Trombose dos seios da dura-máter

A trombose dos seios da dura-máter é uma complicação, sendo uma doença independente (nosologicamente formada) em termos de curso clínico e resultados, em essência, é um processo secundário que ocorre como complicação de um processo purulento-inflamatório local ou septicemia geral.

Patogênese

Um agente infeccioso de um foco próximo ou um êmbolo purulento se espalha pelas veias, mais frequentemente pelas veias emissárias, se estivermos falando, por exemplo, de sinusite purulenta, otite ou furúnculo nasal, instala-se na parede do seio e dá origem à formação de trombo. O trombo em crescimento infecciona, derrete e produz muitos êmbolos, que se espalham no seio ao longo do fluxo sanguíneo e formam novos trombos. Como resultado, há um bloqueio do seio, levando à congestão venosa, edema cerebral, hidrocefalia interna e externa e coma. Nas doenças purulentas primárias da órbita, seios paranasais, carbúnculo da face, o seio cavernoso é mais frequentemente afetado pela infecção. Nos furúnculos e carbúnculos do couro cabeludo, erisipela, osteomielite dos ossos da abóbada craniana, a infecção penetra no seio sagital. Na otite purulenta, como já mencionado, pode ocorrer trombose dos seios sigmoide, petroso e transverso, bem como trombose do bulbo da veia jugular e tromboflebite da própria veia. Frequentemente, a formação de trombos não se limita a apenas um seio, mas se espalha para outros seios adjacentes, não apenas na direção do fluxo sanguíneo, mas também na direção oposta. Em uma infecção particularmente virulenta, a trombose pode se espalhar para as veias que desembocam no seio, e a infecção pode passar para a pia-máter. Na trombose infecciosa do seio, o lúmen deste último é fechado por um coágulo sanguíneo ou de fibrina, que contém focos purulentos e microrganismos patogênicos. A fusão purulenta do trombo, como já mencionado, leva à septicopemia e piemia, com a disseminação de êmbolos purulentos pelo sistema venoso da circulação pulmonar e a ocorrência de múltiplos abscessos pulmonares. Outra variante clínica de complicação da trombose do seio venoso cerebral é a sepse, e suas complicações podem ser endocardite séptica, nefrite, formação de trombos secundários nos plexos venosos da cavidade abdominal e pelve.

Sintomas

O quadro clínico da trombose séptica do seio cerebral é caracterizado por febre séptica, calafrios, sudorese profusa, cefaleia intensa, vômitos, sonolência ou agitação psicomotora, delírio, convulsões epileptiformes, estado soporoso, evoluindo para coma. Os sintomas meníngeos podem ser de gravidade variável e dependem da proximidade das meninges ao seio inflamado. Sua ocorrência piora acentuadamente o quadro clínico e o prognóstico da doença.

O fundo revela congestão na forma de varizes, edema dos discos ópticos, mais no lado do seio afetado. O líquido cefalorraquidiano é transparente ou xantocrômico, às vezes com uma mistura de sangue, e pleocitose moderada. A pressão do líquido cefalorraquidiano está aumentada. A complicação da trombose por meningite causa alterações no líquido cefalorraquidiano características da meningite purulenta.

Trombose do seio cavernoso

A trombose do seio cavernoso é um dos tipos mais comuns de lesões cerebrais venosas. Geralmente é consequência de uma condição séptica que complica processos purulentos na face, órbita, seios paranasais e, menos comumente, no ouvido.

No contexto de sintomas gerais pronunciados de sepse, há sinais claros de fluxo sanguíneo prejudicado através do seio cavernoso: edema dos tecidos periorbitais, aumento da exoftalmia, quemose, edema palpebral, congestão no fundo e sinais de atrofia do nervo óptico. A maioria dos pacientes desenvolve oftalmoplegia externa devido a danos aos pares III (n. oculomotorius), IV (n. trochlearis) e VI (n. abduccns) de nervos cranianos. Além disso, ptose, distúrbios pupilares e opacidade da córnea são observados. Em essência, esses fenômenos são patognomônicos para trombose do seio cavernoso. Danos ao ramo superior do par V de nervos cranianos (n. trigêmeo), passando em estreita proximidade com o seio cavernoso, causam dor no globo ocular e na testa, e distúrbios de sensibilidade na área afetada pelo nervo supraorbitário.

A trombose do seio cavernoso pode ser bilateral e, nesse caso, a doença é particularmente grave. Nesse caso, criam-se condições para que todo o seio cavernoso seja afetado e para que o processo de formação do trombo se espalhe para ambos os seios petrosos e, posteriormente, para os seios occipitais. Existem casos clínicos de trombose subaguda do seio cavernoso e casos de trombose asséptica primária, por exemplo, na hipertensão e na aterosclerose.

