Toxiderma

Toxicodermia (toxicodermia) é uma doença tóxico-alérgica geral com manifestações predominantes na pele e nas mucosas, surgindo como resultado da disseminação hematogênica de substâncias químicas (medicamentosas, menos frequentemente alérgenos proteicos) que entraram no corpo por ingestão ou administração parenteral, por inalação ou por reabsorção maciça através da pele e da mucosa.

O termo "toxicodermia" foi introduzido pela primeira vez por G. Yadasson (18%), que observou a origem predominantemente medicinal desta doença. Muitos autores, tanto nacionais quanto estrangeiros, consideram a toxicodermia medicamentosa a manifestação mais comum da doença medicamentosa.

Causas toxidermia

Os principais fatores na etiologia da toxicodermia são:

• medicamentos (antibióticos, sulfonamidas, analgésicos, barbitúricos, vitaminas do complexo B, novocaína, furacilina, rivanol, etc.);
• produtos químicos (cromo, níquel, cobalto, molibdênio, arsênio, mercúrio, etc.);
• produtos alimentícios (conservantes, frutas exóticas, ovos, chocolate, café, cogumelos, peixes, nozes, etc.).

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Fatores de risco

Os fatores de risco incluem: predisposição genética, distúrbios neuroendócrinos, doenças do sistema digestivo, disbacteriose, rápida degradação de micróbios que causam uma reação endotóxica específica.

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Patogênese

Os efeitos colaterais e complicações da terapia medicamentosa podem ser divididos por etiologia em tóxico-metabólicos, alérgicos, infecciosos, neurogênicos e aqueles causados pela descontinuação da medicação.

As complicações tóxico-metabólicas geralmente estão associadas às propriedades químicas e farmacológicas do fármaco, sua overdose, duração do uso, acumulação e sinergismo. As complicações tóxicas frequentemente têm um caráter específico, típico de um determinado fármaco ou de um grupo de fármacos com estrutura química semelhante (mercúrio, arsênio, halogênios).

As reações alérgicas a substâncias químicas (medicamentosas) ou proteicas geralmente estão associadas à hipersensibilidade individual do paciente. A penetração de alérgenos químicos ou proteicos no organismo estimula suas defesas com a ajuda do sistema imunológico. As reações imunológicas que ocorrem com danos aos tecidos cutâneos na toxicodermia, pela natureza do curso e pelo mecanismo de desenvolvimento, são divididas em reações de hipersensibilidade imediata (HII) e hipersensibilidade tardia (HTD), do tipo citotóxico de reação imunológica.

A concentração de anticorpos específicos produzidos por células imunocompetentes (linfócitos B, plasmócitos), a quantidade de anticorpos fixados nas membranas dos mastócitos e uma certa proporção entre antígenos e anticorpos fixados são importantes para desencadear reações alérgicas imediatas. Isso é confirmado pelos resultados de testes cutâneos com penicilina e estreptomicina.

Um exemplo de reação medicamentosa que se desenvolve exclusivamente ou predominantemente do tipo imediato nas primeiras horas após a ingestão de medicamentos sulfonamidas, derivados de pirazolona (amidopirina, analgin) e ácido barbitúrico (luminal, barbamil) é a toxicodermia do tipo urticária, o eritema multiforme exsudativo e o eritema fixo.

As reações alérgicas do tipo retardado são causadas por células, principalmente linfócitos T e macrófagos, bem como linfocinas (fator de transferência) e hormônios da glândula timo.

