Timpanoplastia

Em casos de danos à membrana timpânica (membrana tympani) e disfunção do sistema condutor de som do ouvido médio localizado na cavidade timpânica (cavitas tympani) que não respondem ao tratamento conservador, são reparados cirurgicamente - timpanoplastia, que se refere a operações para melhorar a audição. [ 1 ], [ 2 ]

Indicações para o procedimento

As indicações para este procedimento cirúrgico complexo são: [ 3 ]

• Otite média purulenta crônica e suas formas (inflamação da membrana mucosa da parte média e inferior da cavidade timpânica - mesotimpanite, bem como inflamação do assoalho superior da cavidade timpânica com disseminação para as estruturas ósseas do ouvido médio - epitimpanite) com violação da integridade da membrana timpânica; [ 4 ]
• Colesteatoma do ouvido médio de tamanho significativo, que freqüentemente tem efeito destrutivo na membrana e na cadeia dos ossículos auditivos; [ 5 ], [ 6 ]
• Deslocamento e mobilidade prejudicada da cadeia ossicular do ouvido médio devido a trauma ou forma condutiva de otosclerose. Na otosclerose, a timpanoplastia é realizada com ossiculoplastia (restauração da posição dos ossículos do ouvido médio) ou sua prótese (estapedoplastia). [ 7 ]

Timpanoplastia e miringoplastia. Se não houver cura espontânea da perfuração da membrana timpânica, a restauração de sua integridade - na ausência de distúrbios do sistema condutor de som do ouvido médio - é realizada por miringoplastia (do Novo Latim myringa - membrana timpânica; o termo foi introduzido no léxico médico no final do século XVI pelo famoso anatomista e cirurgião italiano Hieronymus Fabricius). E esta é a timpanoplastia da membrana timpânica tipo 1 (veja abaixo sobre os tipos desta operação). [ 8 ]

Preparação

Na preparação para a cirurgia, os pacientes são submetidos a exames de sangue (geral, bioquímico, coagulação e SR); audiometria da audição e timpanometria; [ 9 ] tomografia computadorizada do ouvido e do osso temporal; e um ECG.

Pelo menos uma semana antes da cirurgia programada, pare de tomar anticoagulantes (medicamentos que reduzem a coagulação do sangue) e AINEs.

A escolha da anestesia neste tipo de cirurgia – anestesia geral ou anestesia local com sedação padrão – depende do escopo da intervenção e de sua complexidade. Na maioria dos casos, utiliza-se a anestesia geral endotraqueal, ou seja, a anestesia geral.

Técnica timpanoplastia

A abordagem e a técnica específica das operações para restaurar a membrana timpânica e o sistema de condução sonora dependem do tamanho e da localização da perfuração, da causa da patologia, da presença e do grau de dano às estruturas do ouvido médio, das características anatômicas do canal auditivo externo, etc. [ 10 ]

Algumas cirurgias podem ser realizadas através do canal auditivo - acesso transmeatal (permitindo uma intervenção endoscópica menos invasiva), mas mais frequentemente, para permitir um maior acesso ao ouvido médio e à mastoide, é necessária uma incisão na frente da orelha, chamada de acesso endaural, ou atrás da orelha, chamada de acesso retroauricular. [ 11 ]

Instrumentos microcirúrgicos especiais e microscópios binoculares cirúrgicos são utilizados para tais operações, e brocas diamantadas são usadas para perfuração óssea.

Tecido autólogo é usado como material de transplante para fechar perfurações da membrana timpânica: fáscia do músculo temporal (obtida por meio de uma pequena incisão aproximadamente 2-3 mm atrás da parte superior do sulco auricular), epicôndilo da orelha ou retalho timpanomeatal - um retalho de tecido criado cirurgicamente, consistindo de um segmento da pele do canal auditivo e da membrana timpânica anexa, que são levantados para a cavidade do ouvido médio. Aloenxertos também podem ser usados. [ 12 ], [ 13 ]

Os enxertos autólogos para fechamento de defeitos da membrana timpânica são geralmente colocados pela técnica de revestimento com fixação adicional no canal auditivo ósseo ou pela técnica de sobreposição, colocando o enxerto entre a camada fibrosa da membrana e a epiderme elevada de sua camada externa. [ 14 ]

