Sintomas radiológicos de lesões pulmonares

Danos nos pulmões e no diafragma

Em trauma torácico e pulmonar agudo, fechado ou aberto, todas as vítimas necessitam de exame radiológico. A urgência e o escopo de sua implementação são determinados com base em dados clínicos. A principal tarefa é excluir danos aos órgãos internos, avaliar a condição das costelas, esterno e coluna vertebral, bem como detectar possíveis corpos estranhos e estabelecer sua localização. A importância dos métodos radiológicos aumenta devido à dificuldade do exame clínico de pacientes em choque, insuficiência respiratória aguda, enfisema subcutâneo, hemorragia, dor intensa, etc.

Em caso de necessidade de reanimação urgente ou intervenção cirúrgica, o exame radiológico, que consiste em radiografia geral dos pulmões com aumento da voltagem no tubo, é realizado diretamente na unidade de terapia intensiva ou no centro cirúrgico. Na ausência de tais indicações urgentes e em um estado menos grave da vítima, ela é levada para a sala de raios X, onde são realizadas radiografias dos pulmões e, se possível, tomografia computadorizada. Além disso, é aconselhável realizar ultrassonografia dos órgãos abdominais, em particular dos rins. As alterações patológicas nos órgãos da cavidade torácica podem aumentar gradualmente e, do 3º ao 5º dia, às vezes, uma complicação como pneumonia se junta a elas; portanto, as radiografias dos pulmões em caso de danos aos órgãos internos devem ser repetidas dentro de alguns dias.

Fraturas de costelas acompanhadas de deslocamento de fragmentos são facilmente detectadas em imagens. Na ausência de deslocamento, o reconhecimento da fratura é auxiliado pela detecção de um hematoma parapleural, bem como por uma fina linha de fratura em radiografias direcionadas, obtidas de acordo com o ponto de dor. Fraturas do esterno, clavículas e vértebras são claramente definidas. Fraturas por compressão dos corpos vertebrais com vários graus de deformação em forma de cunha são geralmente observadas.

Tanto no trauma torácico aberto quanto no fechado, a integridade do pulmão pode ser comprometida (rompimento).

Um sinal patognomônico de ruptura pulmonar é o acúmulo de gás na cavidade pleural - pneumotórax ou diretamente no parênquima pulmonar na forma de uma cavidade - um "cisto traumático".

Com a lesão simultânea da pleura, o gás da cavidade pleural penetra nos tecidos moles da parede torácica. Contra o fundo desses tecidos e campos pulmonares, um padrão peculiar de "penas" aparece nas imagens – resultado da estratificação das fibras musculares pelo gás. Além disso, o gás pode penetrar no tecido mediastinal através do espaço intersticial do pulmão, o que se manifesta nas radiografias como enfisema mediastinal.

Diretamente no tecido pulmonar, podem ser distinguidas áreas de compactação, variando em intensidade, forma e extensão. Elas representam uma zona de impregnação sanguínea do parênquima, focos de edema e atelectasia subsegmentar e lobular. Às vezes, hemorragias no tecido pulmonar aparecem como múltiplos pequenos focos ou, inversamente, como um único hematoma circular.

A violação da integridade da cavidade pleural é acompanhada por hemorragia. Na maioria dos casos, o sangue acumula-se na cavidade pleural, causando um quadro de hemotórax. Quando a vítima está em posição horizontal, o hemotórax causa uma diminuição geral da transparência do campo pulmonar e, em posição vertical, causa escurecimento em suas seções externa e inferior com borda superior oblíqua. A entrada simultânea de ar (em caso de trauma aberto) ou gás do pulmão (em caso de ruptura pulmonar) na cavidade pleural causa um quadro típico de hemopneumotórax, no qual o nível superior do fluido permanece horizontal em qualquer posição do corpo.

A lesão do diafragma é acompanhada por uma posição alta da metade danificada e limitação da função motora. Em caso de prolapso de órgãos abdominais por defeito no diafragma, o radiologista descobre uma formação incomum na cavidade torácica, delimitada pelo tecido pulmonar e adjacente ao septo toracoabdominal (hérnia diafragmática traumática). Se alças intestinais penetraram na cavidade torácica, essa formação consiste em acúmulos de gás separados por septos estreitos. Tal hérnia é caracterizada pela variabilidade da sombra radiográfica e, quando a posição corporal do paciente muda e exames repetidos permitem estabelecer quais partes do trato digestivo prolapsaram para a cavidade torácica e onde estão localizados os orifícios herniários: ao nível destes últimos, nota-se um estreitamento do lúmen intestinal.

Infelizmente, o trauma torácico é frequentemente complicado pelo desenvolvimento de pneumonia, abscesso e empiema pleural. Métodos de radiação – radiografia, tomografia e tomografia computadorizada – permitem seu reconhecimento. Se houver suspeita de fístula broncopleural, utiliza-se a broncografia. A cintilografia é útil para avaliar o estado do fluxo sanguíneo capilar no pulmão e a capacidade funcional do tecido pulmonar.

Pneumonia aguda

A pneumonia aguda se manifesta pela infiltração inflamatória do tecido pulmonar. Na zona infiltrada, os alvéolos ficam cheios de exsudato, o que reduz a aeração do tecido pulmonar e faz com que ele absorva os raios X com mais intensidade do que o normal. Nesse sentido, o exame radiográfico é o principal método para o diagnóstico de pneumonia. Ele permite determinar a prevalência do processo, alterações reativas nas raízes pulmonares, pleura e diafragma, detectar complicações em tempo hábil e monitorar a eficácia do tratamento.

A radiografia de tórax é especialmente importante em casos de pneumonia clínica atípica causada por micoplasma, clamídia, legionella, pneumonia em pacientes com imunodeficiência e pneumonia adquirida no hospital que ocorre após cirurgia e ventilação artificial.

