Fibrose cística em crianças

A fibrose cística é uma doença hereditária que afeta as glândulas exócrinas, principalmente as do trato gastrointestinal e do sistema respiratório. Resulta em DPOC, insuficiência pancreática exócrina e níveis anormalmente elevados de eletrólitos no suor. O diagnóstico é feito por meio do teste do suor ou pela identificação de duas mutações causadoras da fibrose cística em pacientes com sintomas característicos. O tratamento da fibrose cística é de suporte, com a participação obrigatória de médicos especialistas em diversas áreas da medicina, enfermeiros, psicólogos e assistentes sociais.

Código CID-10

• E84 Fibrose cística.
• E84.0 Fibrose cística com manifestações pulmonares.
• E84.1 Fibrose cística com manifestações intestinais.
• E84.8 Fibrose cística com outras manifestações.
• E84.9 Fibrose cística não especificada.

Epidemiologia da fibrose cística

A fibrose cística é herdada de forma autossômica recessiva. Se ambos os pais forem heterozigotos para o gene CFTR anormal, a probabilidade de ter um filho doente é de 25% a cada gestação. A incidência de fibrose cística é de 1 em 10.000 a 12.000 recém-nascidos. Na maioria dos países da Europa e América do Norte, afeta de 1 em 2.000 a 1 em 4.000 recém-nascidos. A prevalência de fibrose cística na Ucrânia é de 1 em 9.000 recém-nascidos. Anualmente, nos EUA, 2.000; na França, Inglaterra e Alemanha, de 500 a 800; e em todo o mundo, mais de 45.000 crianças têm fibrose cística.

O gene CFTR (regulador da condutância transmembrana da fibrose cística) está localizado no braço longo do cromossomo 7, na região q31, tem aproximadamente 250.000 pares de bases e inclui 27 éxons. O CFTR pertence à superfamília de proteínas de ligação ao ATP. É uma proteína transmembrana localizada na superfície da maioria das células epiteliais, atuando como um canal de cloreto dependente de AMPc. O CFTR também está envolvido na regulação de outros canais iônicos e no transporte de membrana. Atualmente, são conhecidas cerca de 1.200 mutações do gene CFTR, sendo a mutação mais comum a AF508 e a segunda mais comum a deleção 2.3 do CFTR.

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Causas da Fibrose Cística

A fibrose cística é a doença genética que mais comumente causa encurtamento da vida na população branca. Nos Estados Unidos, a doença ocorre em aproximadamente 1/3.300 nascimentos brancos, 1/15.300 nascimentos negros e 1/32.000 nascimentos asiáticos. Com a melhora do tratamento e o aumento da expectativa de vida, 40% dos pacientes são adultos.

Aproximadamente 3% da população branca são portadores heterozigotos do gene da fibrose cística, que é herdado em um padrão autossômico recessivo. O gene responsável pelo desenvolvimento da fibrose cística está localizado no braço longo do cromossomo 7 (7q). Ele codifica uma proteína de membrana chamada regulador transmembrana da fibrose cística (CFTR). A mutação mais comum nesse gene é chamada deltaF508, e sua frequência é de cerca de 70% entre pacientes com fibrose cística. Essa mutação resulta na perda de um resíduo de aminoácido, fenilalanina, na posição 508 do CFTR. Mais de 1.200 mutações menos comuns compõem os 30% restantes. Embora a função exata do CFTR seja desconhecida, acredita-se que ele faça parte do canal de cloreto dependente de AMPc, que regula o transporte de sódio e cloreto através da membrana celular. Portadores heterozigotos podem apresentar pequenos distúrbios no transporte de eletrólitos em células epiteliais, mas não há manifestações clínicas.

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Sintomas da Fibrose Cística

No período neonatal, a fibrose cística é acompanhada de sinais de obstrução intestinal ( íleo meconial ), em alguns casos peritonite associada à perfuração da parede intestinal.

O íleo meconial, devido ao bloqueio do íleo por mecônio espesso e viscoso, pode ser a manifestação mais precoce e é observado em 15 a 20% dos recém-nascidos com fibrose cística. O íleo meconial é frequentemente acompanhado de volvo intestinal, perfuração ou atresia intestinal e, com raras exceções, outros sintomas de fibrose cística se desenvolvem posteriormente. Além disso, na fibrose cística, podem ser observadas a eliminação tardia de mecônio e a síndrome de impactação de mecônio (uma forma transitória de obstrução do intestino grosso que se desenvolve devido à formação de um ou mais tampões densos de mecônio no ânus ou no intestino grosso).