A timpanoplastia de Wulstein implica a escolha de um tipo de intervenção cirúrgica que aproveite ao máximo as estruturas funcionais do aparelho condutor de som do ouvido médio e, em caso de perda parcial ou total, a reconstrução dos ossículos auditivos (martelo, bigorna e estribo) e da membrana timpânica com diversos materiais. Diversos tipos de próteses otológicas são atualmente utilizados para substituir os ossículos auditivos. [ 15 ]

Em meados da década de 1950, o otologista alemão Horst Ludwig Wulstein (1906-1987), considerado o fundador da microcirurgia auricular moderna, propôs os principais tipos de timpanoplastia, que estão em constante aperfeiçoamento por especialistas em otiatria cirúrgica. [ 16 ]

A timpanoplastia tipo 1 – miringoplastia com acesso transmeatal – é indicada na ausência de danos à cadeia ossicular auditiva. A cirurgia recria o tamanho e o formato quase naturais da cavidade do ouvido médio.

A timpanoplastia tipo 2 é realizada em casos de perfuração da membrana timpânica com erosão do maléolo ósseo; o enxerto da membrana é fundido à bigorna ou aos restos do maléolo.

A timpanoplastia tipo 3 é utilizada quando a integridade da membrana timpânica está comprometida e os dois ossículos auditivos são destruídos – com um estribo intacto e móvel ao qual o enxerto é fixado. Ela encurta um pouco a cadeia dos ossículos auditivos, mas elimina sua interrupção.

A timpanoplastia tipo 4 pode ser realizada se todo ou parte do estribo foi afetado pela destruição dos ossículos auditivos; o defeito da membrana timpânica é fechado com a parte tensa preservada (pars tensa) ou com um retalho livre conectado ao pé do estribo na borda da janela oval aberta da cóclea.

A timpanoplastia tipo 5 envolve não apenas a colocação de um enxerto de membrana e a conexão dos ossículos auditivos à escada do labirinto anterior, mas também a criação de uma nova janela oval separando o labirinto do ouvido médio. No entanto, esse tipo de cirurgia é indicado apenas em casos de anquilose (imobilidade) do estribo.

Na otite média purulenta crônica, bem como na mastoidite que se desenvolve no contexto de sua exacerbação, para remover o exsudato purulento do ouvido médio (ou células do processo mastoide), pode ser realizada uma operação de higienização com timpanoplastia. Trata-se da chamada aticoantrotomia separada com timpanoplastia tipo 1 - miringoplastia, durante a qual o espaço suprabasal (epitímpano ou ático) é aberto com a remoção de sua parede externa, bem como a abertura da cavidade mastoide (antro mastoideo).

Ao final de todos os tipos de timpanoplastia, todas as incisões são suturadas camada por camada e a pele é suturada intradermicamente com fio de categute cromado absorvível. Um curativo Steri-Strip também pode ser aplicado no local da incisão. Cotonetes esponjosos pós-operatórios de Merozel impregnados com suspensão (antibiótico Ciprofloxacino + corticosteroide Dexametasona) são colocados no canal auditivo. Em seguida, um curativo compressivo firme é aplicado por 24 horas.

Contra-indicações para o procedimento

Especialistas referem como contra-indicações aos timpanoelásticos: [ 17 ]

• Otorreia (presença de secreção ativa no ouvido médio);
• Otite externa ou otite média aguda;
• Falta de audição no outro ouvido;
• Obstrução das tubas auditivas (de Eustáquio) de qualquer etiologia;
• Disfunção da cóclea;
• Danos ao nervo auditivo;
• Presença de processo inflamatório de qualquer localização;
• Rinite alérgica não controlada;
• Exacerbações de doenças crônicas;
• Sangramento.

Essas cirurgias não são realizadas em crianças menores de três anos.

Consequências após o procedimento

Após quase qualquer intervenção cirúrgica, os pacientes sentem dor de intensidade variável, e os médicos recomendam que a dor após a timpanoplastia seja controlada com analgésicos simples, como paracetamol ou ibuprofeno.

Esses mesmos remédios ajudarão se seu ouvido doer após a timpanoplastia, e a dor pode durar de uma a duas semanas; também pode haver uma dor leve na têmpora ou ao mastigar.

