Tuberculose nasal

Existem duas formas de tuberculose nasal: primária (lúpus e tuberculose) e secundária (tuberculose ulcerativa-caseosa nasal e tuberculose óssea nasal). A causa é micobactéria.

O lúpus tuberculoso nasal pertence à classe de tuberculose extrapulmonar com lesões da pele e do tecido subcutâneo de várias localizações.

O lúpus tuberculoso nasal é mais comum em mulheres (65%). O nariz é afetado em 63% dos casos, as bochechas em 58%, as aurículas e as superfícies perioculares em 14% e a borda vermelha dos lábios em 13% dos casos.

Patogênese e anatomia patológica

O lúpus tuberculoso nasal ocorre como resultado da disseminação da tuberculose pulmonar (TBM) por vias hematogênica e linfogênica a partir de focos endógenos em outros órgãos. Às vezes, geralmente na infância, observa-se infecção exógena, causada por infecção maciça da pele lesionada. Distinguem-se as formas localizada e disseminada da tuberculose cutânea. O lúpus tuberculoso nasal refere-se às formas localizadas e afeta a pele do nariz, sua membrana mucosa, com disseminação para a membrana mucosa da cavidade oral. O elemento primário é um tubérculo (2-3 mm de diâmetro) - um lupoma arredondado com limites bem definidos, consistência elástica macia, cor rosa-acastanhada, indolor à palpação. Distinguem-se as formas planas e infiltrativas precoces do lúpus tuberculoso nasal.

A forma plana é um infiltrado formado pela fusão de nódulos, localizados na derme e que mal se projetam acima do nível da pele. O infiltrado apresenta bordas bem definidas e recortadas, circundadas por uma borda de hiperemia. Sua disseminação ocorre devido à formação de novos tubérculos ao longo da periferia. A superfície do infiltrado pode ser coberta por escamas branco-prateadas, crescimentos verrucosos, erosões e úlceras, ou apresentar outras características.

A forma infiltrativa do lúpus tuberculoso nasal é caracterizada por danos aos tecidos moles da parte cartilaginosa do nariz e da região nasolabial, resultando na formação de um infiltrado com limites pouco claros e descamação superficial na derme e no tecido subcutâneo. A cicatrização do infiltrado ocorre com a formação de uma cicatriz profunda e desfigurante. Com a existência prolongada de uma lesão ou cicatriz lúpica, sua piora é possível: surge um infiltrado denso, doloroso, róseo-cianótico, com necrose no centro, frequentemente coberto por uma crosta negra densa (carcinoma lúpico).

A localização preferida do lúpus tuberculoso do nariz é o rosto, principalmente a pele do nariz e das bochechas, e a imagem resultante é muito característica e representa a aparência de uma borboleta achatada, cujo “corpo” está localizado na ponte do nariz, e as “asas” estão simetricamente nas bochechas.

Curso clínico e sintomas da tuberculose nasal

Os pacientes geralmente procuram ajuda médica quando a doença adquire sintomas bastante evidentes. No estágio inicial, queixam-se de coceira e queimação na região nasal, congestão nasal, sangramento nasal frequente e presença de crostas nas fossas nasais, que podem se espalhar para a pele da entrada nasal e sua superfície. A mucosa nasal é pálida, atrófica, coberta por crostas, sob as quais se observam nódulos amarelos e macios com bordas recortadas, sendo visíveis úlceras ao redor delas, sangrando facilmente ao toque. Essas úlceras levam à exposição da cartilagem do septo nasal e suas perfurações com bordas irregulares, cobertas por tecido de granulação, lupoides e cicatrizes atróficas. O tecido cicatricial pode formar sinequias intranasais, estenose das narinas, puxar a ponta do nariz em direção ao lábio superior, dando-lhe a aparência de um bico de papagaio e, nas formas necróticas destrutivas, destruir completamente os elementos de suporte do nariz interno, distorcer o formato da pirâmide, dando-lhe a aparência de uma "cabeça morta".

O curso clínico do lúpus tuberculoso nasal é longo, com duração de muitos anos, interrompido por remissões, às vezes com recuperação espontânea, mas, na maioria das vezes, acompanhado de disseminação para a mucosa do trato respiratório e digestivo adjacente, aparelho linfoide, tuba auditiva e até o ouvido médio. A doença é acompanhada de linfadenite regional.