Durante o desenvolvimento da HTD, a entrada repetida de um antígeno (substância química, proteína) no corpo causa a migração de linfócitos sensibilizados para a área onde há um antígeno fixado por proteínas da pele. Como resultado, reagindo com o antígeno fixado, os linfócitos sensibilizados secretam mediadores celulares, as linfocinas, que possuem propriedades inflamatórias e regulatórias. A linfocina reguladora (fator de transferência) ativa as funções das células T e B. As linfocinas inflamatórias incluem citotoxinas, com a ajuda das quais os linfócitos sensibilizados (efetores T específicos) participam diretamente da lise imune das células, bem como um fator inflamatório humoral que aumenta a permeabilidade das paredes capilares, o que facilita a migração de células da corrente sanguínea para a área de inflamação alérgica. Na maioria das vezes, uma reação tóxico-alérgica do tipo HTD se manifesta por elementos papulares e vesiculares com predominância do componente hemorrágico.

A resposta imunológica do corpo à ingestão de uma substância química pode envolver danos aos tecidos da pele pelo tipo de reação citotóxica T, realizada por linfócitos sensibilizados (T-efetores) em conjunto com macrófagos que lisam células. A destruição celular ocorre pelo contato direto com células agressoras e pela liberação de citotoxinas por estas últimas – hidrolases ácidas. O efeito citotóxico é especialmente evidente na patogênese da toxicodermia bolhosa e da síndrome de Lyell, nas quais o principal sinal patomorfológico é a epidermólise.

Danos às células e estruturas intercelulares, como resultado de efeitos tóxicos de medicamentos ou reações alérgicas, conferem-lhes uma propriedade autoantigênica, o que causa a formação de autoanticorpos. Em condições adequadas, os complexos "complexos autoantígeno-autoanticorpo-imune" potencializam o processo de danos às células, órgãos, tecidos e vasos.

As reações autoalérgicas desempenham um papel significativo na patogênese de reações medicamentosas, como vasculite, lúpus eritematoso sistêmico e lesões semelhantes a eczema.

No desenvolvimento de algumas formas de toxicodermia, deve-se levar em consideração a ação danosa e sensibilizante do fator microbiano da pele. O efeito de preparações de bromo e iodo na pele, que alteram a composição química do sebo, contribui para a ativação da infecção estafilocócica, que está incluída na patogênese de toxicodermias como bromodermia e iododermia.

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Sintomas toxidermia

Os sintomas da toxicodermia são caracterizados mais frequentemente por erupções inflamatórias polimórficas e menos frequentemente por erupções inflamatórias monomórficas que aparecem no contexto de uma deterioração geral da saúde.

Erupções cutâneas papulares-manchadas são observadas com mais frequência com a introdução de antibióticos (penicilina, estreptomicina, olegetrina, griseofulvina, lamidil), analgésicos, vitaminas do complexo B, novocaína, rivanol e furacilina. Manchas de natureza inflamatória, frequentemente hiperêmicas, variando em tamanho de pequenas pontinhas a eritema confluente, geralmente se espalham por toda a pele, frequentemente se espalhando de cima para baixo ou afetando principalmente a pele de dobras ou áreas submetidas a estresse físico adicional.

A erupção nodular associada às manchas é geralmente disseminada, às vezes tende a se concentrar e se fundir, e geralmente é representada por pápulas linfoides arredondadas, de coloração rosa-vivo. À medida que a doença progride, geralmente no 4º ou 5º dia, surge descamação na superfície das manchas e pápulas, geralmente na forma de delicadas escamas translúcidas, cobrindo toda a superfície dos elementos da erupção.

Sob a influência de uma terapia eficaz, a erupção desaparece, deixando, em casos raros, pigmentação de hemossiderina instável.

Erupções cutâneas são frequentemente acompanhadas de coceira, febre de até 38 °C, mal-estar geral, calafrios e dor de cabeça. Leucocitose moderada e eosinofilia são observadas no sangue.

Eritema fixo (sulfanilamida)

Em 1894, o dermatologista francês L. Brocq propôs pela primeira vez o termo "erupção cutânea fixa". Atualmente, o sinônimo "eritema fixo" é usado para designar erupções cutâneas com placas, urticárias ou vesiculares induzidas por medicamentos, que reaparecem nas mesmas áreas e deixam pigmentação persistente.