Em bebês que não apresentaram sinais de íleo meconial, o início da doença pode ser caracterizado por uma recuperação mais longa do peso corporal inicial e ganho de peso inadequado entre 4 e 6 semanas de idade.

Em crianças alimentadas artificialmente com fórmula de soja ou leite de vaca, pode ocorrer hipoproteinemia com edema e anemia como resultado da absorção prejudicada de proteínas.

Em 50% dos pacientes com fibrose cística, as primeiras manifestações da doença são pulmonares. Infecções recorrentes e crônicas são comuns, manifestadas por tosse e chiado no peito. A mais preocupante é a tosse persistente com expectoração difícil de separar, frequentemente acompanhada de vômitos e distúrbios do sono. À medida que a doença progride, há retração dos espaços intercostais, envolvimento da musculatura acessória no ato respiratório, tórax em barril, baqueteamento digital e cianose. Danos ao trato respiratório superior geralmente se manifestam por polipose nasal e sinusite crônica ou recorrente. Adolescentes podem apresentar atraso no desenvolvimento físico, início tardio da puberdade e diminuição da tolerância à atividade física.

A insuficiência pancreática está clinicamente presente em 85-90% das crianças, geralmente nos estágios iniciais, e pode ter um curso progressivo. As manifestações clínicas incluem fezes frequentes, abundantes, gordurosas e com odor fétido, distensão abdominal e atraso no desenvolvimento físico com diminuição da gordura subcutânea e da massa muscular, apesar do apetite normal ou aumentado. Prolapso retal é observado em 20% das crianças menores de 1-2 anos que não recebem tratamento. Manifestações de deficiência de vitaminas lipossolúveis também podem se juntar.

Sudorese excessiva em climas quentes ou com febre pode levar a episódios de desidratação hipotônica e colapso circulatório. Em climas secos, bebês podem desenvolver alcalose metabólica crônica. A formação de cristais de sal e o gosto salgado na pele são característicos da FC e tornam o diagnóstico altamente provável.

Em pacientes com 13 anos ou mais, 17% desenvolvem diabetes mellitus tipo 1 e 5-6% desenvolvem cirrose biliar multilobular com varizes esofágicas e hipertensão portal. Dor abdominal crônica ou recorrente pode ser causada por intussuscepção, ulceração péptica, abscesso periapendicular, pancreatite, refluxo gastroesofágico, esofagite, doença da vesícula biliar ou episódios de obstrução intestinal parcial devido a fezes anormalmente viscosas e espessas. As complicações da fibrose cística também incluem osteopenia/osteoporose e artralgia/artrite intermitente.

Manifestações pulmonares da fibrose cística

Como regra, os pulmões têm uma estrutura histológica normal ao nascimento. O dano pulmonar é iniciado pela obstrução difusa de brônquios de pequeno calibre com secreções anormalmente espessas e viscosas. Bronquiolite e bloqueio das vias aéreas com tampões mucopurulentos se desenvolvem secundariamente à obstrução e infecção. Alterações brônquicas são mais comuns do que lesões parenquimatosas. O enfisema não é muito pronunciado. À medida que o processo progride nos pulmões, a parede brônquica engrossa; as vias aéreas se enchem de secreções purulentas e viscosas; áreas de atelectasia aparecem; os linfonodos hilares aumentam. A hipoxemia crônica leva à hipertrofia da camada muscular das artérias pulmonares, hipertensão pulmonar e hipertrofia do ventrículo direito. A maioria das alterações nos pulmões pode ser resultado de inflamação que se desenvolve secundária à liberação de enzimas proteolíticas por neutrófilos nas vias aéreas. O fluido de lavagem broncoalveolar contém grandes números de neutrófilos e concentrações elevadas de elastase neutrofílica livre, DNA e interleucina-8 já em idade muito precoce.