Uma forma clínica especial de lúpus tuberculoso nasal é a tuberculose óssea do sistema nasossinusal. Essa forma de lúpus tuberculoso nasal é caracterizada pela ocorrência de periostite e osteíte específicas, seguidas pelos chamados abscessos frios que formam fístulas, deterioração caseoso-necrótica do tecido ou formação de tuberculoma pseudotumoral, localizado mais frequentemente na região do processo alveolar superior. Os pacientes queixam-se de dor na região da base da pirâmide nasal, fossa canina e arcos superciliares, dependendo de qual dos sistemas de ar é afetado – as células do labirinto etmoidal, o seio maxilar ou o frontal, respectivamente.

No período inicial, a pele acima da área afetada torna-se pálida, às vezes com linfadenite submandibular. Nódulos e infiltrados tuberculosos não ulcerados são detectados na mucosa nasal. Durante a endoscopia do seio maxilar ou frontal com endoscópio universal, a mucosa apresenta-se irregular, com áreas alternadas de hiperemia e depósitos caseosos amarelados. A presença dessas alterações na mucosa indica a transição do processo inflamatório para um estágio avançado.

O estágio maduro da forma rinossinusal do lúpus é caracterizado pela deterioração caseoso-necrótica dos tecidos moles e ósseos da área afetada, pela formação de fístulas e pela liberação de massas purulentas e caseosas. Na maioria das vezes, o seio maxilar é afetado na área do processo alveolar. A osteoperiostite que ocorre aqui tem um crescimento extenso e é acompanhada por sangramento e neuralgia do segundo ramo do nervo trigêmeo. Com a localização frontal do lúpus, a osteíte localiza-se na área da sutura fronto-nasal ou na área da lâmina etmoidal. Quando localizado no osso etmoidal, o processo adquire uma forma pseudotumoral com a formação de massas caseosas e fístulas na área do ângulo interno da órbita ou na lâmina etmoidal, o que frequentemente leva a uma complicação formidável - meningite tuberculosa. A lesão do seio esfenoidal é caracterizada pelas mesmas alterações que a lesão do osso etmoide; neste caso, os nervos ópticos, o seio cavernoso e a hipófise correm o risco de lesão. A lesão dos seios paranasais é acompanhada por secreção purulenta-caseosa pelo nariz.

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Diagnóstico de tuberculose nasal

O diagnóstico é estabelecido com base na presença de alterações polimórficas nas mucosas do nariz e da pele facial, curso longo e progressivo e possível contato com paciente com tuberculose ou com fonte distante de infecção.

O diagnóstico diferencial nos estágios iniciais da doença é difícil, uma vez que as manifestações locais do lúpus tuberculoso nasal podem frequentemente ser semelhantes à dermatite banal do vestíbulo nasal. Nesses estágios, o lúpus tuberculoso nasal deve ser diferenciado da ozena e das chamadas erosões digitais em crianças. Em um estado maduro, o lúpus tuberculoso nasal deve ser diferenciado da úlcera trófica de Haek do septo nasal, sífilis terciária, rinoscleroma, hanseníase, tecido de granulação decorrente de corpos estranhos no nariz e rinolitíase, tumores benignos e, finalmente, a forma pseudotumoral do lúpus tuberculoso nasal deve ser diferenciada de um tumor maligno. Em casos duvidosos, uma biópsia é realizada, material patológico é implantado em uma cobaia e o diagnóstico ex jubantibus (tratamento com antibióticos) é realizado.

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Tratamento da tuberculose nasal

O tratamento do lúpus tuberculoso nasal é um processo longo e nem sempre eficaz. O tratamento antituberculoso geral é utilizado principalmente, combinado com doses maciças de vitamina D2 e vitaminas A e C. Pomadas com antibióticos apropriados, óleos vitaminados de espinheiro-marítimo, rosa mosqueta, carotolina, etc., enzimas proteolíticas e corticosteroides são prescritos localmente. Em casos de tuberculomas exuberantes, a cauterização química é realizada com sais de zinco, cromo, prata, ácidos tricloroacético e láctico. Diversos métodos fisioterapêuticos (galvanocautério, radiação ultravioleta, radiação ionizante, terapia a laser) também são utilizados, porém o efeito terapêutico desses métodos não pode ser considerado suficiente.

O tratamento cirúrgico visa principalmente a excisão do tecido cicatricial e a restauração da função respiratória do nariz, eliminando defeitos estéticos, como a restauração da posição da ponta nasal. No entanto, qualquer intervenção cirúrgica realizada para eliminar defeitos anatômicos no lúpus tuberculoso nasal deve ser realizada somente após a estabilização do processo ou recuperação.

Prognóstico para tuberculose nasal

O prognóstico depende da gravidade do processo patológico e de sua localização, sendo mais grave quando os seios paranasais são afetados.