Timpanoplastia

Nos casos de lesão da membrana timpânica (membrana tympani) e disfunção do sistema condutor de som da orelha média localizada na cavidade timpânica (cavitas tympani) que não respondem ao tratamento conservador, são reparados cirurgicamente - timpanoplastia, que se refere para operações de melhoria auditiva. [1],[2]

Indicações para o procedimento

As indicações para este procedimento cirúrgico complexo são:[3]

• otite média purulenta crônica e suas formas (inflamação da membrana mucosa da parte média e inferior da cavidade timpânica - mesotimpanite, bem como inflamação do andar superior da cavidade timpânica com disseminação para as estruturas ósseas do ouvido médio - epitimpanite ) com violação da integridade da membrana timpânica;[4]
• Colesteatoma da orelha média de tamanho significativo, que muitas vezes tem efeito destrutivo na membrana e na cadeia dos ossículos auditivos; [5],[6]
• deslocamento e mobilidade prejudicada da cadeia ossicular da orelha média devido a trauma ou forma condutiva de otosclerose . Na otosclerose, a timpanoplastia é realizada com ossiculoplastia (restauração da posição dos ossículos da orelha média) ou sua prótese (estapedoplastia).[7]

Timpanoplastia e miringoplastia. Se não houver cicatrização espontânea da perfuração da membrana timpânica , a restauração de sua integridade - na ausência de distúrbios do sistema condutor de som da orelha média - é realizada por miringoplastia (do Novo Latim myringa - membrana timpânica; o termo era introduzido no léxico médico no final do século XVI pelo famoso anatomista e cirurgião italiano Hieronymus Fabricius). E esta é a timpanoplastia da membrana timpânica tipo 1 (veja abaixo sobre os tipos desta operação).[8]

Preparação

No preparo para a cirurgia, os pacientes são submetidos a exames de sangue (geral, bioquímico, coagulação e LR); audiometria auditiva e timpanometria ; [9]uma tomografia computadorizada do ouvido e do osso temporal; e um ECG.

Pelo menos uma semana antes da cirurgia agendada, pare de tomar anticoagulantes (medicamentos que reduzem a coagulação sanguínea) e AINEs.

A escolha da anestesia neste tipo de cirurgia – anestesia geral ou anestesia local com sedação padrão – depende do escopo da intervenção e da sua complexidade. Na maioria dos casos, é utilizada anestesia geral endotraqueal, ou seja, anestesia.

Técnica Timpanoplastia

A abordagem e técnica específica de operações para restaurar a membrana timpânica e o sistema de condução sonora dependem do tamanho e localização da perfuração, da causa da patologia, da presença e grau de dano às estruturas da orelha média, das características anatômicas do externo canal auditivo, etc.[10]

Algumas cirurgias podem ser realizadas através do canal auditivo - acesso transmeatal (permitindo uma intervenção endoscópica menos invasiva), mas mais frequentemente, para permitir maior acesso ao ouvido médio e à mastoide, uma incisão na frente da orelha, chamada de acesso endaural, ou atrás da orelha, chamado acesso retroauricular, é necessário.[11]

Instrumentos microcirúrgicos especiais e microscópios binoculares operacionais são usados ​​para tais operações; rebarbas diamantadas são usadas para perfuração óssea.

O tecido autólogo é utilizado como material de transplante para fechar perfurações da membrana timpânica: fáscia do músculo temporal (obtida através de uma pequena incisão aproximadamente 2-3 mm atrás da parte superior do sulco auricular), epicôndilo da orelha ou retalho timpanomeatal - um procedimento cirúrgico criou um retalho de tecido que consiste em um segmento da pele do canal auditivo e a membrana timpânica anexada, que são elevados para dentro da cavidade do ouvido médio. Aloenxertos também podem ser usados. [12],[13]

Os enxertos autólogos para fechamento de defeitos da membrana timpânica são geralmente colocados pela técnica de forro com fixação adicional no conduto auditivo ósseo ou pela técnica de overlay, colocando o enxerto entre a camada fibrosa da membrana e a epiderme elevada de sua camada externa.[14]