A doença pulmonar crônica se desenvolve em quase todos os pacientes e leva a exacerbações periódicas com inflamação infecciosa e declínio progressivo da função pulmonar. Nos estágios iniciais, o principal patógeno isolado do trato respiratório é o Staphylococcus aureus, mas, à medida que a doença progride, a Pseudomonas aeruginosa é mais frequentemente isolada. A variante micoide da Pseudomonas é observada apenas na fibrose cística. A colonização por Burkholderia cepacia ocorre em cerca de 7% dos pacientes adultos e pode estar associada a um rápido declínio da função pulmonar.

Classificação da fibrose cística

Existem 3 formas de fibrose cística:

• misto (75-80%);
• predominantemente pulmonar (15-20%);
• principalmente intestinal (5%).

Alguns autores também distinguem uma forma hepática, caracterizada por cirrose, hipertensão portal e ascite, eletrólito isolado (pseudo-síndrome de Bartter), íleo meconial, formas atípicas e latentes de fibrose cística.

Fase e atividade do processo:

• fase de remissão:
  • baixa atividade;
  • atividade média;
• fase de exacerbação:
  • bronquite;
  • pneumonia.

Quase todas as glândulas exócrinas são afetadas em graus e distribuições variadas. As glândulas podem:

• pode ocorrer obstrução do lúmen dos seus ductos excretores por material eosinofílico viscoso ou espesso (pâncreas, glândulas intestinais, ductos biliares intra-hepáticos, vesícula biliar, glândulas submandibulares);
• observam-se alterações histológicas e hiperprodução de secreções (traqueobrônquicas e glândulas de Brunner);
• não haverá alterações histológicas, mas haverá aumento da secreção de sódio e cloro (glândulas sudoríparas, parótidas e salivares menores).

A infertilidade ocorre em 98% dos homens adultos devido ao subdesenvolvimento dos canais deferentes ou outras formas de azoospermia obstrutiva. Nas mulheres, a fertilidade é reduzida devido à produção de secreções cervicais espessas, embora muitas mulheres com fibrose cística levem a gravidez até o termo. Ao mesmo tempo, a incidência de complicações maternas e partos prematuros aumenta.

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Diagnóstico da fibrose cística

O diagnóstico é sugerido por características clínicas características e confirmado por teste do suor ou pela identificação de duas mutações conhecidas responsáveis pela fibrose cística. O diagnóstico geralmente é confirmado no primeiro ano de vida ou no início da vida, mas aproximadamente 10% dos pacientes só são diagnosticados na adolescência ou no início da idade adulta.

O único teste de suor confiável é a eletroforese quantitativa com pilocarpina: a sudorese local é estimulada pela pilocarpina; a quantidade de suor é medida e a concentração de cloreto é determinada. Em pacientes com manifestações clínicas típicas ou histórico familiar de fibrose cística, uma concentração de cloreto no suor superior a 60 mEq/L confirma o diagnóstico. Em crianças no primeiro ano de vida, uma concentração de cloreto superior a 30 mEq/L indica alta probabilidade de fibrose cística. Resultados falso-negativos são raros (cerca de 1:1.000 pacientes com fibrose cística apresentam teor de cloreto no suor inferior a 50 mEq/L), mas podem ser observados na presença de edema e hipoproteinemia ou com volume insuficiente de suor. Resultados falso-positivos geralmente são resultado de erros técnicos. Aumento transitório na concentração de cloro no suor pode ocorrer devido à privação psicossocial (abuso infantil, hipocuidado) e em pacientes com anorexia nervosa. Embora os resultados sejam confiáveis a partir do segundo dia de vida, um volume de amostra suficiente (mais de 75 mg em papel de filtro ou mais de 15 µl em tubo capilar) pode ser difícil de obter antes de a criança completar 3 a 4 semanas de idade. Apesar de a concentração de cloro no suor aumentar ligeiramente com a idade, o teste permanece confiável em adultos.

Uma pequena proporção de pacientes apresenta a chamada fibrose cística atípica, que se manifesta como bronquite crônica com Pseudomonas persistente, função pancreática normal e níveis de cloreto no suor normais ou acima do normal. A função pancreática normal é observada em pacientes com 1 ou 2 mutações "leves" no gene da fibrose cística, enquanto a insuficiência pancreática se desenvolve apenas em pacientes com 2 mutações "graves". O diagnóstico genético é indicado para pacientes com quadro clínico de fibrose cística e níveis de cloreto no suor normais ou acima do normal.