Todas as pneumonias agudas podem ser reconhecidas com a ajuda de um exame radiográfico bem realizado. O infiltrado inflamatório é definido como uma área escurecida contra o fundo de pulmões cheios de ar. Nessa área, os brônquios contendo ar são frequentemente visíveis como faixas estreitas e claras. Os limites da zona infiltrada são indistintos, com exceção do lado adjacente à pleura interlobar.

O quadro radiográfico da pneumonia lobular é determinado pelo lobo pulmonar afetado. A infiltração contínua de todo o lobo é rara. Geralmente, o processo limita-se a parte do lobo ou a um ou dois segmentos. Conhecendo a localização dos segmentos, é possível determinar com precisão a área afetada. Na pneumonia lobular, as radiografias mostram escurecimentos redondos ou irregulares de 1 a 2,5 cm de tamanho, com contornos pouco nítidos, localizados contra o fundo de um padrão pulmonar realçado em grupos em um ou ambos os pulmões. Eles podem se fundir em grandes focos de pneumonia confluente. Há também casos de pneumonia de pequenos focos, quando principalmente os ácinos são afetados. O tamanho dos focos, neste caso, varia de 0,1 a 0,3 cm. Na pneumonia aguda, a infiltração do tecido radicular no lado afetado e uma pequena quantidade de líquido no seio costofrênico são frequentemente registrados. A mobilidade da metade correspondente do diafragma diminui. Durante a recuperação do paciente, a sombra da área infiltrada enfraquece gradualmente ou se desintegra em pequenas áreas separadas, entre as quais se localizam os lóbulos pulmonares que recuperaram sua aeração. As alterações radiográficas geralmente são observadas por mais tempo do que os sinais clínicos de recuperação, portanto, uma conclusão sobre a recuperação completa pode ser feita com base nos resultados de uma avaliação conjunta dos dados clínicos e radiográficos. Uma das complicações desfavoráveis da pneumonia é a fusão purulenta do tecido pulmonar com a formação de um abscesso. Nesses casos, é identificada uma cavidade contendo gás e líquido no infiltrado.

Tromboembolia de ramo da artéria pulmonar

A tromboembolia do ramo da artéria pulmonar ocorre como resultado de um êmbolo transportado pelas veias dos membros inferiores e da pelve (especialmente comum na tromboflebite ou flebotrombose do segmento ilíaco-femoral do sistema venoso), veia cava inferior ou superior trombosada ou coração (na tromboendocardite). O diagnóstico clínico está longe de ser sempre confiável. A tríade clássica de sintomas – dispneia, hemoptise e dor no flanco – é observada em apenas 1/4 dos pacientes, portanto, o exame radiológico é de excepcional valor.

As táticas do exame radiológico dependem da localização do trombo e da condição do paciente. Em caso de quadro clínico ameaçador com sobrecarga acentuada do ventrículo direito do coração, indica-se radiografia ou tomografia computadorizada de urgência dos órgãos torácicos. Os sinais de obstrução de uma grande artéria são dilatação das câmaras direitas do coração, aumento das contrações do ventrículo direito, expansão da veia cava superior e enfraquecimento do padrão pulmonar na zona de ramificação do vaso trombosado. É possível expandir esse vaso proximalmente à seção afetada e, às vezes, até mesmo "amputá-lo" nesse nível. Se for possível realizar angiografia em tomografia computadorizada espiral ou angiografia por ressonância magnética dos pulmões, o tamanho e a localização do trombo são determinados com precisão. Os mesmos dados podem ser obtidos com angiopulmonografia de urgência. Nesse caso, o cateterismo da artéria pulmonar é realizado não apenas para contraste dos vasos, mas também para a realização de anticoagulação subsequente e outras intervenções endovasculares.

Em um quadro menos grave do paciente, uma radiografia de tórax também é realizada primeiro. Os sintomas radiológicos de embolia pulmonar são levados em consideração: dilatação do tronco da artéria pulmonar, aumento da amplitude das contrações do ventrículo direito, enfraquecimento do padrão vascular na área afetada, elevação do diafragma do mesmo lado, atelectasia lamelar na área de perfusão reduzida, pequena quantidade de líquido no seio costofrênico.

Posteriormente, pode ocorrer um infarto hemorrágico na área afetada. Seu volume depende do calibre da artéria trombosada e varia de uma pequena lesão de 2 a 3 cm a um segmento inteiro. A base da área compactada geralmente está localizada subpleuralmente e projeta uma sombra triangular ou oval no filme. Se a evolução for desfavorável, complicações são possíveis: ruptura do tecido na área do infarto, desenvolvimento de abscesso e pneumonia, pleurisia.

A cintilografia de perfusão desempenha um papel importante no reconhecimento de tromboembolia de grandes ramos da artéria pulmonar. Consequentemente, um defeito no acúmulo de radiofármacos é detectado na área de fluxo sanguíneo reduzido ou ausente. Quanto maior esse defeito, maior o ramo da artéria afetado. No caso de embolização de pequenos ramos, observa-se heterogeneidade da imagem pulmonar e a presença de pequenas áreas de dano.

Naturalmente, os resultados da cintilografia devem ser avaliados levando em consideração dados clínicos e radiográficos, uma vez que defeitos de acumulação semelhantes podem ser observados em outras doenças pulmonares acompanhadas de diminuição do fluxo sanguíneo pulmonar: pneumonia, tumor, enfisema. Para aumentar a precisão da interpretação dos cintilógrafos de perfusão, realiza-se a cintilografia ventilatória. Ela permite a identificação de distúrbios ventilatórios locais em doenças pulmonares obstrutivas: bronquite obstrutiva, enfisema, asma brônquica, câncer de pulmão. No entanto, é no tromboembolismo que os cintilógrafos ventilatórios não mostram defeitos, uma vez que os brônquios na área afetada são transitáveis.

