Vasculite necrotizante alérgica: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

Vasculite necrosante alérgica é um grupo heterogêneo de doenças relacionadas a doenças do complexo imune e caracterizadas por inflamação segmentar e necrose fibrinoide das paredes vasculares.

A gravidade dos sintomas clínicos depende da profundidade da lesão cutânea, do grau de alteração das paredes vasculares e da natureza dos distúrbios hematológicos, bioquímicos, sorológicos e imunológicos. Vasos de diferentes calibres são afetados, mas a reação de hipersensibilidade envolve principalmente o leito microcirculatório, em particular as vênulas.

As manifestações clínicas deste tipo de vasculite são geralmente polimórficas, combinando elementos de várias naturezas: petéquias, manchas eritematosas, elementos eritemato-urticariformes e eritemato-nodulares, elementos nodulares, em alguns pacientes - com natureza hemorrágica, necrose superficial e ulceração. Bolhas, vesículas, incluindo aquelas com conteúdo hemorrágico, podem ocorrer, assemelhando-se a manifestações de eritema multiforme exsudativo. Focos necróticos próximos podem se fundir. A erupção cutânea é mais frequentemente localizada na pele das pernas, menos frequentemente nos braços, mas a pele do tronco também pode estar envolvida no processo. A cor da erupção cutânea depende da duração de sua existência, a princípio são vermelho vivo, depois tornam-se azuladas com uma tonalidade acastanhada. A pigmentação pode permanecer no local dos elementos regredidos, após ulcerações - cicatrizes, frequentemente semelhantes à varíola. As sensações subjetivas são insignificantes, pode haver coceira, queimação, dor, principalmente com alterações necróticas. Podem ser observados danos em órgãos internos e articulações.

Patomorfologia da vasculite necrótica alérgica. Nos estágios iniciais do processo, observa-se edema dos endoteliócitos com ruptura da estrutura das paredes vasculares, infiltração dos mesmos e do tecido perivascular por linfócitos com mistura de neutrófilos e granulócitos eosinofílicos isolados. No estágio seguinte, revela-se um quadro característico, expresso em necrose das paredes dos vasos sanguíneos com deposição fibrinoide e infiltração maciça por elementos mononucleares com mistura de grande número de neutrófilos e granulócitos. Nesse caso, um critério histológico característico da vasculite necrótica é a leucoclasia pronunciada com a formação de "poeira nuclear" localizada em infiltrados ao redor dos vasos e difusamente na derme, entre as fibras colágenas. Além disso, extravasamentos de eritrócitos são frequentemente observados. O material fibrinoide nas paredes dos vasos e no tecido perivascular consiste principalmente de fibrina. A epiderme em elementos frescos permanece praticamente inalterada, com exceção de seu leve espessamento, edema da camada basal e exocitose. Em focos necróticos, a epiderme sofre necrose. O processo começa em suas seções superiores e se espalha por toda a espessura. As massas necróticas são separadas do tecido subjacente por uma poderosa haste de granulócitos neutrofílicos com fenômenos de leucoclasia.

A microscopia eletrônica revela um aumento significativo no volume de células endoteliais capilares projetando-se para o lúmen, quase cobrindo-o, nas lesões. A superfície das células epiteliais é irregular, às vezes com um grande número de microvilosidades, o citoplasma contém um grande número de ribossomos, muitas vesículas pinopíticas, vacúolos e, às vezes, estruturas lisossômicas em vários estágios de desenvolvimento. Algumas células têm muitas mitocôndrias, a maioria com uma matriz densa, e a expansão das cisternas do retículo endoplasmático é notada. Os núcleos dessas células endoteliais são grandes, com contornos irregulares, às vezes com invaginações pronunciadas da borda nuclear e a localização da cromatina compactada geralmente perto da membrana nuclear. Alterações semelhantes são encontradas em pericitos. A membrana basal é multicamadas sobre uma grande área, não é claramente visível, tem uma densidade eletrônica menor do que o normal, às vezes é descontínua e aparece como fragmentos separados. O espaço subendotelial geralmente é alargado, fragmentos da membrana basal podem ser visíveis nele, às vezes é completamente preenchido por uma membrana basal espessada de densidade eletrônica média com limites pouco claros. Em caso de processos necrobióticos pronunciados nos capilares, são observadas alterações destrutivas, expressas em um inchaço acentuado de endotelócitos, fechando completamente o lúmen do capilar. Seu citoplasma com fenômenos de citólise é preenchido com vacúolos pequenos e maiores, em locais que se fundem uns com os outros com a perda de estruturas de membrana. Alterações semelhantes ocorrem no núcleo. Organelas em tais células quase não são detectadas, apenas pequenas mitocôndrias isoladas com uma matriz escura e estrutura pouco clara das cristas são encontradas. O espaço subendotelial em tais capilares é acentuadamente alargado e completamente preenchido com massas homogêneas de densidade eletrônica média. Em algumas de suas áreas, uma substância eletrondensa é detectada, assemelhando-se a complexos imunes ou substância fibrinoide descrita por G. Dobrescu et al. (1983) em vasculite alérgica. Ao redor dos vasos, nessas lesões, detecta-se a destruição de alguns elementos celulares do infiltrado inflamatório (na forma de fragmentos com fenômenos de lise). Entre estes, encontram-se massas fibrosas finas e de alta densidade eletrônica, possivelmente substância fibrinoide. Não foram detectados depósitos de imunocomplexos no material estudado. Isso provavelmente se explica pelo fato de que, segundo alguns autores, os imunocomplexos só podem ser detectados no início do processo. Então, após o surgimento de uma reação inflamatória alérgica, tornam-se morfologicamente indetectáveis, possivelmente devido à fagocitose por seus elementos celulares.

