Vacinação contra a infeção por rotavírus

O rotavírus humano é um membro da família dos vírus de RNA que infecta animais. Os principais sorotipos de rotavírus que circulam na Europa são G1P (50-75%), G4P (5-50%), G3P e G2P (1-25%); nos últimos anos, o sorotipo G9P (9-39%) tornou-se cada vez mais comum. Na África, os sorotipos mais comuns são P.

A infecção por rotavírus é a principal causa de gastroenterite aguda; aos 5 anos de idade, quase todas as crianças já a tiveram, geralmente duas vezes. Epidemias ocorrem no inverno e na primavera. Diarreia aquosa intensa, vômitos e febre levam à desidratação, exigindo reidratação, frequentemente por via intravenosa. O rotavírus mata mais de 600.000 crianças por ano em todo o mundo, principalmente em países em desenvolvimento.

Estima-se que o rotavírus cause 2,8 milhões de casos (1:7 crianças) de gastroenterite, com 87.000 hospitalizações (1:54 crianças) na UE a cada ano. Nos EUA, os rotavírus causam 31-50% de toda a diarreia em crianças menores de 5 anos, na Europa - 50-65%, e no inverno sua participação aumenta para 80%. O número de consultas médicas por gastroenterite por rotavírus pode chegar a 40-50 por 1.000 crianças menores de 5 anos, o número de visitas aos pronto-socorros de hospitais - 15-26 por 1.000, e as hospitalizações - 3-12 por 1.000.

Na Rússia, mesmo com o registro incompleto, o rotavírus também representa um problema sério; em regiões onde o diagnóstico de gastroenterite por rotavírus está bem estabelecido, a incidência em crianças menores de 2 anos ultrapassa 2.500 por 100.000 habitantes e, durante surtos, chega a 8.000 a 9.000. Entre as crianças hospitalizadas com diarreia, as doenças por rotavírus durante a temporada representam 70-80%.

Entre todas as causas de diarreia hospitalar, os vírus representam 91-94%, e entre eles, a proporção de rotavírus, segundo diversas fontes, é de 31-87%. Nos países europeus, 5-27% de todas as crianças pequenas hospitalizadas e, especialmente, bebês, estão infectadas com gastroenterite por rotavírus. Com alta contagiosidade do rotavírus, uma proporção significativa de pacientes é hospitalizada em enfermarias gerais com febre alta, enquanto a diarreia começa mais tarde. Portadores assintomáticos do vírus entre crianças hospitalizadas podem representar 5-7%. Nessas condições, mesmo medidas de higiene muito rigorosas (lavar as mãos após o contato com um paciente) nem sempre são eficazes.

Eficácia da vacina contra o rotavírus

Rotarix causa soroconversão em >80% das pessoas vacinadas. A excreção do vírus vacinal nas fezes é máxima na 2ª semana e cessa rapidamente (no 30º dia, apenas 10-20% das pessoas vacinadas excretaram o vírus). O efeito protetor já é evidente após a 1ª dose (principalmente tipo-específico) e, após a 2ª dose, heterotípico.

A eficácia do Rotarix ao longo de duas temporadas contra as formas mais graves de infecção por rotavírus foi de 83%, contra todas as formas - 60-70% (88-92% contra doenças causadas pelos sorotipos G1, G3 e G9, 72% para o sorotipo G2P). A incidência de gastroenterite grave de qualquer etiologia diminuiu 40%, o que pode indicar um efeito inibitório do vírus da vacina na replicação de outros vírus intestinais. Na Europa, o Rotarix demonstrou eficácia de 96-100% contra casos que exigiram hospitalização durante o primeiro ano e de 83% durante o segundo ano.

Rotarix é compatível com administração simultânea com todas as vacinas inativadas, incluindo vacinas conjugadas.

O RotaTeq causa um aumento de mais de três vezes nos títulos de anticorpos em mais de 95% dos vacinados, reduz o risco de gastroenterite por rotavírus no primeiro ano em 74% e de gastroenterite grave por rotavírus no primeiro ano em 98% e no segundo em 88%. O risco de hospitalização diminuiu em 96%, as visitas ao pronto-socorro em 94%, as consultas médicas em 86% e o número de dias de incapacidade para o trabalho em 87%. O efeito do RotaTeq se manifesta em relação aos sorotipos G1 (95%), G3 (93%), G4 (89%) e G9 (100%). A vacina RotaTeq é eficaz em bebês prematuros estáveis. A vacinação também é possível para crianças cujas famílias tenham pacientes com imunodeficiência, incluindo AIDS.

Resultados preliminares do uso em massa desta vacina nos EUA mostraram que, em 2007-2008, a atividade da infecção por rotavírus começou 2 a 4 meses mais tarde do que antes da vacinação (novembro - final de fevereiro), e o pico de morbidade (por isolamento de rotavírus) ocorreu em abril em vez de março e foi significativamente menor (17,8% em vez de 30,6-45,5% nos anos anteriores à vacinação). O isolamento de rotavírus em crianças menores de 3 anos com diarreia diminuiu de 54% para 6%.