Assim, um sinal característico de embolia pulmonar é um defeito no acúmulo de radiofármacos nas cintilografias de perfusão, com um quadro normal nas cintilografias de ventilação. Tal combinação praticamente não é registrada em outras doenças pulmonares.

Bronquite crônica e enfisema pulmonar

A bronquite crônica é um grupo de doenças comuns nas quais há uma lesão inflamatória difusa da árvore brônquica. É feita uma distinção entre bronquite simples (não complicada) e complicada. Esta última se manifesta em três formas: bronquite obstrutiva, mucopurulenta e mista.

No diagnóstico de bronquite simples, os métodos de radiação são de pouca importância, sendo a fibrobroncoscopia o papel principal. A tarefa do radiologista é, principalmente, excluir outras lesões pulmonares que possam causar sinais clínicos semelhantes (tuberculose pulmonar, câncer, etc.). As radiografias mostram apenas um aumento do padrão pulmonar, principalmente nas seções inferiores, devido ao espessamento das paredes brônquicas e à esclerose peribrônquica. Uma questão completamente diferente é o reconhecimento das formas obstrutivas de bronquite, nas quais os resultados dos exames radiográficos e radionuclídeos servem como um importante complemento aos dados clínicos. Radiografias, tomografias e tomografias computadorizadas na bronquite obstrutiva mostram três grupos de sintomas:

1. aumento do volume de tecido conjuntivo nos pulmões;
2. enfisema e hipertensão pulmonar;
3. tamanho relativamente pequeno do coração.

O aumento do volume do tecido conjuntivo se expressa principalmente no espessamento das paredes brônquicas e na esclerose peribrônquica. Como resultado, as imagens mostram, especialmente nas zonas radiculares, lúmens brônquicos delimitados por uma estreita faixa de sombra (o sintoma dos "trilhos do bonde"). Se esses brônquios forem refletidos no corte axial, eles se destacam como pequenas sombras em forma de anel com contorno externo irregular. Devido ao desenvolvimento de tecido fibroso, o padrão pulmonar assume uma aparência reticular. Via de regra, também é detectada deformação fibrosa das raízes dos pulmões. O estreitamento do lúmen dos pequenos brônquios leva ao desenvolvimento de enfisema pulmonar difuso e hipertensão pulmonar. O quadro radiográfico dessas condições foi descrito acima. O deslocamento das costelas e do diafragma durante a respiração diminui, assim como as diferenças na transparência dos campos pulmonares durante a inspiração e a expiração; a área dos campos pulmonares aumenta.

O quadro radiográfico da bronquite obstrutiva é tão característico que geralmente não há necessidade de contraste especial dos brônquios - broncografia. Os sintomas broncográficos da bronquite são variados. Os mais importantes são a penetração do agente de contraste nas aberturas dilatadas das glândulas brônquicas (adenoectasia), deformação dos brônquios com contornos irregulares, espasmos dos brônquios na região da boca ou ao longo de seu comprimento, não preenchimento de pequenos ramos, presença de pequenas cavidades (cavernículas), acúmulo de escarro no lúmen dos brônquios, causando vários defeitos no acúmulo do radiofármaco na sombra dos brônquios.

Na cintilografia pulmonar, além do aumento dos campos pulmonares e da diminuição geral do acúmulo do radiofármaco, são frequentemente observados defeitos em sua distribuição. Correspondem a áreas de fluxo sanguíneo e ventilação prejudicados – bolhas e bolhas enfisematosas. Cavidades enfisematosas são claramente delineadas em tomografias computadorizadas.

Pneumonia crônica e pneumosclerose inespecífica limitada

O exame radiográfico permite reconhecer todas as formas e estágios da pneumonia crônica. As imagens mostram infiltração do tecido pulmonar. Isso causa escurecimento não uniforme devido à combinação de áreas de infiltração e esclerose, filamentos fibrosos grosseiros e lúmens brônquicos delimitados por uma faixa de esclerose peribrônquica. O processo pode capturar parte de um segmento, parte de um lobo, um lobo inteiro ou até mesmo o pulmão inteiro. Na sombra do infiltrado, cavidades individuais contendo líquido e gás podem ser vistas. A imagem é complementada pela deformação fibrosa da raiz do pulmão e das camadas pleurais ao redor da parte afetada do pulmão.

No entanto, o médico sempre corre o risco de confundir pneumosclerose inespecífica limitada com pneumonia crônica, que ocorre como resultado de pneumonia prévia, que não terminou em reabsorção completa da infiltração, mas no desenvolvimento de um campo fibroso (cicatricial). As radiografias também mostram escurecimento não uniforme causado por uma combinação de áreas de esclerose e enfisema lobular. A seção alterada do pulmão é reduzida em tamanho, fios entrelaçados de tecido fibroso são visíveis nela, entre os quais há áreas claras em forma de roseta - lobos inchados, mas, ao contrário da pneumonia, não há focos de infiltração e, especialmente, pequenas cavidades purulentas, os contornos de todos os elementos de sombra são nítidos, não borrados. Em imagens repetidas, a imagem não muda. Não há sinais clínicos e laboratoriais de um processo inflamatório crônico, exceto por sinais de bronquite regional, que às vezes piora em áreas de pneumosclerose.

