Gravidez múltipla

A gravidez múltipla é uma gravidez em que dois ou mais fetos se desenvolvem no corpo de uma mulher. Os gêneros de duas ou mais frutas são chamados de pluripares.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Epidemiologia

A frequência de gravidez múltipla na maioria dos países europeus varia de 0,7 a 1,5%. A introdução generalizada de tecnologias de reprodução assistida levou a uma mudança na proporção de gravidezes múltiplas espontâneas e induzidas: 70 e 30% na década de 1980 contra 50 e 50% no final da década de 1990, respectivamente.

Os principais fatores que contribuem para gravidez múltipla incluem idade materna mais velho do que 30-35 anos, o fator hereditário (materna), alta paridade, anormalidades do útero (duplicação), gravidez imediatamente após a interrupção do uso de contraceptivos orais no fundo do uso de fundos para estimular a ovulação , com FIV.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Causas gravidezes múltiplas

As causas da fertilidade múltipla são diversas e insuficientemente estudadas. A hereditariedade desempenha um certo papel na propensão para gravidezes múltiplas. É muito provável que a propensão para desenvolver uma gravidez múltipla pode ser herdada na linha materna por um tipo recessivo.

No surgimento de gravidezes múltiplas, um papel importante é desempenhado pelo aumento do nível de hormônio folículo estimulante (FSH), que contribui para a maturação de vários oócitos. Pode ser determinado hereditarmente, e também ser uma conseqüência do efeito da droga (uso de estimulantes de ovulação, retirada de estrogênio-progestagênio, fertilização in vitro). Um aumento no nível de FSH também explica o fato de que a freqüência de muitas gravidezes fetais aumenta com a idade da mulher.

Entre as mulheres com gravidez múltipla, predominam os materiais.

A gravidez múltipla pode resultar da adubação de dois ou mais ovos que são maduros ao mesmo tempo - bivalentes (dissimilares) ou dizigóticos, gêmeos; bem como o desenvolvimento de dois ou mais embriões de um único ovo fertilizado - ovo único, ou monozigótico, gêmeos.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]

Sintomas gravidezes múltiplas

O curso da gravidez múltipla em comparação com o singleton tem uma série de características desfavoráveis. Além disso, o curso da gravidez com um tipo monocorônico é mais desfavorável em comparação com o tipo bicorral.

O volume de sangue circulante com gravidezes múltiplas aumenta em 50-60%, enquanto em gravidez de um dígito aumenta em 40-50%. Isso causa um desenvolvimento anterior e freqüente de transtornos hemodinâmicos.

As complicações mais freqüentes de gravidez múltipla são:

• nascimento prematuro (em 25-50% dos casos). A duração média da gravidez para gêmeos é de 37 semanas e para trigêmeos - 35 semanas;
• aborto espontâneo;
• gestosis de mulheres grávidas são muito mais frequentes e mais graves do que em gravidez única;
• sangramento durante a gravidez;
• anemia de mulheres grávidas;
• polihidramnios;
• retardo do crescimento intra-uterino.

Em gravidezes múltiplas, as malformações do desenvolvimento fetal são observadas 2 vezes mais freqüentemente do que em fetos de singleton, especialmente com gêmeos monozigóticos.

Com gravidezes múltiplas, as varizes se desenvolvem mais frequentemente. O útero alargado desloca o diafragma, o que complica a atividade do coração, resultando em falta de ar, taquicardia. Uma compressão dos órgãos internos de um útero alargado pode ser acompanhada por uma violação da função intestinal, azia, micção frequente.

Gravidez múltipla - Curso e complicações

O curso do trabalho durante gravidez múltipla

O curso do trabalho com gêmeos é muitas vezes acompanhado de complicações significativas. O parto pré-termo em gravidezes múltiplas é observado em quase todas as segundas mulheres. No decorrer do parto, muitas vezes há uma saída intempestiva de líquido amniótico (prematuro ou precoce), com a possível perda dos laços do cordão umbilical do feto, suas pequenas partes.

Devido ao excesso de extensão do útero, o trabalho pode ser prolongado, já que o período de dilatação cervical é prolongado devido à fraqueza da atividade trabalhista.

Muitas vezes, o período de exílio é prolongado. Às vezes, a parte de apresentação do segundo feto tenta entrar na pélvis ao mesmo tempo e é necessário um trabalho prolongado para que uma cabeça seja inserida na bacia.

Uma complicação bastante frequente do período de exílio é a ruptura tardia da bexiga fetal, o que também leva ao prolongamento desse período de trabalho.