Na grande maioria dos pacientes, a causa desse tipo de toxicodermia é o uso de sulfonamidas, menos frequentemente outros medicamentos (barbitúricos, analgésicos, antipiréticos).

Lesões cutâneas com eritema fixo são caracterizadas pelo aparecimento inicial de lesões únicas e, posteriormente, múltiplas. A lesão primária localiza-se mais frequentemente na mucosa da boca, tronco, dobras, dorso das mãos, pés e genitais.

Inicialmente, aparecem uma ou mais manchas, de 2 a 5 cm de tamanho, azul-acastanhadas ou com tonalidade lilás, sendo a zona periférica mais clara que a central. A mancha tem formato arredondado, bem delimitada da pele saudável. Posteriormente, o centro da mancha afunda ligeiramente, adquirindo uma tonalidade acinzentada, ou, do centro para a periferia, a erupção começa a regredir e sua cor torna-se marrom, com os elementos assumindo a forma de semicírculos, sulcos e guirlandas. Às vezes, pode-se formar uma bolha no centro dos elementos manchados.

A erupção cutânea é acompanhada de coceira e ardência. Os elementos presentes na pele persistem por até 3 semanas. Na forma disseminada de eritema fixo, observa-se aumento da temperatura corporal e dores musculares e articulares. No período agudo da doença, observam-se leucocitose, eosinofilia e aumento da VHS no sangue.

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Toxicodermia do tipo urticária

A urticária é uma reação comum a vários medicamentos: penicilina, tetraciclina, eritromicina, analgésicos, trichopolum, novocaína, lidase, etc. A erupção cutânea surge nos primeiros dias de uso do medicamento e é caracterizada pelo aparecimento de bolhas na pele e coceira intensa. O tamanho das erupções urticariformes varia de uma lentilha a uma palma, as bordas dos elementos são claras, a consistência é densa e elástica (pastosa), o formato é redondo ou irregular. O dermografismo urticariforme é frequentemente observado. A cor dos elementos varia do vermelho vivo ao branco perolado.

Via de regra, a urticária é abundante, cobrindo toda a pele da face, tronco e membros. Em casos graves, o processo é acompanhado por inchaço das mucosas da boca e laringe, evoluindo para edema de Quincke.

Com a generalização do processo cutâneo, podem ocorrer fraqueza generalizada, mal-estar, dor de cabeça, aumento da temperatura corporal para 38-38,5 °C, artralgia e mialgia. Observa-se um aumento persistente do número de eosinófilos no sangue.

Bromoderma e Iododerma

Relativamente raras e difíceis de diagnosticar são as toxicodermias que ocorrem como resultado do uso de medicamentos com brometo e iodo - bromodermia e iododermia.

A bromodermia é caracterizada por vários tipos de erupções cutâneas: eritematosas, urticariformes, pápulo-pustulosas, vesiculares, bolhosas, verrucosas e semelhantes à acne.

A brometo de acne, a forma mais comum e típica de bromodermia, manifesta-se como pústulas foliculares do tamanho de uma cabeça de alfinete a uma lentilha e abundantes lesões nodulares rosa-púrpura na face, costas e extremidades. Após a cicatrização, podem permanecer pequenas cicatrizes superficiais de coloração marrom-púrpura.

A bromodermia tuberosa (vegetativa) ocorre mais frequentemente em mulheres jovens. A erupção cutânea se assemelha a algumas placas nodulares e tumorais, de coloração vermelho-violeta, que se elevam acima da pele em 0,5 a 1,5 cm. O tamanho dos nódulos varia de uma ervilha a um ovo de pombo, e são cobertos por crostas purulentas e sanguinolentas, bastante densas. Após a remoção das crostas, uma superfície tuberosa ulcerada é exposta, na qual podem se desenvolver crescimentos verrucoso-papilares. Quando a lesão é espremida, pus abundante é liberado na superfície vegetativa. Todo o "tumor" assemelha-se a uma esponja macia embebida em pus. As membranas mucosas visíveis raramente são afetadas. A doença evolui favoravelmente, deixando cicatrizes atróficas e pigmentação.