Para se ter uma ideia do estado da árvore brônquica na pneumonia crônica e bronquiectasia, realiza-se a tomografia computadorizada e, somente na impossibilidade de realizá-la, utiliza-se a broncografia. Os broncogramas permitem distinguir as alterações nos brônquios nas doenças mencionadas. A pneumonia crônica é caracterizada por um quadro incomum. As alterações nos brônquios na zona de infiltração não são uniformes, seus contornos são irregulares e as áreas de estreitamento e alargamento são de tamanhos diferentes. Na bronquiectasia congênita, ao contrário, as radiografias de diferentes pacientes parecem se copiar. A bronquiectasia cística causa múltiplas cavidades de paredes finas que não contêm líquido. O tecido pulmonar na periferia das cavidades é subdesenvolvido, sem focos de infiltração, e o padrão pulmonar é depletado ("hipoplasia pulmonar cística"). Na bronquiectasia disontogenética, parte do pulmão é subdesenvolvida e reduzida (por exemplo, todo o lobo inferior). Os brônquios estão reunidos em um feixe, igualmente dilatados e terminando em protuberâncias em forma de clava.

Pneumoconiose

Com o desenvolvimento moderno da produção industrial e agrícola, o problema da prevenção e do reconhecimento precoce de doenças pulmonares induzidas por poeira - pneumoconiose - adquiriu importância excepcional.

O papel principal aqui é, sem dúvida, desempenhado pelo exame radiográfico. É claro que o diagnóstico se baseia principalmente em dados sobre o trabalho prolongado do paciente em condições de alto teor de poeira inorgânica e orgânica no ar, mas informações anamnésicas nem sempre são úteis.

A experiência profissional pode ser curta e a confiabilidade das medidas de controle de poeira no trabalho pode ser insuficiente. Ainda mais insidiosos são os casos em que um trabalhador em uma profissão com muita poeira desenvolve não apenas pneumoconiose, mas também outra lesão pulmonar disseminada. As manifestações clínicas da pneumoconiose nos estágios iniciais são escassas.

O diagnóstico precoce, assim como todos os subsequentes, da pneumoconiose baseia-se nos resultados de radiografias de alta qualidade. Dependendo da natureza da poeira e da reatividade do corpo do paciente, os primeiros sintomas perceptíveis se manifestam principalmente em alterações intersticiais ou focais, portanto, distinguem-se três tipos da doença: intersticial, nodular e nodular.

O tipo intersticial manifesta-se inicialmente como uma delicada malha do padrão pulmonar nas zonas radiculares. Gradualmente, a compactação do tecido intersticial e, consequentemente, a reestruturação do padrão pulmonar espalham-se pelos campos pulmonares, com alguma tendência a poupar as partes superiores e inferiores dos pulmões. No entanto, na asbestose e na talcose, a malha do padrão é observada principalmente nas secções inferiores. As formações focais estão ausentes na asbestose, mas aparecem camadas pleurais, por vezes espessas, nas quais pode haver depósitos de calcário. As alterações intersticiais predominam na pneumoconiose dos moedores, na aluminose, na inalação de pó de tungstênio e cobalto e na antracose.

O quadro expandido da silicose e da pneumoconiose dos mineiros é caracterizado pela presença de múltiplos focos contra o fundo de fibrose reticular difusa, ou seja, observa-se um tipo nodular da doença. Os nódulos pneumoconióticos são causados pela proliferação de tecido conjuntivo ao redor de partículas de poeira. Os tamanhos dos focos variam - de 1 a 10 mm, a forma é irregular, os contornos são irregulares, mas nítidos. Eles estão mais densamente localizados nas seções média e inferior. As raízes dos pulmões estão aumentadas, fibrosamente compactadas, podem apresentar linfonodos aumentados (a calcificação marginal, em forma de concha, desses linfonodos é muito indicativa). As partes periféricas dos pulmões estão inchadas. Sinais de aumento da pressão na circulação pulmonar são a expansão de grandes ramos da artéria pulmonar, tamanhos reduzidos da sombra cardíaca, hipertrofia do músculo ventricular direito e aprofundamento de suas contrações. A progressão adicional da doença leva à formação de grandes campos fibrosos e áreas de compactação (grande escurecimento). Trata-se de uma lesão nodular. Seu reconhecimento não é difícil. Basta excluir a combinação frequentemente observada de pneumoconiose conglomerada com tuberculose pulmonar.

Tuberculose pulmonar

Todas as medidas de combate à tuberculose baseiam-se no princípio da prevenção da infecção e da detecção precoce da doença. Os objetivos da detecção precoce são a realização de exames fluorográficos de triagem em diversos contingentes da população saudável, bem como o diagnóstico correto e oportuno da tuberculose em ambulatórios, policlínicas e hospitais da rede geral de saúde. De acordo com essa classificação, distinguem-se as seguintes formas de tuberculose respiratória.

Complexo primário de tuberculose. Tuberculose dos linfonodos intratorácicos. Tuberculose pulmonar disseminada. Tuberculose pulmonar miliar. Tuberculose pulmonar focal. Tuberculose pulmonar infiltrativa. Pneumonia caseosa. Tuberculoma pulmonar. Tuberculose pulmonar cavernosa. Tuberculose pulmonar fibrocavernosa. Pleurisia tuberculosa (incluindo empiema). Tuberculose do trato respiratório superior, traqueia, brônquios, etc. Tuberculose dos órgãos respiratórios, combinada com doenças pulmonares causadas por poeira.

Existem duas fases no curso da tuberculose:

• infiltração, decadência, semeadura;
• reabsorção, compactação, cicatrização, calcificação.

Como pode ser observado, a classificação clínica da tuberculose pulmonar é baseada em dados morfológicos revelados pelo exame radiográfico.

Complexo primário.

Os objetivos do exame radiológico no exame de pacientes com tuberculose pulmonar:

• 1) estabelecer a presença de um processo tuberculoso nos pulmões;
• 2) caracterizar alterações morfológicas nos pulmões e linfonodos intratorácicos;
• 3) determinar a forma e a fase da doença;
• 4) monitorar a dinâmica do processo e a eficácia da terapia.