A timpanoplastia de Wulstein implica a escolha de um tipo de intervenção cirúrgica que aproveite ao máximo as estruturas funcionais do aparelho condutor de som da orelha média e, em caso de perda parcial ou total - reconstrução dos ossículos auditivos (martelo, bigorna e estribo ) e a membrana timpânica utilizando diversos materiais. Vários tipos de próteses otológicas são atualmente utilizados para substituir os ossículos auditivos.[15]

Em meados da década de 1950, o otoscirurgião alemão Horst Ludwig Wulstein (1906-1987), considerado o fundador da moderna microcirurgia otológica, propôs os principais tipos de timpanoplastia, que são constantemente aprimorados pelos especialistas em otiatria cirúrgica.[16]

A timpanoplastia tipo 1 - miringoplastia com acesso transmeatal - está indicada na ausência de lesão da cadeia ossicular auditiva. A cirurgia recria o tamanho e a forma quase naturais da cavidade do ouvido médio.

A timpanoplastia tipo 2 é realizada nos casos de perfuração da membrana timpânica com erosão do maléolo ósseo; o enxerto de membrana é fundido à bigorna ou aos restos do maléolo.

A timpanoplastia tipo 3 é utilizada quando a integridade da membrana timpânica está comprometida e os dois ossículos auditivos são destruídos - com estribo intacto e móvel ao qual o enxerto é fixado. Encurta um pouco a cadeia dos ossículos auditivos, mas elimina sua interrupção.

A timpanoplastia tipo 4 pode ser realizada se todo ou parte do estribo do estribo tiver sido afetado pela destruição dos ossículos auditivos; o defeito da membrana timpânica é fechado com a parte tensa preservada (pars tensa) ou com um retalho livre conectado ao pé do estribo na borda da janela oval aberta da cóclea.

A timpanoplastia tipo 5 envolve não apenas a colocação de um enxerto de membrana e a conexão dos ossículos auditivos à escada anterior do labirinto, mas também a criação de uma nova janela oval separando o labirinto da orelha média. Porém, esse tipo de cirurgia é indicada apenas em casos de anquilose (imobilidade) do estribo.

Na otite média purulenta crônica, bem como na mastoidite que se desenvolve no contexto de sua exacerbação para remover o exsudato purulento do ouvido médio (ou células do processo mastóide), pode ser realizada uma operação de higienização com timpanoplastia. Trata-se da chamada aticoantrotomia separada com timpanoplastia tipo 1 - miringoplastia, durante a qual o espaço suprabasal (epitimpano ou sótão) é aberto com a retirada de sua parede externa, bem como a abertura da cavidade mastoidea (antro mastoideo).

Ao final de todos os tipos de timpanoplastia, todas as incisões são suturadas camada por camada e a pele é suturada por via intradérmica com categute cromado absorvível. Um adesivo steri-strip também pode ser aplicado no local da incisão. Swabs pós-operatórios esponjosos de Merozel impregnados com suspensão (antibiótico Ciprofloxacina + corticosteróide Dexametasona) são colocados no canal auditivo. Em seguida, é aplicado um curativo compressivo firme por 24 horas.

Contra-indicações para o procedimento

Os especialistas referem-se às contra-indicações para a timpanolástica:[17]

• otorreia (presença de secreção ativa do ouvido médio);
• otite externa aguda ou otite média?
• falta de audição no outro ouvido;
• obstrução das trompas de Eustáquio (auditiva) de qualquer etiologia;
• disfunção da cóclea;
• danos ao nervo auditivo;
• presença de processo inflamatório de qualquer localização;
• rinite alérgica não controlada;
• exacerbações de doenças crônicas;
• sangramento.

Essas cirurgias não são realizadas em crianças menores de três anos.

Consequências após o procedimento

Após quase qualquer intervenção cirúrgica, os pacientes sentem dores de intensidade variável, e os médicos recomendam que a dor após a timpanoplastia seja tratada com analgésicos simples, como Paracetamol ou Ibuprofeno.

Esses mesmos remédios ajudarão se seu ouvido doer após a timpanoplastia, e pode doer por uma a duas semanas; também pode haver dor leve nas têmporas ou ao mastigar.