Em pacientes com uma ou mais características fenotípicas típicas de fibrose cística, ou na presença de fibrose cística em irmãos, o diagnóstico também pode ser confirmado pela identificação de duas mutações conhecidas no gene da fibrose cística.

Em pacientes com fibrose cística, uma diferença de potencial transepitelial elevada pode ser detectada no nariz devido ao aumento da reabsorção de sódio pelo epitélio, que é relativamente impermeável ao cloreto. Esse achado pode ser diagnosticamente significativo quando as concentrações de cloreto no suor estão normais ou no limite superior do normal e quando duas mutações no gene da fibrose cística não foram identificadas.

A concentração sérica de tripsina imunorreativa está aumentada em bebês com fibrose cística. A determinação da concentração dessa enzima, em combinação com diagnóstico genético e teste do suor, é a base dos programas de triagem neonatal realizados em muitos países ao redor do mundo.

Em casais em que ambos os parceiros são portadores de fibrose cística (geralmente identificada ao nascimento ou por meio de programas de triagem pré-concepcional ou pré-natal), testes genéticos podem ser realizados para o diagnóstico pré-implantação ou pré-natal. Atualmente, recomenda-se nos Estados Unidos que o rastreamento de portadores do gene da fibrose cística seja realizado rotineiramente como parte de programas obstétricos pré-concepcionais ou pré-natais. Além disso, intestino ecogênico (hiperecoico) pode ser observado na ultrassonografia fetal, indicando um risco aumentado de fibrose cística; nesses casos, o teste genético deve ser oferecido.

Em pacientes com insuficiência pancreática, o conteúdo duodenal é anormalmente viscoso, com atividade enzimática ausente ou acentuadamente diminuída e concentrações de HCO3 diminuídas; tripsina e quimotripsina estão ausentes ou acentuadamente diminuídas nas fezes. O teste de estimulação com secretina-pancreosimina é o padrão-ouro para avaliar a função pancreática exócrina; no entanto, é um teste invasivo e tecnicamente difícil. A avaliação indireta e não invasiva da função pancreática é obtida pela medição da excreção de gordura nas fezes de 72 horas ou pela determinação da concentração de elastase pancreática humana nas fezes. Este último teste é confiável mesmo na presença de enzimas pancreáticas exógenas. Cerca de 40% dos pacientes idosos com fibrose cística desenvolvem tolerância à glicose prejudicada, característica do diabetes mellitus; a tolerância à glicose prejudicada se desenvolve devido à secreção diminuída ou retardada de insulina, e o diabetes mellitus insulino-dependente se desenvolve em 17%.

A radiografia de tórax e a TC de alta resolução podem demonstrar hiperinsuflação e espessamento da parede brônquica nos estágios iniciais. Posteriormente, surgem áreas de infiltração, atelectasia e reação linfonodal hilar. À medida que a doença progride, desenvolvem-se atelectasia segmentar ou lobar, formação de cistos, bronquiectasia e dilatação da artéria pulmonar e do ventrículo direito. Opacidades ramificadas e digitiformes são características, refletindo o acúmulo de muco nos brônquios dilatados. Em quase todos os casos, a radiografia e a TC mostram opacificação dos seios paranasais.

Os testes de função pulmonar revelam hipoxemia; diminuição da capacidade vital forçada (CVF), volume expiratório forçado em 1 segundo (VEF1), fluxo expiratório médio entre 25 e 75% (MEF25-75), relação VEF1/CVF - índice de Tiffeneau; aumento do volume residual pulmonar (RVL) e da relação entre volume residual e capacidade pulmonar total. 50% dos pacientes apresentam sinais de obstrução reversível das vias aéreas - melhora dos indicadores funcionais após inalação de aerossol broncodilatador.

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Tratamento da fibrose cística

A terapia compulsória e intensiva deve ser prescrita por um especialista experiente, trabalhando em equipe com outros médicos, enfermeiros, nutricionistas, fisioterapeutas, conselheiros, farmacêuticos e assistentes sociais. Os objetivos da terapia são manter o estado nutricional adequado, prevenir ou tratar agressivamente complicações pulmonares e outras, educar sobre a necessidade de atividade física e fornecer apoio psicossocial adequado. Com o apoio adequado, a maioria dos pacientes pode levar uma vida adequada à sua idade, tanto em casa quanto na escola. Apesar dos enormes desafios, o sucesso ocupacional dos pacientes com fibrose cística é impressionante.