Complexo de tuberculose primária - pneumonia focal ou lobular, geralmente localizada subpleuralmente. Faixas estreitas de linfangite se estendem desta até a raiz do pulmão. Linfonodos aumentados são encontrados na raiz - um sinal característico da tuberculose primária. A sombra visível nas imagens no campo pulmonar consiste em uma área central com aspecto de queijo e uma zona perifocal, que é causada pela impregnação seroso-linfocítica dos tecidos. Sob a influência de terapia específica, a zona perifocal diminui ao final da 3ª a 4ª semana e se resolve em 3 a 4 meses. Os linfonodos diminuem gradualmente e tornam-se mais densos. Dentro de 2 a 3 anos, sais de cal são depositados no foco pulmonar e nos linfonodos. O foco primário calcificado é chamado de foco de Ghon. É detectado durante exames de raios-X de triagem em 10 a 15% das pessoas saudáveis.

A tuberculose dos linfonodos intratorácicos é a principal forma de tuberculose intratorácica observada na infância. As radiografias mostram alargamento de uma ou ambas as raízes pulmonares e perda da diferenciação de sua sombra. Em alguns casos, os linfonodos aumentados são visíveis na raiz; em outros, seus contornos se perdem na sombra da infiltração perifocal. A tomografia, especialmente a tomografia computadorizada, ajuda a detectar a hiperplasia dos linfonodos. À medida que a doença se cura, os linfonodos diminuem de tamanho e as alterações fibrosas permanecem na raiz.

A tuberculose pulmonar disseminada ocorre em várias formas (miliar, aguda e crônica disseminada), e a disseminação de focos pode ocorrer por via hematogênica ou broncogênica.

Na tuberculose disseminada hematogênica aguda, múltiplas sombras focais uniformemente distribuídas do mesmo tipo são observadas nos campos pulmonares. Os pulmões estão moderadamente edemaciados, mas sua transparência é reduzida, e o padrão pulmonar fica parcialmente oculto atrás da erupção focal.

A tuberculose disseminada hematogênica crônica caracteriza-se por um curso em forma de onda, com erupções cutâneas recorrentes e reabsorção parcial dos focos. Caracteriza-se por lesões bilaterais dos ápices e das seções dorsais dos lobos superiores. Os focos variam em tamanho, são múltiplos e geralmente produtivos. Localizam-se contra um fundo de padrão pulmonar acentuado (devido à fibrose). A fusão dos focos e sua desintegração levam ao surgimento de cavidades de paredes finas. Elas servem como fonte de disseminação broncogênica – o aparecimento de focos acinosos ou lobulares de compactação do tecido pulmonar nas seções média e inferior dos pulmões.

A tuberculose focal é, na verdade, um grupo composto de lesões tuberculosas pulmonares do período pós-primário, que diferem em sua gênese. Sua característica distintiva é a presença de focos irregulares e assimétricos, de diferentes formas e tamanhos, principalmente nos ápices e partes subclávias dos campos pulmonares. Na radiografia anterior, a extensão total da lesão não deve exceder a largura de dois espaços intercostais (sem contar os ápices); caso contrário, não se trata de um processo focal, mas sim de um processo disseminado.

A tuberculose pulmonar infiltrativa apresenta-se radiograficamente como um escurecimento limitado típico do campo pulmonar. O substrato do escurecimento é a inflamação perifocal ao redor de uma lesão tuberculosa antiga, recém-formada ou exacerbada. A extensão e a forma do escurecimento variam amplamente: às vezes, trata-se de um foco arredondado na zona subclávia, às vezes de uma grande sombra semelhante a uma nuvem, correspondendo a algum subsegmento ou segmento, e às vezes de infiltração do tecido pulmonar próximo à fissura interlobar (a chamada periscissurite: de "cissura" - fissura interlobar). A dinâmica do infiltrado é diferente. Em casos favoráveis, a inflamação perifocal é completamente absorvida e o centro caseoso é compactado. Um pequeno campo fibroso ou lesão compactada permanece nas imagens, mas observa-se a fusão do infiltrado com a formação de uma caverna. Às vezes, todo o infiltrado sofre degeneração caseosa, encapsula-se e transforma-se em um tuberculoma.

A pneumonia caseosa é uma forma grave de tuberculose. Caracteriza-se pela infiltração de um lobo inteiro do pulmão, com rápida progressão da cárie caseosa e formação de cavidades ou o aparecimento de múltiplos focos lobulares, também propensos à fusão e à cárie.

O tuberculoma pulmonar é uma das variantes da progressão de um foco ou infiltrado pulmonar. Nas radiografias, revela-se uma sombra redonda, oval ou irregular, com contornos nítidos e ligeiramente irregulares. A sombra é intensa, por vezes destacando-se áreas mais claras de decomposição em forma de crescente ou inclusões mais densas – depósitos de calcário. No tecido pulmonar ao redor do tuberculoma ou à distância dele, podem ser observadas sombras de focos tuberculosos e cicatrizes pós-tuberculosas, o que auxilia no diagnóstico diferencial com câncer de pulmão primário.

A tuberculose pulmonar cavernosa ocorre como resultado da desintegração do tecido pulmonar em qualquer forma de tuberculose. Seu sinal radiográfico característico é a presença de uma sombra em forma de anel no campo pulmonar. Às vezes, a caverna é claramente visível em radiografias de levantamento ou direcionadas. Em outros casos, é difícil distingui-la entre a sombra de focos tuberculosos e a esclerose do tecido pulmonar. Nesses casos, a tomografia auxilia. Na tuberculose cavernosa recente, os fenômenos escleróticos geralmente são insignificantes, mas posteriormente ocorre o enrugamento das áreas afetadas, que são penetradas por cordões rugosos e contêm numerosos focos tuberculosos: o processo passa para a fase de cirrose.