A iododermia manifesta-se mais frequentemente nas formas bolhosa e tuberosa. A forma tuberosa pode ser complicada por vegetações. Na iododermia bolhosa, a erupção geralmente começa com bolhas tensas de 1 a 5 cm de diâmetro, preenchidas com conteúdo hemorrágico. Após a abertura das bolhas, o fundo fica exposto, coberto por vegetações significativas.

A iododermia tuberosa inicia-se com um nódulo, que depois se transforma em pústula e em uma formação tumoral de até 5 cm de tamanho. A borda periférica da lesão é ligeiramente elevada e consiste em pequenas bolhas com conteúdo líquido seroso-purulento. A consistência da lesão é pastosa; ao pressionar a superfície, o pus com uma mistura de sangue é facilmente liberado. Na maioria das vezes, a iododermia localiza-se na face, menos frequentemente no tronco e nos membros.

Clinicamente, há grande semelhança entre a iododermia tuberosa e a bromodermia, associadas ao mesmo mecanismo de ocorrência em decorrência do uso de medicamentos pertencentes ao mesmo grupo químico.

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Síndrome de Lyell

A primeira descrição de necrólise epidérmica tóxica foi feita pelo médico inglês A. Lyell em 1956, com base na observação clínica de quatro pacientes. Em 1967, ele publicou suas observações de 128 casos da doença, tendo analisado seus próprios resultados e os dados de outros médicos ingleses. Até o momento, essa síndrome tem sido denominada de diferentes maneiras na literatura: epidermólise necrótica polimórfica; síndrome da "pele escaldada"; epidermólise necrótica tipo escaldadura; necrólise epidérmica tóxica-alérgica.

A. Lyell caracteriza a síndrome como uma doença polietiológica, em cujo desenvolvimento, dependendo da causa principal, podem ser distinguidos 4 grupos etiológicos:

• Grupo 1 - reação alérgica a um processo infeccioso, principalmente estafilocócico, mais frequentemente observado na infância;
• Grupo 2 - reação alérgica mais comum durante o tratamento medicamentoso;
• 3º grupo - idiopático com causa de desenvolvimento pouco clara;
• Grupo 4 - desenvolve-se mais frequentemente como resultado de uma combinação de um processo infeccioso com terapia medicamentosa no contexto de reatividade imunológica alterada, com a participação direta de mecanismos alérgicos.

Segundo a maioria dos autores, a síndrome de Lyell se desenvolve como uma reação inespecífica aos efeitos de medicamentos usados para diversas doenças. Na maioria das vezes, essa doença é provocada pela ingestão de sulfonamidas, antibióticos e antipiréticos, derivados do ácido barbitúrico, pelos pacientes.

Deve-se notar que a alta frequência de ocorrência da síndrome de Lyell é causada pelo uso simultâneo de medicamentos sulfonamidas de liberação prolongada, antibióticos e antipiréticos, entre os quais aspirina, analgin e amidopirina são especialmente usados.

Medicamentos tomados para diversas doenças (IRA, pneumonia, exacerbação de amigdalite crônica, doenças do sistema cardiovascular, rins, etc.) podem ter efeito alérgico.

Ao estudar a patogênese da síndrome de Lyell, vários autores dão preferência à teoria alérgica. Prova dessa suposição é a presença, na anamnese, de diversas doenças alérgicas (dermatite alérgica, febre do feno, asma brônquica, urticária, etc.) na esmagadora maioria dos pacientes examinados por eles. Os pacientes apresentaram aumento da atividade fibrinolítica e aumento do tempo de coagulação sanguínea, o que confirma o papel preponderante das lesões vasculares no desenvolvimento da síndrome de Lyell. A imunofluorescência não revelou anticorpos antinucleares e antimitocondriais na epiderme, e não foram estabelecidas alterações no conteúdo de imunoglobulinas no sangue. Esses dados permitiram confirmar que a síndrome de Lyell não pode ser interpretada como um fenômeno de imunodeficiência – ela se baseia em dano celular agudo causado pela liberação de estruturas lisossomais.

