Gravidez múltipla - Diagnóstico

Antes da introdução do exame de ultrassom na prática obstétrica, o diagnóstico de gestações múltiplas era frequentemente estabelecido em um estágio posterior ou mesmo durante o parto.

Pode-se suspeitar de gravidez múltipla em pacientes cujo tamanho uterino excede o normal gestacional, tanto durante o exame vaginal (estágios iniciais) quanto durante o exame obstétrico externo (estágios finais). Na segunda metade da gestação, às vezes é possível palpar muitas partes pequenas do feto e duas (ou mais) partes grandes (cabeças fetais). Os sinais auscultatórios de gravidez múltipla são os batimentos cardíacos fetais audíveis em diferentes partes do útero, com uma diferença de frequência cardíaca de pelo menos 10 por minuto. A atividade cardíaca fetal em gestações múltiplas pode ser registrada simultaneamente com monitores cardíacos especiais para gêmeos (equipados com dois sensores).

O exame ultrassonográfico é considerado a base para o diagnóstico de gestações múltiplas na obstetrícia moderna. O diagnóstico ultrassonográfico de gestações múltiplas é possível desde os estágios iniciais da gestação (4 a 5 semanas) e se baseia na visualização de vários óvulos e embriões fetais na cavidade uterina.

Para desenvolver as táticas corretas para o manejo da gravidez e do parto no caso de gestações múltiplas, a determinação precoce (no primeiro trimestre) da corionicidade (número de placentas) é de crucial importância.

É a corionicidade (e não a zigosidade) que determina o curso da gravidez, seus desfechos, a morbidade e a mortalidade perinatais. A gravidez múltipla monocoriônica, observada em 65% dos gêmeos idênticos, apresenta as complicações perinatais mais desfavoráveis. A mortalidade perinatal em gêmeos monocoriônicos, independentemente da zigosidade, é 3 a 4 vezes maior do que em gêmeos dicoriônicos.

A presença de duas placentas localizadas separadamente e um septo interfetal espesso (mais de 2 mm) é um critério confiável para gêmeos bicoriônicos. Quando uma única "massa placentária" é detectada, é necessário diferenciar a "placenta única" (gêmeos monocoriônicos) de duas fundidas (gêmeos bicoriônicos). A presença de critérios ultrassonográficos específicos - sinais λ Ti formados na base do septo interfetal - com alto grau de confiabilidade permite o diagnóstico de gêmeos monocoriônicos ou bicoriônicos. A detecção do sinal λ durante o exame ultrassonográfico em qualquer idade gestacional indica um tipo de placentação bicoriônica, enquanto o sinal T indica monocorionicidade. Deve-se levar em consideração que após 16 semanas de gestação, o sinal λ torna-se menos acessível para pesquisa.

Em estágios mais avançados da gravidez (trimestres II-III), o diagnóstico preciso de corionicidade só é possível na presença de duas placentas localizadas separadamente. Na presença de uma única massa placentária (placenta única ou placentas fundidas), a ultrassonografia frequentemente superdiagnostica o tipo monocoriônico de placentação.

Também é necessário, desde os estágios iniciais, realizar a fetometria ultrassonográfica comparativa para prever o retardo do crescimento intrauterino do(s) feto(s) em estágios posteriores da gravidez. De acordo com os dados da fetometria ultrassonográfica, em gestações múltiplas, o desenvolvimento fisiológico de ambos os fetos é diferenciado; desenvolvimento dissociado (discordante) dos fetos (diferença no peso corporal de 20% ou mais); retardo do crescimento de ambos os fetos.

Além da fetometria, como em gestações únicas, deve-se atentar para a avaliação da estrutura e maturidade da placenta/placenta, bem como da quantidade de líquido amniótico em ambos os fluidos. Considerando que, em gestações múltiplas, a inserção velamentosa do cordão umbilical e outras anomalias em seu desenvolvimento são frequentemente observadas, é necessário examinar os locais de saída do cordão umbilical da superfície fetal da placenta/placenta.

Atenção especial deve ser dada à avaliação da anatomia dos fetos para excluir anomalias congênitas e, no caso de gêmeos monoamnióticos, para excluir gêmeos siameses.

Dada a ineficácia da triagem pré-natal bioquímica em gestações múltiplas (níveis mais altos de alfa-fetoproteína, (3-hCG, lactogênio placentário, estriol em comparação com gestações únicas), a identificação de marcadores ultrassonográficos de anomalias congênitas do desenvolvimento, incluindo o exame da translucência nucal em fetos, é de particular importância. A presença de edema nucal em um dos fetos em gêmeos idênticos não deve ser considerada um indicador absoluto de alto risco de patologia cromossômica, uma vez que pode ser um dos primeiros sinais ecográficos de uma forma grave de hemotransfusão feto-fetal (FFT).

Um dos momentos importantes para a escolha da tática ideal de parto em gestações múltiplas é a determinação da posição e apresentação dos fetos ao final da gestação. Na maioria das vezes, ambos os fetos estão em posição longitudinal (80%): cefálico-cefálico, pélvico-pélvico, cefálico-pélvico, pélvico-cefálico. Menos comuns são as seguintes opções de posição fetal: um em posição longitudinal, o segundo em posição transversal; ambos em posição transversal.

Para avaliar a condição do feto em gestações múltiplas, são utilizados métodos geralmente aceitos de diagnóstico funcional: cardiotocografia, ultrassom Doppler do fluxo sanguíneo nos vasos do sistema mãe-placenta-feto.

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