A descarga intempestiva do líquido amniótico, o prolongamento do trabalho aumenta o risco de complicações purulento-sépticas pós-parto na mãe e angústia fetal.

Uma das graves complicações do período de exílio é o desprendimento prematuro da placenta, causado por uma rápida diminuição do volume do útero e uma diminuição da pressão intra-uterina após o nascimento do primeiro feto.

Muito raro, mas a complicação extremamente difícil do período de exílio em caso de gravidezes múltiplas é uma colisão (coesão) de gêmeos. Diferentes variantes de adesão de frutas são possíveis. A cabeça de um feto é mais frequentemente anexada à cabeça do outro. Isso ocorre quando o primeiro gêmeo nasce na apresentação pélvica, e o segundo - na cabeça um ou primeiro - na apresentação pélvica, e o segundo - na posição transversal.

Após o nascimento do primeiro gêmeo, o segundo pode ocupar uma posição transversal, mesmo no caso da direção longitudinal antes do início do trabalho, o que também causa várias complicações.

Nos períodos pós-parto consecutivo e inicial, o sangramento hipotônico ocorre frequentemente devido ao crescimento excessivo uterino.

No pós-parto, a subvolução do útero também é possível.

A gestão do trabalho em gravidezes múltiplas tem suas próprias características. Os principais fatores que determinam o manejo do trabalho durante gravidez múltipla são:

• termo da gravidez;
• o estado da fruta;
• a posição da fruta e a apresentação;
• natureza da atividade trabalhista;
• a integridade da bexiga fetal.

De acordo com as indicações, eles recorrem a parto operatório: cesariana, procedimentos de parto vaginal (extração a vácuo para a cabeça fetal, operação da pinça obstétrica). Indicações para a cesariana de emergência planejada e de emergência para multidrogas Em geral, o mesmo que em gravidez única. Também deve ser sabido que uma gravidez múltipla com apresentação pélvica do primeiro feto é uma indicação para uma cesariana.

Se occipital primeiros frutos prévia, sac inteiro, trabalho regular e boa gêneros condição de frutas são ativos-expectante sob o status de controle kardiomonitornym de frutas com a ajuda de, a natureza da atividade uterina, a dinâmica da dilatação cervical, inserir e redução da parte que se apresenta dos primeiros frutos, o estado de mães . Prevenção da fraqueza da atividade trabalhista, sangramento hipotônico é realizado.

Após o nascimento do primeiro feto, não só o feto, mas também a extremidade da mãe do cordão umbilical é vendada. Se isso não for feito, e os gêmeos são odnoyaytsovoy, o segundo fruto pode morrer rapidamente por sangramento através do cordão umbilical do primeiro.

As táticas do médico após o nascimento do primeiro feto devem ser ativas e expectantes. Após o nascimento do primeiro feto, o batimento cardíaco fetal é controlado, um exame obstétrico externo é realizado para determinar a situação obstétrica. Se após o nascimento do primeiro feto a condição geral da mãe é satisfatória e o feto está em posição longitudinal e sem sinais de angústia, não há necessidade de uma abertura imediata do feto do segundo gêmeo e sua extração. Se após o nascimento do primeiro feto o segundo feto não nasceu por 10-1,5 minutos, a bexiga fetal do segundo feto é aberta, o líquido amniótico é lentamente liberado e, com a posição longitudinal, o nascimento continua sendo conservador. Com a posição transversal do segundo feto sob anestesia, é realizada uma rotação combinada no tronco do feto, seguida da extração. Se o feto é grande, está na apresentação pélvica ou na posição transversal, é realizada uma cesariana.

É possível que as operações de obstetrícia possam ser realizadas para extrair o segundo feto, se o trabalho for complicado pela fraqueza do trabalho ou pelo sofrimento fetal. Neste caso, dependendo da situação obstétrica, é realizada uma cesariana, extração de vácuo do feto pela cabeça, ou o feto é removido da extremidade pélvica.

Quando a gravidez é de três frutos ou mais, é dada preferência ao parto por cesariana. A cesárea também é realizada no caso da fusão dupla.

Deve ser dada especial atenção ao terceiro período (sucessivo) em caso de gravidez múltipla devido ao alto risco de sangramento. É necessário monitorar cuidadosamente a condição da mulher e a quantidade de sangue perdido, prevenir sangramentos, incluindo uterotônicos.

Nascido no último, examine cuidadosamente. Ao mesmo tempo, a atenção é dada não só à sua integridade, mas também ao número de conchas no septo entre as bexigas fetais.