Nas primeiras duas semanas após a cirurgia, você pode sentir uma pequena secreção com sangue ou água no ouvido e inchaço na região da orelha.

O zumbido após a timpanoplastia (devido ao bloqueio da orelha média ou externa) pode ser sentido mesmo por pacientes que não reclamaram antes da operação. Isso também se aplica a quem apresenta entupimento de ouvido após timpanoplastia. À medida que o ouvido cicatriza, isso desaparece por conta própria.

Além disso, os pacientes podem sentir dormência na parte superior da orelha, mas ela desaparece cerca de três meses após a cirurgia.[18]

Complicações após o procedimento

Dentre as possíveis complicações desta intervenção cirúrgica destacam-se:[19]

• rejeição de enxerto de membrana e/ou prótese otológica;
• formação de aderências entre o enxerto e o cabo da cóclea;
• embotamento do ângulo timpanomeatal anterior devido à formação de tecido fibroso excessivo, o que reduz a função de transmissão da orelha média;
• deterioração da audição, evoluindo para perda auditiva;
• danos ao nervo facial ou seu ramo parassimpático (corda timpânica), levando à paralisia dos músculos mímicos - com alteração do paladar;
• Danos às estruturas do labirinto (ouvido interno) causando vertigem após timpanoplastia;

Calafrios e febre após timpanoplastia, bem como secreção purulenta do ouvido são sinais de inflamação infecciosa.

Dor de cabeça intensa após timpanoplastia, febre acima de +38℃, náuseas e vômitos, bem como rigidez de nuca e dor nos olhos ao olhar para a luz significam inflamação da membrana cerebral - meningite bacteriana (que pode se desenvolver nos primeiros 10-14 dias depois da cirurgia).

Cuide após o procedimento

Durante a cicatrização, o ouvido deve ser protegido por curativos que preencham o canal auditivo e somente o médico poderá autorizar sua retirada. Os curativos nas suturas externas devem permanecer no local por sete a dez dias.

O cuidado adequado dos ouvidos após a timpanoplastia é muito importante. Primeiro, o ouvido deve ser mantido seco: o cotonete que cobre o canal auditivo externo pode ser trocado conforme necessário, e inicialmente isso pode ser feito de três a quatro vezes ao dia. Durante duas a três semanas após a cirurgia, gotas (Ciloxan, Ciprodex ou outras gotas antibacterianas prescritas pelo médico) são injetadas duas vezes ao dia (5 gotas cada) no cotonete no canal auditivo.

O swab é retirado do canal duas semanas após a cirurgia e o colírio continua a ser aplicado duas vezes ao dia por mais duas semanas.

Também são prescritos antibióticos orais: Amoxicilina (Augmentin) ou Cefalexina (Cefazolina) - um comprimido duas vezes ao dia durante 10 dias.

Para reduzir a pressão na orelha operada e o inchaço, recomenda-se descansar sentado ou semi-reclinado em um ângulo de 45°.

O que não deve ser feito após a timpanoplastia? Não se deve: assoar o nariz com força, espirrar de boca fechada e tossir; tomar banho, nadar ou mergulhar em piscinas e corpos d’água naturais.

Por pelo menos seis meses, o aumento da atividade física e dos esportes são excluídos após a timpanoplastia. O álcool é absolutamente proibido após a timpanoplastia.

As viagens aéreas após a timpanoplastia devem ser adiadas por pelo menos três a quatro meses (e em consulta com o seu médico).

Os pacientes estão interessados ​​​​em saber como lavar os cabelos após a timpanoplastia. Como a entrada de água no ouvido é absolutamente inadmissível, ao tomar banho ou lavar os cabelos, o conduto auditivo externo deve ser fechado com um cotonete untado com vaselina.

Mas o que mais interessa aos pacientes é quanto tempo após a timpanoplastia sua audição melhorará. Segundo os otocirurgiões, o momento e o grau de melhora auditiva dependem de muitos fatores, incluindo os motivos que levaram à necessidade da cirurgia, o tipo de cirurgia, a presença de complicações e muito mais. A melhora mais rápida na audição é quase normal após a miringoplastia, que é uma timpanoplastia tipo 1.