Vacinas contra a infecção por rotavírus

A dificuldade em criar uma vacina contra a infecção por rotavírus, cujos agentes causadores possuem diversos sorotipos, foi superada pela observação de que duas infecções por rotavírus sofridas por uma criança – geralmente em tenra idade – a tornam imune à infecção por rotavírus de qualquer sorotipo. Consequentemente, duas doses da vacina, mesmo preparadas a partir de um único sorotipo de rotavírus, terão efeito imunizante contra qualquer rotavírus.

A capacidade dos rotavírus de recombinar material genético foi utilizada para criar vacinas. A primeira experiência com uma vacina criada com base no rotavírus de macacos rhesus não teve sucesso: nos EUA, em 1998, foi lançada a vacinação em massa de crianças com essa vacina, a Rotashield. No entanto, o uso dessa vacina foi acompanhado pela ocorrência de casos de intussuscepção intestinal com uma frequência de cerca de 1:10.000 doses (um total de cerca de 100 casos), o que, naturalmente, forçou a sua interrupção. Essa experiência malsucedida demonstrou a importância do monitoramento cuidadoso da frequência de intussuscepção ao usar qualquer vacina contra rotavírus.

Duas vacinas estão passando por registro na Rússia.

A vacina Rotarix, licenciada em mais de 125 países no mundo todo, incluindo os EUA, foi testada na Rússia e deve ser registrada naquele país em 2009. A vacina RotaTeq foi introduzida no Calendário nos EUA em fevereiro de 2006, tem sido usada na Europa desde 2007 e foi submetida para registro na Rússia.

Vacinas contra rotavírus registradas na Rússia

Vacina	Composto
Rotarix - monovalente vivo oral - GlaxoSmithKline, Inglaterra	Preparado com base na cepa atenuada de rotavírus humano RIX4414 (sorotipo GlPal), disponível como pó branco seco e solvente (líquido turvo com sedimento branco), 1 dose (1 ml) contém pelo menos 10 rotavírus CCID50 6,0. Administrado duas vezes. Armazenar entre 2 e 8°C por 2 anos.
RotaTeq® - vacina oral viva recombinante 5-valente - Merck Sharp & Dohme, Holanda	Contém 5 vírus recombinantes baseados em cepas humanas e bovinas (não patogênicas para humanos). 4 recombinantes carregam na camada externa as proteínas de superfície VP7 dos sorotipos G1, G2, G3 e G4 das cepas de rotavírus humano e VP4 do sorotipo P7 da cepa bovina. O 5º recombinante contém a proteína P1 A da cepa humana e a proteína G6 da cepa bovina. É administrado 3 vezes.

Com base em evidências, um grupo de especialistas europeus em doenças infecciosas e gastroenterologia recomenda:

1. Realizar a vacinação em massa de crianças saudáveis em todos os países europeus, utilizando as vacinas Rotarix e RotaTeq existentes
2. Ambas as vacinas podem ser incluídas nos Calendários Nacionais de Imunização para administração ao mesmo tempo ou em momentos diferentes com outras vacinas.
3. Deve ser introduzido o monitoramento contínuo pós-licenciamento para eventos adversos graves.
4. A vacinação de bebês prematuros, crianças com desnutrição e crianças infectadas pelo HIV pode ser realizada de acordo com o mesmo esquema das crianças saudáveis, a critério do médico assistente.

Momento, dose e método de administração da vacina contra o rotavírus

Dada a crescente incidência de intussuscepção em crianças com mais de 6 meses de idade e a experiência negativa com a vacina Rotashield, novas vacinas são administradas a partir das 6 semanas de idade, em intervalos de 4 a 6 semanas. A segunda dose de Rotarix deve ser administrada preferencialmente antes das 16 semanas de idade, mas em qualquer caso, no máximo, após 24 semanas. A primeira dose de RotaTeq é administrada entre 6 e 12 semanas, completando a vacinação até 32 semanas (a vacinação em datas posteriores não foi estudada e não é recomendada).

Reatogenicidade e contraindicações à administração da vacina contra rotavírus

A reatogenicidade de ambas as vacinas é baixa; a frequência de reações de febre, vômitos, irritabilidade, diarreia e perda de apetite entre os vacinados (tanto com monoterapia quanto em conjunto com outras vacinas do calendário) não difere significativamente daquela observada no grupo placebo. A frequência de eventos adversos graves em crianças que receberam RotaTeq foi menor do que no grupo placebo.

É muito importante que a frequência de intussuscepções em pessoas vacinadas não só não aumente, como até diminua: a OR para Rotarix foi de 0,5 após a 1ª dose e 0,99 após a 2ª, com uma redução de 0,32 casos por 10.000 pessoas vacinadas. Os mesmos resultados foram obtidos com a vacina RotaTeq: por 68.000 pessoas vacinadas, houve 12 casos de intussuscepção e, em um grupo placebo de tamanho semelhante, 18 casos. O efeito protetor da vacinação contra a intussuscepção pode estar associado à supressão, pela vacina, da replicação de vírus associados à intussuscepção, em particular, adenovírus.

RotaTeq e Rotarix são contraindicados em crianças com hipersensibilidade aos componentes da vacina ou que tenham reagido a uma dose anterior, crianças com malformações gastrointestinais, aquelas que tiveram intussuscepção e aquelas com imunodeficiências. A vacinação é adiada em crianças com doença grave, distúrbios intestinais e vômitos; doença leve não é uma contraindicação.