A tuberculose pulmonar cirrótica é o estágio final da progressão da tuberculose, acompanhada pela desintegração do tecido pulmonar. A parte afetada do pulmão, mais frequentemente o lobo superior, apresenta-se acentuadamente reduzida e esclerótica. Sua sombra nas imagens é não uniforme devido a uma combinação de áreas escleróticas, cavidades tuberculosas deformadas, focos densos e edemas individuais do tecido pulmonar. Os órgãos mediastinais são deslocados para o lado afetado, os espaços intercostais estreitam-se, há camadas pleurais e as partes adjacentes dos pulmões estão edemaciadas.

Câncer de pulmão primário

O câncer de pulmão primário nos estágios iniciais de desenvolvimento não produz sintomas subjetivos distintos nem um quadro clínico claro. A discrepância entre as manifestações clínicas da doença e as alterações anatômicas é a razão pela qual o paciente não consulta um médico. Um obstáculo no caminho da doença deve ser estabelecido: um exame em massa da população por meio de fluorografia ou radiografia. Os grupos que mais frequentemente desenvolvem câncer de pulmão são submetidos a exames anuais: fumantes do sexo masculino com mais de 45 anos e pessoas com doenças pulmonares crônicas. Em todos os pacientes que apresentam alterações pulmonares em fluorogramas ou radiografias, é necessário primeiro descartar a possibilidade de câncer.

Os principais métodos de diagnóstico radiológico do câncer de pulmão primário são a radiografia dos pulmões em duas projeções com alta voltagem no tubo e a tomografia ou TC dos pulmões. Com a ajuda deles, é possível detectar as duas principais formas de câncer: central e periférico.

O câncer central origina-se do epitélio do brônquio segmentar, lobar ou principal. Na fase inicial, a imagem do tumor é difícil de ser percebida devido ao seu pequeno tamanho e ao grande número de sombras na raiz do pulmão; portanto, em caso de hemoptise leve de origem incerta ou tosse inexplicada que persiste por mais de 3 semanas, um exame broncológico é indicado. Então, com crescimento tumoral predominantemente endobrônquico, sintomas de ventilação e fluxo sanguíneo prejudicados aparecem no segmento ou lobo associado ao brônquio, cujo lúmen é estreitado pelo tumor. O quadro radiográfico desses distúrbios - hipoventilação, enfisema obstrutivo e, finalmente, atelectasia - é descrito acima. Nesses casos, é realizada tomografia ou TC. O menor estreitamento do brônquio, irregularidades em seus contornos e uma sombra adicional no lúmen confirmam a hipótese de um processo tumoral.

Com crescimento tumoral predominantemente exobrônquico e espessamento local da parede brônquica, a sombra nos tomogramas aparece relativamente cedo e, então, quando seu tamanho excede 1-1,5 cm, torna-se perceptível nas radiografias. Sinais semelhantes são observados no câncer nodular peribrônquico. Ao contrário, no câncer peribrônquico ramificado, a imagem do nódulo tumoral está ausente. Na zona da raiz, uma área de padrão realçado é determinada, consistindo em faixas tortuosas que divergem radialmente para o campo pulmonar e acompanham ramos vasculobrônquicos. A sombra da raiz é pouco diferenciada. O estreitamento do lúmen do brônquio lobar ou segmentar e dos ramos que se estendem a partir dele pode ser visto nos tomogramas. A cintilografia revela uma interrupção distinta do fluxo sanguíneo no campo pulmonar. Em última análise, com todas as variantes de crescimento central do câncer, ocorre atelectasia do segmento, do lobo ou de todo o pulmão.

A expressão radiográfica de um pequeno câncer periférico é uma lesão única no pulmão. Suas características são as seguintes:

1. tamanho pequeno (o limite de visibilidade em um fluorograma é de 4-5 mm, em um raio X de 3 mm);
2. baixa intensidade da sombra (mesmo com um diâmetro de 10-15 mm, esta sombra é mais fraca que a sombra de um tuberculoma ou tumor benigno);
3. formato redondo; menos comuns também são sombras de formato triangular, em forma de diamante e em forma de estrela;
4. contornos relativamente borrados (também em comparação com a sombra de um cisto ou tumor benigno).

Inclusões calcificadas são raras, ocorrendo em apenas 1% dos casos de câncer periférico.

À medida que o tumor cresce, sua sombra torna-se mais arredondada, mas suas bordas tornam-se mais recortadas ou simplesmente irregulares, o que é claramente visível em tomografias lineares e computadorizadas. São também características irregularidades mais pronunciadas em qualquer área e retração do contorno no local onde o brônquio penetra no tumor. A sombra do tumor não é uniforme, o que se explica pela irregularidade de sua superfície. Em caso de deterioração, surgem clareiras na sombra do tumor. Elas podem se assemelhar a duas ou três pequenas cavidades ou a uma grande cavidade marginal ou central. A chamada forma cavitária do câncer também é conhecida, quando uma cavidade arredondada semelhante a uma caverna ou cisto aparece nas imagens. Sua natureza cancerosa é revelada pela irregularidade da superfície interna e por um espessamento irregular em uma área limitada de uma das paredes da cavidade (o sintoma de "anel com anel"). Em tumores com diâmetro superior a 3 a 4 cm, frequentemente são identificados "caminhos" para a pleura e a raiz do pulmão.

Com radiografias tiradas em momentos diferentes, é possível estabelecer a taxa aproximada de crescimento do tumor. Em geral, o tempo que o tumor leva para dobrar de tamanho varia de 45 a 450 dias. Em idosos, o tumor pode crescer muito lentamente, de modo que sua sombra às vezes quase não muda por 6 a 12 meses.