O diagnóstico é estabelecido com base em um quadro séptico geral grave, sintomas cerebrais gerais e sintomas oculares típicos.

Diferencie de trombose de outros seios da face, doenças orbitárias primárias, acidente vascular cerebral hemorrágico, encefalite de etiologia infecciosa.

Trombose do seio longitudinal superior

O quadro clínico depende da etiologia, do estado séptico geral, da velocidade de desenvolvimento do trombo, da sua localização no seio maxilar, bem como do grau de envolvimento das veias que nele desembocam no processo inflamatório.

A trombose séptica é especialmente grave. Na trombose do seio longitudinal superior, há extravasamento, congestão e tortuosidade das veias da raiz do nariz, pálpebras, áreas frontal e temporal "parietais" (sintoma da cabeça de Medusa), bem como edema das áreas mencionadas. A ocorrência de congestão venosa e aumento da pressão nas veias da cavidade nasal causa sangramentos nasais frequentes. Outros sintomas incluem dor à percussão da superfície parassagital do crânio. A síndrome neurológica na trombose do seio longitudinal superior consiste em sintomas de hipertensão intracraniana e convulsões, frequentemente iniciadas por um gemido. Às vezes, desenvolve-se paraplegia inferior com incontinência urinária ou tetraplegia.

O diagnóstico de trombose do seio longitudinal superior é mais difícil do que o da trombose do seio cavernoso ou sigmoide, uma vez que os sintomas observados não são tão típicos e frequentemente simulam muitas outras doenças do sistema nervoso central. Um sinal confiável de trombose do seio longitudinal superior são os sinais externos de congestão das veias superficiais do couro cabeludo, pálpebras, ponte nasal, edema dos plexos venosos das conchas nasais e sangramento nasal congestivo, além do aumento do relevo das veias jugulares observados no contexto de um quadro séptico. Informações valiosas em todas as formas de tromboembolia dos seios cerebrais são fornecidas pela Dopplerografia dos vasos cerebrais, que indica sinais evidentes de comprometimento hemodinâmico cerebral e congestão venosa.

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial é realizado em relação às mesmas condições patológicas do cérebro que na trombose infecciosa de outros seios. Da trombose do seio longitudinal superior, deve-se distinguir as chamadas tromboses marânticas dos seios cerebrais, que geralmente se desenvolvem em idosos com decrepitude senil e infecções crônicas ou agudas concomitantes, bem como da trombose dos seios cerebrais em lactentes com diversas doenças que levam à exaustão (disenteria, dispepsia, infecções crônicas, cardiopatias congênitas, etc.). Na trombose marântica, o seio cavernoso é mais frequentemente afetado, menos frequentemente o seio reto e muito raramente outros seios.

O quadro clínico evolui de forma subaguda: surgem dores de cabeça, náuseas, vômitos, insônia, perda de apetite e apatia. No fundo do olho, observa-se congestão dos nervos ópticos. Dos sintomas neurológicos, os mais característicos são convulsões generalizadas ou jacksonianas, paraparesia inferior com incontinência urinária ou paresia de uma perna, ou hemiparesia. O diagnóstico ao longo da vida é muito difícil. A Dopplerografia indica congestão venosa no cérebro. A presença de infecção crônica, o aspecto caquético do paciente e sua idade auxiliam no diagnóstico.

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Tratamento

O tratamento da trombose rinogênica dos seios cerebrais envolve, como medida de emergência, a eliminação da fonte primária de infecção com sua subsequente higienização intensiva. Na trombose rinogênica dos seios da dura-máter, utiliza-se uma ampla abertura do seio paranasal causador, frequentemente hemisinusotomia ou pansinusotomia com remoção radical dos tecidos patologicamente alterados, e cuidados pós-operatórios sistemáticos das cavidades pós-operatórias, utilizando o método de antibioticoterapia acima. Anticoagulantes, diuréticos, imunoprotetores, vitaminas e nutrição proteica completa também são prescritos.

Previsão

O prognóstico da trombose rinogênica das veias e seios da face cerebral é determinado pelos mesmos fatores dos abscessos rinogênicos cerebrais, mas para doenças inflamatórias rinogênicas do sistema venoso cerebral, o prognóstico é mais grave e frequentemente pessimista, especialmente para trombose das veias profundas, seios cavernosos e sepse avançada. A antibioticoterapia intravenosa, intralombar e intracarotídea precoce, com suporte potente de trombolíticos, antimicrobianos específicos e tratamento imunológico, facilita o prognóstico.

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