O desenvolvimento da síndrome de Lyell, independentemente das causas que a causaram, inicia-se repentinamente, acompanhado por um aumento da temperatura corporal para 38-40 °C, uma forte deterioração da saúde, fraqueza, frequentemente dor de cabeça e artralgia. As manifestações cutâneas aparecem no 2º ou 3º dia, mais frequentemente na forma de manchas eritematosas com edema pronunciado, que lembram erupções cutâneas com eritema polimórfico. Então, rapidamente, em 24 horas, junta-se um componente hemorrágico, que geralmente ocorre na parte central do elemento, conferindo ao eritema, juntamente com a periferia em crescimento, um contorno tipo "íris". Gradualmente, a zona central dos elementos adquire uma coloração acinzentada - ocorre a esfoliação da epiderme.

Segundo alguns autores, o único critério objetivo confiável para o diagnóstico da síndrome de Lyell é a necrólise epidérmica. Esta última é confirmada por sintomas típicos: nas lesões e fora delas, em áreas de pele "sadia", a epiderme descama espontaneamente e, ao menor toque (sintoma do "linho molhado"), é rejeitada, com a formação de superfícies erosivas extensas e extremamente dolorosas, que secretam abundante exsudato seroso ou seroso-hemorrágico.

À medida que o processo progride, bolhas preenchidas com conteúdo seroso continuam a aparecer, aumentando rapidamente de volume e tamanho à menor pressão em sua superfície e mesmo quando o paciente muda de posição. O sintoma de Nikolsky é nitidamente positivo (marginal e em áreas externamente inalteradas). Dor em toda a pele é notada ao toque. Simultaneamente às manifestações cutâneas, a borda vermelha dos lábios, as membranas mucosas das cavidades oral e nasal e os genitais podem ser afetados pelo processo. As membranas mucosas dos olhos são frequentemente afetadas, o que pode levar à opacidade da córnea e diminuição da acuidade visual, atonia dos canais lacrimais e hipersecreção das glândulas lacrimais.

Dos anexos cutâneos, as unhas são particularmente afetadas, e os cabelos, com menos frequência. Em casos graves da síndrome de Lyell, pode ser observada rejeição das lâminas ungueais.

Extensas superfícies erosivas na pele e nas mucosas secretam abundante exsudato seroso ou seroso-hemorrágico, que resseca em algumas áreas e forma crostas. Em caso de infecção secundária, a secreção torna-se purulenta e apresenta um odor característico de "proteína em decomposição". A posição forçada do paciente, devido à dor aguda na pele e nas superfícies erosivas, frequentemente leva à formação de úlceras, principalmente em locais de pressão – na região das escápulas, cotovelos, sacro e calcanhares. Uma característica dessas úlceras é a cicatrização lenta.

Os danos à mucosa oral são acompanhados de salivação, dor intensa, dificuldade para engolir e comer. A erosão da mucosa uretral leva a problemas de micção.

Em pacientes com síndrome de Lyell, é possível que ocorram danos aos órgãos internos (pneumonia hipostática, miocardite tóxica-alérgica, desidratação, glomerulonefrite hemorrágica, anúria, ativação de focos focais de infecção) no contexto de uma diminuição acentuada das defesas do corpo.

Estágios

Dependendo da gravidade do curso, distinguem-se toxicodermia leve, moderada e grave. Lesões leves (grau I) incluem prurido cutâneo, urticária moderada, eritema fixo com focos únicos, forma maculopapular de eritema exsudativo e formas limitadas representadas por erupções papulosas do tipo líquen plano. O estado geral do paciente não se altera ou apresenta alterações insignificantes. Eosinofilia pode ser observada no sangue.