O tratamento de problemas pulmonares concentra-se na prevenção da obstrução das vias aéreas e na prevenção e controle de infecções do trato respiratório. A prevenção de infecções inclui a manutenção da imunidade contra coqueluche, Haemophilus influenzae, varicela, Streptococcus pneumoniae e sarampo, além da vacinação anual contra a gripe. Pacientes que tiveram contato com alguém com gripe recebem um inibidor da neuraminidase profilaticamente. O palivizumabe demonstrou ser seguro para a prevenção da infecção pelo vírus sincicial respiratório em crianças com fibrose cística, mas sua eficácia não foi comprovada.

Fisioterapia, incluindo drenagem postural, percussão, massagem vibratória e alívio da tosse, é indicada aos primeiros sinais de lesão pulmonar. Em pacientes idosos, técnicas alternativas de desobstrução das vias aéreas, como respiração ativa, drenagem autogênica, dispositivos que criam pressão expiratória positiva e compressões torácicas de alta frequência com colete, podem ser eficazes. Na obstrução brônquica reversível, broncodilatadores podem ser usados por via oral ou por insuflação, e glicocorticoides por inalação. A terapia com O2 é indicada para pacientes com insuficiência respiratória grave e hipoxemia.

A ventilação mecânica geralmente não é indicada na insuficiência respiratória crônica. Seu uso deve ser limitado a pacientes com bons parâmetros basais que desenvolvem complicações pulmonares agudas reversíveis, que estão sendo submetidos a cirurgia pulmonar ou que estão prestes a se submeter a transplante pulmonar. Técnicas não invasivas de fluxo expiratório positivo, por via nasal ou por máscara, também podem ser utilizadas. Dispositivos de pressão positiva intermitente nas vias aéreas não devem ser utilizados devido ao risco de pneumotórax. Expectorantes orais são amplamente utilizados, mas há pouca evidência que sustente sua eficácia. Recomenda-se não usar antitussígenos. Foi demonstrado que a administração diária de dornase alfa (desoxirribonuclease humana recombinante) em longo prazo reduz a taxa de declínio da função pulmonar e a incidência de exacerbações respiratórias graves.

O pneumotórax pode ser tratado pela drenagem do espaço pleural por toracostomia. A toracotomia aberta ou toracoscopia com ressecção das bolhas e limpeza das superfícies pleurais com swab é eficaz no tratamento do pneumotórax recorrente.

A hemoptise maciça ou recorrente é tratada pela embolização das artérias brônquicas afetadas.

Glicocorticoides orais são indicados para lactentes com bronquiolite prolongada e pacientes com broncoespasmo refratário, aspergilose broncopulmonar alérgica e complicações inflamatórias (artrite, vasculite). O uso prolongado de glicocorticoides em regime alternado pode retardar o declínio da função pulmonar; no entanto, devido às complicações associadas à terapia com glicocorticoides, seu uso rotineiro não é recomendado. Pacientes em uso de glicocorticoides devem ser examinados regularmente para detectar sinais de distúrbios do metabolismo de carboidratos e retardo de crescimento linear.

O ibuprofeno, quando administrado por vários anos em uma dose suficiente para atingir concentrações plasmáticas máximas entre 50 e 100 μg/mL, demonstrou retardar o declínio da função pulmonar, especialmente em crianças de 5 a 13 anos. A dose deve ser individualizada com base em estudos farmacocinéticos.