Nas primeiras duas semanas após a cirurgia, você poderá sentir uma pequena secreção sanguinolenta ou aquosa no ouvido e inchaço na área da orelha.

O zumbido após a timpanoplastia (devido à obstrução no ouvido médio ou externo) pode ser sentido mesmo por pacientes que não se queixavam dele antes da cirurgia. Isso também se aplica a quem apresenta congestão no ouvido após a timpanoplastia. À medida que o ouvido cicatriza, o zumbido desaparece por conta própria.

Além disso, os pacientes podem sentir dormência na parte superior da orelha, mas ela desaparece cerca de três meses após a cirurgia. [ 18 ]

Complicações após o procedimento

Entre as possíveis complicações desta intervenção cirúrgica destacam-se: [ 19 ]

• Rejeição de enxerto de membrana e/ou prótese otológica;
• Formação de aderências entre o enxerto e a capa da cóclea;
• Embotamento do ângulo timpanomeatal anterior devido à formação de tecido fibroso excessivo, o que reduz a função de transmissão do ouvido médio;
• Deterioração da audição, evoluindo para perda auditiva;
• Danos ao nervo facial ou ao seu ramo parassimpático (corda timpânica) levando à paralisia dos músculos da mímica - com alteração do paladar;
• Danos nas estruturas do labirinto (ouvido interno) causando vertigem após timpanoplastia;

Calafrios e febre após timpanoplastia, bem como secreção purulenta no ouvido, são sinais de inflamação infecciosa.

Dor de cabeça intensa após timpanoplastia, febre acima de +38℃, náuseas e vômitos, bem como rigidez no pescoço e dor nos olhos ao olhar para a luz significam inflamação da membrana cerebral - meningite bacteriana (que pode se desenvolver nos primeiros 10 a 14 dias após a cirurgia).

Cuide após o procedimento

Durante a cicatrização, o ouvido deve ser protegido por bandagens que preenchem o canal auditivo e somente o médico pode autorizar sua remoção. Os curativos das suturas externas devem permanecer no local por sete a dez dias.

O cuidado adequado com os ouvidos após a timpanoplastia é muito importante. Primeiro, o ouvido deve ser mantido seco: o cotonete que cobre o canal auditivo externo pode ser trocado conforme necessário, inicialmente de três a quatro vezes ao dia. Durante duas a três semanas após a cirurgia, gotas (Ciloxan, Ciprodex ou outros colírios antibacterianos prescritos pelo médico) são injetadas duas vezes ao dia (5 gotas de cada) no cotonete no canal auditivo.

O cotonete é removido do canal duas semanas após a cirurgia, e as gotas continuam a ser aplicadas duas vezes ao dia por mais duas semanas.

Antibióticos orais também são prescritos: Amoxicilina (Augmentin) ou Cefalexina (Cefazolin) - um comprimido duas vezes ao dia durante 10 dias.

Para reduzir a pressão sobre o ouvido operado e o inchaço, recomenda-se repousar sentado ou semi-reclinado em um ângulo de 45°.

O que não deve ser feito após a timpanoplastia? Você não deve: assoar o nariz com força, espirrar com a boca fechada e tossir; tomar banho, nadar ou mergulhar em piscinas e corpos d'água naturais.

Por pelo menos seis meses, atividades físicas intensas e esportes são proibidos após a timpanoplastia. O consumo de álcool é absolutamente proibido após a timpanoplastia.

Viagens aéreas após a timpanoplastia devem ser adiadas por pelo menos três a quatro meses (e em consulta com seu médico).

Os pacientes estão interessados em como lavar os cabelos após a timpanoplastia. Como a entrada de água no ouvido é absolutamente inadmissível, ao tomar banho ou lavar os cabelos, o canal auditivo externo deve ser fechado com um cotonete embebido em vaselina.

Mas o que mais interessa aos pacientes é quanto tempo após a timpanoplastia sua audição irá melhorar. De acordo com otologistas, o momento e o grau de melhora auditiva dependem de muitos fatores, incluindo os motivos que levaram à necessidade da cirurgia, o tipo de cirurgia, a presença de complicações e outros. A melhora auditiva mais rápida é quase normal após a miringoplastia, que é uma timpanoplastia tipo 1.