A toxicodermia moderada (grau II) inclui urticária com grande número de bolhas, síndrome de Quincke, erupções cutâneas disseminadas de natureza eritemato-manchada, eritematosa, papulovesicular e bolhosa, e vasculite hemorrágica do tipo simples, reumatoide ou púrpura abdominal. Nesta fase da doença, observa-se aumento da temperatura corporal, alterações no sangue e, às vezes, danos aos órgãos internos.

Lesões graves (grau III) incluem síndrome de Lyell, síndrome de Stevens-Johnson, eritrodermia, vasculite necrosante nodular, iododermia, bromodermia e outras erupções cutâneas alérgicas a medicamentos combinadas com choque anafilático, complexo de sintomas de doença do soro, lúpus eritematoso sistêmico e periarterite nodular.

As formas graves de toxicodermia geralmente são acompanhadas de danos aos órgãos internos e podem levar à morte do paciente, especialmente com diagnóstico tardio e terapia inadequada. As mais comuns são erupções cutâneas maculopapulares e maculourticariformes e, menos frequentemente, formas bolhosas, vesiculares e pustulosas de toxicodermia.

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Diagnósticos toxidermia

No sangue dos pacientes, observa-se inicialmente leucocitose moderada, que depois aumenta significativamente (8,0-10,0-109 ^/ l), desvio dos neutrófilos para a esquerda e aumento do número de neutrófilos em bastonetes para 40-50%. Em formas particularmente graves desta doença, pode ocorrer agranulocitose ou pancitopenia. Alterações bioquímicas no sangue são expressas por diminuição dos níveis de potássio e cálcio e hipoproteinemia. Hematúria moderada e piúria são detectadas na urina, e surgem cilindros hialinos, cerosos e granulares – resultado de lesão do sistema tubular renal.

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Tratamento toxidermia

A progressão rápida da doença, que leva a danos totais na pele e a uma deterioração acentuada do estado geral, exige medidas terapêuticas de emergência imediatas. A base da terapia especializada e combinada são os hormônios corticosteroides (prednisolona, dexametasona, triancinolona), prescritos nos primeiros dias da doença na dose de 250 a 300 mg, dependendo da gravidade do processo e da extensão da lesão. Tentativas de tratar os pacientes sem o uso de corticosteroides ou com o uso de pequenas injeções geralmente resultam em morte.

Recentemente, no caso da síndrome de Lyell, juntamente com a terapia hipossensibilizante usual (anti-histamínicos, preparações de cálcio, ácido ascórbico), a hemodese tem sido utilizada.

A terapia massiva com hormônios corticoides, as superfícies extensas das feridas que são a “porta de entrada” para infecção purulenta, o desenvolvimento de pneumonia hipostática e a ativação de focos de infecção focal forçam a inclusão de antibióticos cefalosporínicos na terapia na dose diária de 4-6 g.

A terapia externa e o cuidado cuidadoso da pele e das mucosas desempenham um papel fundamental no tratamento de pacientes com síndrome de Lyell. O uso de emulsões ceratoplásticas, pomadas com adição de agentes antimicrobianos em combinação com óleo de espinheiro-marítimo, rosa mosqueta, acetato de retinol, curativos diários e o tratamento de superfícies erosivas e ulcerativas com soluções de corantes de anilina são meios eficazes para restaurar a pele e as mucosas danificadas.

Em termos de prognóstico, a hospitalização oportuna do paciente e o diagnóstico precoce da doença são de grande importância na síndrome de Lyell.

Assim, no tratamento de qualquer forma de toxicodermia, os principais são:

• descontinuação do medicamento que causou a síndrome de Lyell;
• uso de enemas de limpeza, diuréticos;
• terapia de hipossensibilização - preparações de cálcio, anti-histamínicos (suprastin, tavegil, diazolina, etc.):
• terapia de desintoxicação (hemodese, sorbitol, etc.):
• administração de hormônios corticosteróides em casos graves.