Histogênese da vasculite necrótica alérgica. Na maioria das vezes, depósitos locais de imunocomplexos circulantes desempenham um papel no desenvolvimento da vasculite necrótica alérgica. Sabe-se que os imunocomplexos podem ativar o sistema complemento com a formação dos componentes C3a e C5a do complemento, levando à degranulação dos basófilos teciduais. Além disso, o componente C5a do complemento pode atuar sobre os granulócitos neutrofílicos, que, por sua vez, liberam enzimas lisossomais, danificando os tecidos. A formação do leucotrieno B4 quimiotático nos granulócitos neutrofílicos promove um aumento no influxo deste último para o local da inflamação. Outros imunocomplexos podem interagir com o fragmento Fc e os linfócitos com a liberação de linfocinas com atividade quimiotática e citolítica. Os complexos imunes circulantes estão presentes no soro sanguíneo como crioglobulinas e, na pele afetada, os complexos imunes são detectados por microscopia eletrônica como depósitos eletrodensos e, por imunofluorescência direta, como depósitos de imunoglobulinas M, G, A e C3, componentes do complemento. Como resultado dessas interações, as células endoteliais vasculares são danificadas, nas quais ocorrem alterações adaptativas no início do processo, na forma de hipertrofia mitocondrial, intensa atividade pinocítica, aumento do número de lisossomos, transporte citoplasmático ativo e até fagocitose. Em seguida, essas alterações são substituídas por alterações nessas células, com desintegração parcial da rede endotelial e agregação de plaquetas em sua superfície, que também migram pela parede vascular. Elas liberam substâncias vasoativas e também danificam a membrana basal e a camada de pericitos, causando uma violação da permeabilidade da parede vascular. Supõe-se que a membrana basal possa ser danificada por complexos imunes. Esse processo pode se repetir e a doença se torna crônica. A imunofluorescência direta com antissoro contra IgG, IgM e IgA, C3 e fibrina na maioria dos pacientes com vasculite alérgica apresenta luminescência nas paredes dos vasos da derme e do tecido subcutâneo, sendo, no entanto, um sinal inespecífico.

Formas especiais de vasculite alérgica (necrótica) são a vasculite hemorrágica de Schonlein-Henoch, a vasculite alérgica da pele associada à infecção estreptocócica focal do trato respiratório superior, a vasculite necrótica semelhante à urticária e a vasculite livedo.

A vasculite alérgica da pele associada à infecção estreptocócica focal do trato respiratório superior foi classificada por L.Kh. Uzunyan et al. (1979) como uma forma especial de vasculite. É caracterizada por danos aos vasos da derme e tecido subcutâneo com um curso recidivante, que está intimamente relacionado à infecção estreptocócica focal do trato respiratório superior. Os autores distinguem três formas clínicas e morfológicas da doença: vasculite profunda, superficial e bolhosa. Clinicamente, em pacientes com danos aos vasos profundos da pele, o processo se desenvolve como eritema nodoso, as principais alterações são observadas nas canelas na forma de manchas rosa brilhantes de 2 a 5 cm de diâmetro, adquirindo então uma coloração azulada, os focos subsequentemente tornam-se mais densos e dolorosos ao toque. Na forma superficial, áreas rosa brilhantes com um padrão pronunciado da rede vascular aparecem na pele. No curso crônico, as alterações cutâneas são caracterizadas por polimorfismo, como em todos os tipos de vasculite alérgica. A forma bolhosa é caracterizada por um curso agudo.

Patomorfologia. No período agudo, como em outros tipos de vasculite, são detectadas alterações fibrinoides nas paredes dos vasos; nos casos crônicos, observa-se um processo granulomatoso, característico de uma reação de hipersensibilidade tardia.

Histogênese. O exame imunomorfológico das lesões cutâneas revela depósitos de IgA e IgG nas membranas basais vasculares e nas células do infiltrado. Anticorpos circulantes contra elementos celulares do infiltrado e dos vasos também são detectados, o que indica o papel de distúrbios imunológicos nesse tipo de vasculite.

A livedovasculite (sin.: vasculite hialinizante segmentar, livedoangiite) manifesta-se clinicamente pela presença, predominantemente na pele dos membros inferiores, de vasos superficiais reticularmente dilatados, hemorragias, elementos nodulares, úlceras dolorosas e várias formas de áreas de atrofia bem definidas, de cor branca com tonalidade amarelada, circundadas por uma borda pigmentada. Na zona de atrofia, telangiectasias, hemorragias puntiformes e hiperpigmentação.

Patomorfologia. O número de capilares na derme aumenta, seu endotélio prolifera e as paredes engrossam devido à deposição de massas eosinofílicas na região das membranas basais. Esses depósitos são PAS-positivos e resistentes à diástase. Posteriormente, os lúmens dos capilares trombosam e os trombos recanalizam. Os vasos afetados são circundados por infiltrados inflamatórios moderadamente expressos, constituídos principalmente por células linfoides e histiócitos. Em lesões recentes na derme, observam-se hemorragias e necrose, e em lesões antigas, hemossiderose e fibrose. A vasculite livedo é diferenciada da dermatite na insuficiência venosa crônica, quando há um leve espessamento das paredes capilares e sua proliferação.

Histogênese. A vasculite livedo é baseada na hialinose das membranas basais dos capilares, e os fenômenos inflamatórios são de natureza secundária, razão pela qual alguns autores classificam esta doença não como vasculite, mas sim como processo distrófico.

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