No período pós-parto com gravidezes múltiplas, hemorragia pós-parto, sub-evolução do útero, doenças pós-parto purulento-inflamatórias ocorrem com mais freqüência. Portanto, é necessário evitar essas complicações oportunamente, em particular, monitorar a contração do útero após o parto e, se necessário, nomear uterotônicos.

Formulários

Dependendo do número de frutas, eles falam de duplo, triplo, quadruplo, etc.

Existem dois tipos de gêmeos: bipartite (dizigótica) e monozigótica (monozigótica). As crianças nascidas de gêmeos de dupla face são chamadas de gêmeos (na literatura estrangeira - "fraterna ou não idêntica"), e crianças de gêmeos idênticos são gêmeos (na literatura estrangeira - "idênticos"). Os gêmeos podem ser um ou diferentes sexos, enquanto os gêmeos são apenas do mesmo sexo.

Os gêmeos são o resultado da fertilização de dois ovos, cuja maturação geralmente ocorre durante um ciclo menstrual em ambos e ambos os ovários. A literatura descreve casos dos chamados «superfetation» (o intervalo entre os dois ovos fertilizados de mais do que um do ciclo menstrual) e «superfecundação» (fertilização óvulos ocorre no prazo de um ciclo ovulatório, mas como um resultado de uma variedade de relações sexuais). Com duto dizígio, cada embrião / feto possui sua própria placenta, e cada um deles é cercado por suas próprias membranas amnióticas e coriônicas. Assim, o septo intersticial consiste em 4 camadas. Esses gêmeos idênticos são chamados de gêmeos biolnióticos biológicos. A freqüência de gêmeos de dois lados (entre gêmeos) é de 70%.

Em um único ovo duplo, um ovo é fertilizado, com este tipo de gêmeos o número de placenta formada depende do tempo de divisão do único ovo fertilizado. Se a divisão ocorre nos primeiros três dias após a fertilização, então, dois embriões, dois amões, dois corões / placenta são formados. O septo intersticial, como no caso de um duplo de dois lados, consiste em 4 camadas. Tais gêmeos idênticos também são chamados de gêmeos bio-biológicos biamnióticos.

Quando a divisão do ovo ocorre no intervalo de 3-8 dias após a fertilização, então, dois embriões, dois amniscos, mas um corion / placenta são formados. O septo intersticial consiste em duas camadas do amnio. Este tipo de gêmeos monógamas é chamado de bi-amniótica monocórica.

Quando o ovo é dividido no intervalo 8-13 dias após a adubação, formam-se um corion e dois embriões, rodeados por uma única membrana amniótica, isto é, septo interfluorico ausente. Tais gêmeos idênticos são monocorônicos monoamniosicos.

O resultado da divisão de um ovo fertilizado em períodos posteriores (após o 13º dia) é um gêmeo fundido.

Assim, o bichorial pode ser um dois e gêmeos, enquanto o monocorônico é apenas idêntico. O estudo da placenta / placenta e das membranas fetais após o nascimento da criança nem sempre permite estabelecer com precisão o zigoto. Na presença de quatro conchas de interfrutas (o que é possível no duplo e disyótico), apenas os diferentes sexos das crianças indicam claramente o diszigotismo. Ao mesmo tempo, a presença de duas conchas de interfrutas indica claramente um duplo monozigótico.

Nas crianças do mesmo sexo, a zygosidade pode ser estabelecida com exames de sangue adicionais (incluindo a tipagem de HLA) ou um estudo da biópsia cutânea de crianças.

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31]

Diagnósticos gravidezes múltiplas

Antes da introdução na prática clínica de ultra-som, o diagnóstico de gravidezes múltiplas nem sempre era simples, muitas vezes o diagnóstico foi estabelecido no final da gravidez e mesmo durante o parto

Atualmente, o diagnóstico de gravidez múltipla baseia-se na avaliação da história do paciente, nos resultados de métodos de pesquisa clínicos, instrumentais e laboratoriais.

Ao colecionar uma anamnese, muitas vezes resulta que uma mulher grávida ou seu marido é um gêmeo gêmeo. A indicação da possibilidade de desenvolver uma gravidez múltipla pode ser a informação de que a gravidez ocorreu após a estimulação da ovulação ou o uso de métodos de reprodução assistida.

No primeiro trimestre, é necessário prestar atenção à discrepância entre o tamanho do útero eo período de gravidez - o crescimento do útero, por assim dizer, está à frente do período de gestação. O crescimento especialmente rápido do útero é observado no segundo trimestre da gravidez.