Antibióticos devem ser usados para infecções bacterianas do trato respiratório com base em dados de cultura e suscetibilidade, e se o paciente apresentar manifestações clínicas apropriadas. Penicilinas resistentes à penicilinase (cloxacilina ou dicloxacilina) ou cefalosporinas (cefalexina) são os medicamentos de escolha para infecções estafilocócicas. Eritromicina, amoxicilina-clavulanato, ampicilina, tetraciclina, trimetoprima-sulfametoxazol ou, raramente, cloranfenicol podem ser usados isoladamente ou em combinação para o tratamento ambulatorial de longo prazo de infecções causadas por uma variedade de patógenos. As fluoroquinolonas são eficazes contra cepas suscetíveis de Pseudomonas e têm sido usadas com segurança em crianças pequenas. Para exacerbações graves, especialmente quando colonizadas por Pseudomonas, recomenda-se o uso de antibióticos parenterais, que frequentemente requerem hospitalização, embora pacientes selecionados e cuidadosamente selecionados possam ser tratados em casa. Combinações de aminoglicosídeos (tobramicina, gentamicina) e penicilinas com atividade antipseudomonas são administradas por via intravenosa. A dose inicial usual de tobramicina ou gentamicina é de 2,5 a 3,5 mg/kg, 3 vezes ao dia, mas doses elevadas (3,5 a 4 mg/kg, 3 vezes ao dia) podem ser necessárias para atingir concentrações sanguíneas aceitáveis [nível máximo de 8 a 10 μg/ml (11 a 17 μmol/l), nível mínimo inferior a 2 μg/ml (inferior a 4 μmol/l)]. A tobramicina também é eficaz e segura quando administrada uma vez ao dia (10 a 12 mg/kg). Devido ao aumento da excreção renal de algumas penicilinas, doses mais elevadas podem ser necessárias para atingir concentrações terapêuticas. O objetivo do tratamento de infecções pulmonares é a melhora suficiente do quadro clínico, não sendo necessário o uso prolongado de antibacterianos. No entanto, pacientes com colonização por Pseudomonas podem se beneficiar do tratamento com antibióticos a longo prazo. Em pacientes selecionados, a tobramicina aerossolizada em cursos mensais e a azitromicina oral 3 vezes por semana podem ser eficazes para melhorar ou estabilizar a função pulmonar e reduzir a frequência de exacerbações.

Em pacientes sintomáticos colonizados por Pseudomonas, o objetivo da terapia antibacteriana é melhorar os parâmetros clínicos e, possivelmente, reduzir o número de organismos nas vias aéreas. A erradicação de Pseudomonas não é possível. No entanto, demonstrou-se que a terapia antibacteriana precoce durante a colonização primária das vias aéreas por Pseudomonas não mucoides pode ser eficaz na erradicação do organismo por um período. Os regimes de tratamento variam, mas geralmente consistem em tobramicina ou colistina inalatória, frequentemente em combinação com uma fluoroquinolona oral.

Pacientes com insuficiência ventricular direita clinicamente evidente devem receber diuréticos, oxigênio e restrição de sal.

A obstrução intestinal neonatal pode, às vezes, ser aliviada por enemas com material de radiocontraste hiperosmolar ou iso-osmolar; em outros casos, pode ser necessária uma intervenção cirúrgica com enterostomia para eliminar o mecônio viscoso presente no lúmen intestinal. Após o período neonatal, episódios de obstrução intestinal parcial (síndrome da obstrução intestinal distal) podem ser tratados com enemas com material de radiocontraste hiperosmolar ou iso-osmolar ou acetilcisteína, ou com solução oral balanceada para lavagem intestinal. Lactulose ou dioctilsulfossuccinato de sódio podem ser usados para prevenir tais episódios.

A terapia de reposição enzimática pancreática deve ser administrada com cada refeição principal e secundária. As preparações enzimáticas mais eficazes contêm lipase pancreática em microesferas ou microcomprimidos com revestimento entérico, sensíveis ao pH. Bebês com menos de um ano de idade recebem 1.000 a 2.000 U de lipase para cada 120 ml de fórmula ou a cada mamada. Após um ano, a dosagem é baseada em 1 kg de peso corporal, começando com 1.000 U de lipase/(kg por refeição) para crianças menores de 4 anos e 500 U de lipase/(kg por refeição) para crianças maiores de 4 anos. Geralmente, metade da dose padrão é administrada com uma refeição leve (lanche). Doses acima de 2.500 U de lipase/(kg por refeição) ou 10.000 U de lipase/(kg dia) devem ser evitadas, pois altas doses de enzimas têm sido associadas ao desenvolvimento de colonopatia fibrosante. Em pacientes com altas necessidades enzimáticas, o uso de bloqueadores H ou inibidores da bomba de prótons pode melhorar a eficiência enzimática.