A TC fornece informações valiosas. Permite especificar a extensão do câncer central, seu crescimento para os órgãos mediastinais, a condição dos linfonodos intratorácicos e a presença de derrame nas cavidades pleural e pericárdica. No caso de um linfonodo periférico no pulmão, a TC permite excluir tumores benignos contendo áreas de gordura ou ossificação (em particular, hamartomas). A densidade de um linfonodo canceroso excede 60 UH, mas se for superior a 140 UH, geralmente é um tumor benigno. As tomografias mostram claramente o crescimento do câncer periférico para a costela. Além disso, são detectados nódulos cancerosos que não são facilmente visíveis em imagens convencionais (nas zonas perimediastinais ou subpleurais marginais).

Um método auxiliar no diagnóstico de câncer de pulmão e suas metástases nos linfonodos do mediastino é a cintilografia com citrato de gálio. Este radiofármaco tem a capacidade de se acumular tanto nos linfonodos cancerosos quanto em aglomerados de tecido linfoide em linfogranulomatose, linfossarcoma e leucemia linfocítica. A propriedade de se concentrar em um tumor pulmonar canceroso também é possuída pela preparação de tecnécio - 99mTc-sesamibi.

Em quase todos os casos de câncer operável, é necessária a realização de broncoscopia ou punção transtorácica para obter um fragmento de tecido para exame microscópico. Sob o controle da fluoroscopia televisiva, é possível puncionar a maioria das formações pulmonares e mediastinais, mas em alguns casos, quando é difícil atingir um pequeno "alvo" e escolher a trajetória ideal da agulha, a punção é realizada sob controle de TC. Uma fina agulha de biópsia é inserida ao longo de um cursor linear. Vários cortes são usados para determinar se a ponta da agulha está na posição correta.

Muitos tumores malignos (câncer de pulmão, câncer de mama, seminoma, sarcoma osteogênico, etc.) tendem a metastatizar para os pulmões. O quadro é bastante típico quando vários ou muitos nódulos tumorais arredondados são detectados nos pulmões. É mais difícil diagnosticar linfangite cancerosa quando faixas tortuosas parecem penetrar as partes inferiores dos campos pulmonares. Essa lesão é especialmente característica da metástase pulmonar de câncer gástrico.

Lesões pulmonares difusas (disseminadas)

Lesões pulmonares difusas (disseminadas) são entendidas como alterações generalizadas em ambos os pulmões na forma de lesões dispersas, aumento do volume de tecido intersticial ou uma combinação dessas condições.

Lesões focais comumente observadas incluem todas as formas de tuberculose disseminada, carcinomatose pulmonar, bronquiolite aguda e infecções infantis.

Radiografias, tomografias lineares e tomografias computadorizadas revelam múltiplos focos do mesmo tipo ou de calibres diferentes em ambos os pulmões. Dependendo do tamanho dos focos, distingue-se entre focos miliares (focos de 0,5 a 2 mm de tamanho), focos pequenos (2 a 4 mm), focos médios (4 a 8 mm) e focos grandes (mais de 8 mm).

O aumento do volume do tecido intersticial dos pulmões é expresso em radiografias por um aumento no padrão pulmonar, que assume a forma de uma malha delicada ou mais grosseira. Essa reorganização da malha da estrutura pulmonar é mais frequentemente detectada em tomografias computadorizadas. Elas permitem avaliar o estado dos septos interlobulares, a presença de compactações peribrônquicas, exsudato no tecido alveolar, enfisema lobular e pequenos nódulos granulomatosos. Lesões nodulares em malha frequentemente detectadas incluem pneumoconiose, sarcoidose, alveolite alérgica exógena e endógena, alveolite tóxica, doença medicamentosa, linfangite cancerosa e todas as formas de alveolite fibrosante idiopática, incluindo a síndrome de Hamman-Rich.

A natureza do dano difuso não pode ser determinada em todos os casos com base em dados radiográficos. A comparação dos resultados da avaliação e exame do paciente, estudos de radiação (radiografia, tomografia computadorizada, cintilografia com citrato de gálio), lavado broncoalveolar e testes imunológicos é de fundamental importância.

Pleurisia

A cavidade pleural de uma pessoa saudável contém de 3 a 5 ml de fluido "lubrificante". Essa quantidade não é detectada por métodos de radiação. Quando o volume de fluido aumenta para 15 a 20 ml, ele pode ser detectado por ultrassom. Nesse caso, o paciente deve estar deitado sobre o lado afetado: o fluido se acumulará na parte mais baixa (externa) da cavidade pleural, onde será determinado.

Uma pequena quantidade de líquido pleural livre é detectada da mesma forma durante a radiografia, com o paciente deitado de lado (laterografia) durante a expiração. Com o acúmulo adicional de líquido, seu diagnóstico radiográfico não é difícil.

Qualquer derrame pleural livre em radiografias tiradas em projeção direta com o paciente em posição ortostática causa uma sombra intensa na parte inferior externa do campo pulmonar, de formato aproximadamente triangular. A sombra é adjacente às costelas e ao diafragma em dois lados e desce da parte lateral do tórax em direção ao diafragma na parte superior. A borda superior não é nítida, pois a camada de fluido gradualmente se torna mais fina para cima. À medida que o derrame se acumula, o tamanho e a intensidade da sombra aumentam. Quando a borda superior do derrame está ao nível da parte lateral do corpo da 5ª costela, sua quantidade é igual a 1 litro em média, ao nível da 4ª costela - 1,5 litro, da 3ª costela - 2 litros. Quanto maior o derrame, mais os órgãos mediastinais são deslocados para o lado oposto.

Na presença de aderências que dividem a cavidade pleural em câmaras separadas, formam-se derrames limitados (encapsulados). Selados nas lâminas pleurais, eles não se movem quando a posição do corpo muda e são absorvidos lentamente. Os limites da sombra com derrame encapsulado tornam-se nítidos e convexos. A forma e a posição da sombra são determinadas pelo local de encapsulamento do fluido – próximo às costelas (derrame costal), entre o diafragma e a base do pulmão (diafragmático), próximo ao mediastino (mediastinal), na fissura interlobar (interlobar).

