos volumes exsudatos não exsudativos são tratados ambulatoriamente ou em um hospital terapêutico. A pleuresia exsudativa de grandes volumes e pleureses purulentas, hemoplerite e hemotórax, pneumotórax, incluindo lesões traumáticas, são da competência dos cirurgiões torácicos e o paciente deve ser hospitalizado em um departamento especializado.

Antes de realizar radiografias de tórax, a terapia com oxigênio é necessária; O oxigênio acelera a reabsorção de ar pleural. O tratamento do pneumotórax depende do tipo, tamanho e manifestações clínicas do pneumotórax. O pneumotórax espontâneo primário, com um tamanho inferior a 20% e não causando manifestações clínicas por parte do sistema respiratório ou cardiovascular, pode ser resolvido com segurança sem tratamento, se as radiografias de tórax subseqüentes realizadas em aproximadamente 6 e 48 horas não apresentaram progressão. O pneumotórax espontâneo primário significativo ou sintomático deve ser evacuado ao drenar a cavidade pleural.

A drenagem é feita inserindo uma agulha para injeções intravenosas de pequeno diâmetro ou um cateter de rabo de cavalo no segundo espaço intercostal ao longo da linha de incisão média. O cateter é conectado a um adaptador de três vias e a uma seringa. O ar é retirado da cavidade pleural através do adaptador na seringa e removido. O processo é repetido até o pulmão se expandir ou até 4 litros de ar serem removidos. Se o pulmão for endireitado, o cateter pode ser removido, mas também é possível deixá-lo depois de colocar uma válvula de Heimlich unidirecional (que permite que o paciente se mova). Se o pulmão não se expandir, a drenagem da cavidade pleural é necessária; Em qualquer caso, os pacientes geralmente são hospitalizados para acompanhamento. Com o pneumotórax espontâneo primário, a instalação inicial da drenagem pleural conectada a um recipiente cheio de água e possivelmente um dispositivo aspirador é possível. Os pacientes que desenvolvem pneumotórax espontâneo primário devem ser informados da necessidade de parar de fumar, uma vez que fumar é um fator de risco importante para esta condição.

Com pneumotórax secundário e traumático, a drenagem da cavidade pleural geralmente é realizada, embora alguns casos de pneumotórax pequeno possam ser tratados fora do paciente. Com o pneumotórax iatrogênico com a presença de manifestações clínicas, a aspiração é a mais ótima.

Tens pneumotórax é uma emergência. O tratamento do pneumotórax deve começar imediatamente, inserindo uma agulha com um diâmetro de 14 ou 16 calibres no II espaço intercostal ao longo da linha de incisão média, que então se conecta ao cateter. O som do ar pressurizado confirma o diagnóstico. O cateter pode ser deixado aberto ou ligado à válvula Heimlich. A descompressão de emergência deve ser completada instalando um tubo de toracostomia, após o qual o cateter é removido.

Como prevenir o pneumotórax?

As recidivas são observadas dentro de 3 anos após o primeiro pneumotórax espontâneo em cerca de 50% dos casos; O pneumotórax é melhor prevenido pelo uso de intervenção cirúrgica videotoracoscópica, durante a qual bula de sutura, pleurodese, pleurectomia parietal ou a introdução de talco; Em alguns centros médicos, a toracotomia ainda é realizada. Estes procedimentos são recomendados na ausência do efeito da drenagem da cavidade pleural com pneumotórax espontâneo, com pneumotórax recorrente ou em pacientes com pneumotórax espontâneo secundário. A frequência de recaída após estes procedimentos é inferior a 5%. Se for impossível realizar a toracoscopia, a pleurodese química é possível através do tubo de drenagem pleural. Este procedimento, embora significativamente menos invasivo, reduz a taxa de recaída em apenas cerca de 25%.