Coledocolitíase: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

A coledocolitíase é a formação ou presença de cálculos no trato biliar. Coledocolitíase pode causar convulsões de cólica biliar, obstrução biliar, pancreatite cálculo biliar, ou uma infecção do tracto biliar ( colangite ).

O diagnóstico de coledocolitíase geralmente requer verificação usando colangiopancreatografia por ressonância magnética ou CPRE. Descompressão endoscópica ou cirúrgica oportuna é indicada.

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O que causa coledocolitíase?

Pedras primárias (geralmente pigmentadas) podem se formar no trato biliar. Os cálculos secundários (geralmente o colesterol) são formados na vesícula biliar e migram para o trato biliar. Pedras esquecidas não encontradas durante a colecistectomia. Pedras recorrentes são formadas nos ductos mais de 3 anos após a cirurgia. Nos países desenvolvidos, mais de 85% das pedras de coledoch são secundárias; colelitíase também foi diagnosticada nesses pacientes. Ao mesmo tempo, 10% dos pacientes apresentam sintomas colelíticos associados a cálculos de colédoco. Após a colecistectomia, podem formar-se cálculos pigmentares castanhos devido à estagnação da bílis (por exemplo, estenoses pós-operatórias) e infecções. Existe uma correlação direta entre a formação do cálculo do pigmento ductal com o aumento do tempo após a colecistectomia.

Causas de obstrução biliar (exceto pedras e tumores):

• Danos aos ductos durante a cirurgia (na maioria das vezes)
• Cicatrizes como resultado de pancreatite crônica
• Obstrução do ducto como resultado de compressão externa pelo cisto do ducto biliar comum (coledococele) ou pseudocisto pancreático (raramente)
• Estenose extra-hepática ou intra-hepática como resultado de colangite esclerosante primária
• Colangiopatia induzida por AIDS ou colangite; colangiografia direta pode mostrar quadro semelhante à colangite esclerosante primária ou estenose papilar; possível etiologia infecciosa, mais provavelmente infecção por citomegalovírus, Cryptosporidium ou Microsporidia
• Clonorchis sinensis pode causar icterícia obstrutiva com inflamação do ducto intra-hepático, estase proximal, formação de cálculo e colangite (no sudeste da Ásia)
• Migração de Ascaris lumbricoides para o ducto biliar comum (raro)

Sintomas de coledocolitíase

Pedras do trato biliar podem migrar para o duodeno de forma assintomática. A cólica biliar desenvolve-se em caso de violação do seu progresso e obstrução parcial. Uma obturação mais completa provoca dilatação do colédoco, icterícia e, por fim, o desenvolvimento de uma infecção bacteriana (colangite). As pedras que bloqueiam a papila faterov podem causar pancreatite de cálculos biliares. Em alguns pacientes (geralmente idosos), a obstrução biliar com pedras pode se desenvolver sem sintomas prévios.

A colangite aguda em lesões obstrutivas do trato biliar é iniciada pela microflora duodenal. Embora a maioria (85%) dos casos seja devido a concreções do trato biliar, a obstrução do trato biliar pode ser causada por tumores ou outras causas. A microflora é principalmente representada por microrganismos Gram-negativos (por exemplo, Escherichia coli Klebsiella Enterobacter); mais raramente, microrganismos gram positivos (por exemplo, Enterococcus) e microflora anaeróbica mista (por exemplo, Bacteroides Clostridia). Os sintomas incluem dor abdominal, icterícia, febre e calafrios (tríade de Charcot). À palpação, a dor no abdômen, o fígado aumentado e dolorido (os abcessos são freqüentemente formados) são determinados. Confusão e hipotensão são manifestações de negligência do processo, e a mortalidade é de aproximadamente 50%.

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Diagnóstico de coledocolitíase

Pedras de Choledoch devem ser suspeitadas em pacientes com icterícia e cólica biliar. Exames hepáticos funcionais e exames instrumentais devem ser realizados. O valor diagnóstico do aumento dos níveis de bilirrubina, fosfatase alcalina, ALT e gama-glutamiltransferase, característica da obstrução extra-hepática, especialmente em pacientes com sinais de colecistite aguda.

Ultra-som E pode verificar pedras na vesícula biliar e, por vezes, no ducto biliar comum. O colédoco dilatado (> 6 mm de diâmetro se a vesícula biliar não foi removida;> 10 mm após a colecistectomia). Se a expansão do colédoco estiver ausente (por exemplo, no primeiro dia), então as pedras provavelmente migraram. Em caso de dúvida, deve-se realizar mais colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM) informativa para diagnosticar cálculos residuais. A CPRE é realizada em caso de falta de informação do MRCP; Este estudo pode ser terapêutico e diagnóstico. A tomografia computadorizada é menos informativa que a ultrassonografia.

Se houver suspeita de colangite aguda, um hemograma completo e hemocultura também devem ser realizados. A leucocitose é característica, e um aumento das aminotransferases para 1000 UI / L implica uma necrose aguda do fígado, principalmente devido à microabsorção. Ao escolher um antibiótico, deve-se guiar-se pelos resultados da hemocultura.

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Tratamento de coledocolitíase

Quando a obstrução biliar é detectada, uma CPRE deve ser realizada com betão e esfincterotomia. A colecistectomia laparoscópica, que não é totalmente adequada se for necessário realizar colangiografia intra-operatória ou, em geral, para o estudo do ducto biliar comum, pode ser realizada estritamente individualmente após CPRE e esfincterotomia. A colecistectomia aberta com o estudo do ducto biliar comum acarreta uma taxa de mortalidade mais alta e um curso pós-operatório mais grave. Para pacientes com alto risco cirúrgico de colecistectomia, por exemplo, para os idosos, a esfincterotomia é a única alternativa.

A colangite aguda é uma doença que requer atendimento de emergência, terapia complexa ativa e remoção urgente de pedras através de meios endoscópicos ou cirúrgicos. Antibióticos são prescritos como na colecistite aguda. Fmacos alternativos mais preferidos s imipenem e ciprofloxacina; O metronidazol é prescrito para pacientes muito graves para exposição à infecção anaeróbica.