A terapia dietética inclui calorias e proteínas suficientes para garantir o crescimento normal - 30-50% a mais do que as normas usuais para a idade, e a ingestão de gordura deve ser normal ou aumentada para aumentar o conteúdo calórico dos alimentos; multivitamínicos em doses duas vezes maiores que as normas para a idade; vitamina E adicional em forma hidrossolúvel; sal adicional durante períodos de estresse por temperatura e aumento da sudorese. Crianças no primeiro ano de vida que recebem antibióticos de amplo espectro e pacientes com lesão hepática e hemoptise devem receber prescrição adicional de vitamina K. Crianças com insuficiência pancreática grave devem ser alimentadas com fórmulas de hidrólise de proteínas contendo triglicerídeos de cadeia média em vez das fórmulas habituais à base de leite de vaca modificado. Polímeros de glicose e triglicerídeos de cadeia média podem ser usados para aumentar a ingestão calórica. Em pacientes que não conseguem manter o estado nutricional adequado, a alimentação enteral via sonda nasogástrica, gastrostomia ou jejunostomia pode restaurar o crescimento normal e estabilizar a função pulmonar. O uso de estimulantes de apetite e/ou andrógenos não se mostrou eficaz e não é recomendado.

O tratamento cirúrgico pode ser indicado para bronquiectasias ou atelectasias localizadas que não respondem ao tratamento conservador, pólipos nasais, sinusite crônica, sangramento de varizes esofágicas na hipertensão portal, doença da vesícula biliar e obstrução intestinal por volvo ou intussuscepção que não podem ser resolvidos conservadoramente. O transplante de fígado é realizado com sucesso em pacientes com insuficiência hepática terminal. O transplante bilateral de pulmão de cadáver e o transplante de lobo pulmonar de doador vivo são realizados com sucesso em pacientes com cardiopatia pulmonar grave.

Cuidados e manejo no fim da vida de pacientes com fibrose cística. O paciente e a família merecem uma discussão confidencial sobre o prognóstico e os cuidados e tratamentos preferenciais, especialmente porque as reservas do paciente se tornam cada vez mais limitadas. A maioria dos pacientes com fibrose cística no fim da vida está no final da adolescência e no início da idade adulta e é responsável por suas próprias escolhas. Portanto, eles devem saber o que resta em reserva e o que pode ser feito. É respeitoso para com o paciente com fibrose cística garantir que ele tenha as informações e a oportunidade de fazer escolhas de vida, incluindo ter um apoio para determinar como e quando morrer. O transplante é frequentemente discutido. Ao considerar o transplante, os pacientes precisam ponderar os benefícios de viver mais com um transplante versus a incerteza de recebê-lo e o desafio contínuo (mas diferente) de viver com um órgão transplantado.

Pacientes com quadro clínico agravado precisam discutir a possibilidade de morte. Pacientes e suas famílias precisam saber que a morte geralmente ocorre silenciosamente, sem sintomas graves. Cuidados paliativos, incluindo sedação adequada, devem ser oferecidos, se apropriado, para garantir uma morte tranquila. Uma opção é que o paciente considere participar de um teste de curto prazo com tratamento totalmente agressivo, se necessário, mas discuta previamente os parâmetros que determinariam a necessidade de interromper o tratamento e aceitar a morte.

Qual é o prognóstico da fibrose cística?

A fibrose cística e seu curso clínico são amplamente determinados pela extensão do dano pulmonar. Esse dano é irreversível, levando à debilitação e, por fim, à morte, geralmente por uma combinação de insuficiência respiratória e cor pulmonale. O prognóstico melhorou significativamente nas últimas 5 décadas, em grande parte devido ao tratamento agressivo antes do desenvolvimento de dano pulmonar irreversível. A expectativa de vida média nos Estados Unidos é de 35 anos. A expectativa de vida é maior em pacientes sem insuficiência pancreática. Sexo feminino, colonização precoce por Pseudomonas mucoide, envolvimento pulmonar na apresentação, tabagismo e hiper-reatividade das vias aéreas estão associados a um prognóstico ligeiramente pior. O VEF1 ajustado por idade e sexo é o melhor preditor de mortalidade.