Lesões ocupantes de espaço no mediastino

No mediastino, diversas formações císticas, tumorais e semelhantes a tumores são detectadas, principalmente durante o exame radiográfico dos órgãos torácicos. A radiografia e a tomografia computadorizada geralmente permitem especificar a localização da formação patológica, o que por si só é muito importante para o diagnóstico.

O mediastino anterior é predominantemente localizado com bócio retroesternal, timoma, teratomas, aneurisma da aorta ascendente e grupos de linfonodos aumentados. Linfonodos aumentados também podem estar localizados na porção média do mediastino. Um aneurisma do arco aórtico e um cisto broncogênico também podem ser detectados ali. Tumores e cistos neurogênicos, cistos enterogênicos e aneurisma da aorta torácica descendente são encontrados no mediastino posterior. Além disso, parte do estômago penetra no mediastino posterior no caso de uma hérnia da abertura esofágica do diafragma.

O diagnóstico diferencial de todas essas numerosas lesões baseia-se em dados de anamnese, resultados de exames clínicos, exames laboratoriais e, claro, estudos radiológicos e biópsias. Vamos destacar os principais pontos. A tomografia computadorizada e a ressonância magnética identificam facilmente aneurismas da aorta e de outros grandes vasos. Os mesmos métodos e o exame ultrassonográfico permitem estabelecer a estrutura tecidual da formação e, assim, diagnosticar cistos preenchidos por líquido e teratomas, incluindo gordura ou elementos ósseos. Se houver suspeita de bócio retroesternal ou intraesternal, é aconselhável iniciar o exame com cintilografia com ^99m Tc-pertecnetato ou iodo radioativo, que se acumulam na glândula tireoide. Quanto à linfadenopatia, sua natureza é determinada com base em dados de anamnese e nos resultados de pesquisas clínicas e laboratoriais. A linfadenopatia em adultos é mais frequentemente causada por doenças como linfomas (incluindo leucemia linfocítica), sarcoidose e metástases de câncer, e menos frequentemente por tuberculose e mononucleose infecciosa.

Atualmente, biópsias por punção guiadas por ultrassom ou biópsias por punção guiadas por tomografia computadorizada ou raio-X são amplamente utilizadas para estabelecer um diagnóstico definitivo.

Cuidados intensivos e procedimentos intervencionistas sob controle de métodos radiológicos

Como observado acima, ultrassonografia, radiografia de televisão, tomografia computadorizada e ressonância magnética são amplamente utilizadas como métodos de orientação e controle em biópsias por punção de formações pulmonares e mediastinais, bem como para drenagem de abscessos e empiemas pleurais. Em caso de hemoptise e sangramento, é realizada a embolização da artéria brônquica correspondente. A embolização de vasos pulmonares é utilizada para tratar malformações arteriovenosas nos pulmões.

O controle da radiação é necessário durante o cateterismo vascular, em particular para estabelecer a posição do cateter venoso central e excluir a disseminação extraluminal da solução. A inserção de um cateter na veia subclávia às vezes é acompanhada pelo desenvolvimento de pneumotórax ou hematoma mediastinal. Essas complicações são reconhecidas por radiografia. Para detectar um pequeno pneumotórax, uma imagem pulmonar é obtida durante uma expiração profunda. A posição do cateter (sonda) também é registrada durante a medição da pressão venosa central na artéria pulmonar.

Complicações pulmonares são observadas após vários procedimentos cirúrgicos. Na unidade de terapia intensiva, o radiologista geralmente precisa diferenciar quatro condições patológicas dos pulmões: edema, atelectasia, pneumonia e aspiração. As manifestações de edema intersticial assemelham-se ao quadro de congestão venosa nos pulmões; o edema alveolar causa "escurecimento" mal definido nos campos pulmonares, especialmente nas zonas hilares e seções inferiores. O colapso de um lobo ou segmento pode resultar de colapso pós-operatório, retenção de secreções na árvore brônquica ou aspiração. As atelectasias discoides ou lamelares apresentam a forma de faixas estreitas cruzando os campos pulmonares, principalmente nas zonas supradiafragmáticas. A aspiração do conteúdo gástrico leva ao aparecimento de sombras focais de tamanhos variados nas seções inferiores dos pulmões.

Após traumas e cirurgias de grande porte, às vezes ocorre um distúrbio da microcirculação pulmonar, com um quadro da chamada síndrome do desconforto respiratório ("pulmão em choque"). Começa com edema intersticial e, em seguida, causa grandes áreas de edema alveolar.

Após a remoção do pulmão, um tubo de drenagem é visível nas radiografias, inserido em uma cavidade pleural vazia. Essa cavidade se enche gradualmente de líquido, e o hidropneumotórax é detectado durante o exame radiográfico. À medida que o líquido é absorvido, formam-se aderências pleurais e fibrotórax.

Durante o primeiro dia após o transplante pulmonar, ocorre edema pulmonar. Ele se resolve nos próximos 2 a 3 dias. A resolução tardia ou crescente do edema dá motivos para suspeitar de rejeição pulmonar aguda. Nesse caso, também se observa derrame pleural. Uma complicação grave é a estenose da anastomose vasculobrônquica, que pode levar à necrose de sua parede, em conexão com a qual muitos pacientes necessitam de dilatação e colocação de stent na área estreitada. Quase metade dos pacientes após o transplante pulmonar apresenta complicações infecciosas - bronquite, pneumonia. Um sintoma formidável de possível rejeição pulmonar crônica é o desenvolvimento de bronquiolite constritiva, que é acompanhada por atelectasia, desenvolvimento de bronquiectasia e áreas de fibrose. É determinada por TC 3 meses após o transplante.