Nos estágios tardios da gravidez, a circunferência do abdômen tem um valor definido para estabelecer o diagnóstico, a altura da parte inferior do útero é maior do que deveria ser para um determinado período de gravidez. Às vezes, é possível palpar muitas partes pequenas do feto e duas ou mais partes grandes (cabeças e extremidades pélvicas).

O sinal ausculativo é a detecção em diferentes departamentos do útero de focos de escuta clara dos tons cardíacos dos frutos. A frequência dupla também é indicada pela frequência cardíaca diferente.

Certos valores no diagnóstico de gravidezes múltiplas têm testes bioquímicos: o nível de gonadotrofina coriônica e lactogênio placentário é maior do que na gravidez única. Elevado também pode ser o nível de a-fetoproteína.

O método mais preciso para diagnosticar gravidezes múltiplas é o ultra-som. O diagnóstico de ultra-som de gravidez múltipla em termos iniciais baseia-se na visualização no útero de vários óvulos fetais e da 5ª à 6ª semana de gravidez - dois ou mais embriões.

Em adição a detecção precoce de muitos ultra-som gravidez fetal em II, III trimestre permite estabelecer a natureza da posição, apresentação fetal, localização, estrutura, número de placentas e cavidade amniótica, o volume de fluido amniótico, a presença de malformações congénitas para o feto e a natureza do uteroplacentária e fetoplacentária circulação sanguínea (MIC e FPK) com a ajuda do Doppler, a determinação da BPP. Dificuldades surgem no diagnóstico de ultra-som de um feto longo morto de gêmeos ("fruto de papel"), bem como na presença de gêmeos fundidos.

O diagnóstico da posição e apresentação das frutas é especialmente importante antes da entrega para a seleção do método ótimo de entrega.

Possíveis variantes da posição e apresentação das frutas nos gêmeos:

• ambos os fetos - na posição longitudinal (na maioria das vezes):
  • ambos na cabeça;
  • ambos na pélvica;
  • um - na cabeça, o outro - na pélvica e vice-versa;
• ambos os fetos na posição transversal;
• uma fruta no longitudinal, a outra na posição transversal.

A condução da fetometria durante o ultra-som revela um atraso no desenvolvimento intra-uterino de um ou ambos os fetos. Além disso, durante a ultra-sonografia, é realizada a dopplerografia, que permite detectar uma violação da circulação fetalplacentária, bem como a placentometria, na qual a placenta é determinada e localizada, a estrutura da placenta, a presença de um septo entre as cavidades amnióticas. Na ausência de visualização do septo, deve-se assumir um gêmeo monoamnótico, que se caracteriza por um alto risco no parto. A fetometria e placentometria ultra-sônica permitem, nos estágios iniciais, detectar síndrome de transfusão de gêmeos.

O controle de cardiomonitoramento com o uso de um teste sem esforço também é de grande importância para avaliar a condição dos fetos.

Gravidez múltipla - Diagnóstico

[32], [33], [34], [35], [36], [37]

Tratamento gravidezes múltiplas

O diagnóstico precoce de gravidezes múltiplas nos permite elaborar o plano mais correto para gerenciar a gravidez e oportuna para evitar possíveis complicações.

Os pacientes com gêmeos precisam de atenção especial durante a gravidez. É muito importante prestar atenção à função do sistema cardiovascular, rins, sintomas iniciais da gestosis. Quando os sintomas de gestosis ou outras complicações da gravidez aparecem, a hospitalização em um hospital obstétrico é necessária. Na gravidez sem complicações, o paciente deve ser encaminhado para a maternidade em 2-3 semanas. Antes da entrega, e na presença de trigêmeos - por 4 semanas.

Importantes durante a gravidez estão monitorando o aumento do peso corporal e medidas oportunas para prevenir a anemia.

Uma grave complicação das gravidezes múltiplas é o aborto espontâneo. Em si, a gravidez múltipla é um risco de aborto espontâneo. Determina a necessidade de implementar medidas preventivas para prevenir esta complicação da gravidez.

Em conexão com um crescimento excessivo significativo do útero, a falta de uma correia de contato de pleno direito devido ao pequeno tamanho da parte de apresentação do feto durante gravidezes múltiplas, existe o risco de descarga prematura de líquido amniótico. Para evitar esta complicação, recomenda-se um regime suave e prescreva agentes tocolíticos.

Gravidez múltipla - Fazendo

Prevenção

A prevenção da fertilidade múltipla só é possível com o uso de tecnologias de reprodução assistida (fertilização in vitro) e consiste em limitar o número de embriões transferidos.

[38], [39], [40], [41]