Síndrome de produção inadequada de vasopressina

A produção excessiva de vasopressina pode ser adequada, ou seja, surgir como resultado da reação fisiológica da hipófise posterior em resposta a estímulos apropriados (perda sanguínea, uso de diuréticos, hipovolemia, hipotensão, etc.), e inadequada.

A hipersecreção adequada de vasopressina não tem significado clínico independente e visa manter a homeostase hídrica e salina em caso de distúrbios.

Causas de síndrome de produção inadequada de vasopressina.

A hipersecreção inadequada de vasopressina, independente de fatores de regulação fisiológica, como causa primária de uma síndrome clínica independente com diversas características específicas, foi descrita por W. B. Schwartz e F. Bartter em 1967. No entanto, já em 1933, Parkhon relatou uma síndrome clínica rara com sintomas opostos ao diabetes insípido ("antidiabetes insípido", "síndrome hiper-hidropéxica") e a associou a um excesso primário de hormônio antidiurético (ADH). Na descrição de Parkhon, a doença era caracterizada por oligúria, ausência de sede e aparecimento de edema. A comparação dos sintomas clínicos da síndrome de Parkhon e da síndrome de produção inadequada de vasopressina (SPIV) revela uma coincidência frequente (mas não absoluta) de dois sintomas: retenção urinária e ausência de sede.

A síndrome da produção inadequada de vasopressina pode ser causada por patologia da neuro-hipófise ou ser ectópica. A causa da hiperatividade vasopressora da hipófise em si é amplamente desconhecida. É observada em doenças pulmonares, incluindo tuberculose, em diversas lesões do SNC, traumatismos, em particular traumatismos cranianos, porfiria aguda intermitente e psicoses. A síndrome da produção inadequada de vasopressina é causada por diversas substâncias medicamentosas e tóxicas: vincristina, diclorvos, clorpropamida, nicotina, tegretol, etc.

A síndrome da produção inadequada de vasopressina pode complicar o curso de mixedema, insuficiência adrenal crônica e pan-hipopituitarismo. A produção inadequada de vasopressina ectópica está associada a doenças oncológicas, principalmente carcinomas broncogênicos de pequenas células, e muito menos frequentemente à tuberculose. Para fins práticos, é possível distinguir condicionalmente a produção inadequada de vasopressina idiopática originária da hipófise, o que, obviamente, determina a base patológica da síndrome de Parhon. A doença pode ser precedida por gripe, neuroinfecções, gravidez, parto, aborto, superaquecimento ao sol, diversas situações psicotraumáticas, etc.

A hiperprodução de vasopressina leva à retenção hídrica, diminuição da osmolaridade plasmática, perda renal de sódio e hiponatremia. No entanto, baixos níveis plasmáticos de sódio e hipervolemia não causam uma redução compensatória e adequada da vasopressina. A hipervolemia suprime a produção de aldosterona, agravando assim a perda de sódio. É possível que a natriurese também seja potencializada pela ativação do fator natriurético atrial em condições de hipervolemia. Assim, a base fisiopatológica da síndrome da produção inadequada de vasopressina é: perda de sódio na urina; hiponatremia, supressão do centro da sede; hipervolemia, levando à intoxicação hídrica.

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Patogênese

Alterações morfológicas no hipotálamo e na neuro-hipófise foram pouco estudadas. Nos casos estudados, alterações raramente são detectadas, principalmente ao nível das estruturas subcelulares, indicando um aumento da atividade funcional dos neurônios nos núcleos supraóptico e paraventricular. Nos pituócitos do lobo posterior da hipófise, observam-se sinais de deposição hormonal, como hipertrofia celular.

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Sintomas de síndrome de produção inadequada de vasopressina.

As principais queixas dos pacientes são micção insuficiente (oligúria) e ganho de peso. O edema periférico pode não ser pronunciado devido à perda de sódio, e um balanço hídrico positivo causa hipervolemia e síndromes de intoxicação hídrica: dores de cabeça, tontura, anorexia, náuseas, vômitos e distúrbios do sono. Os sintomas de intoxicação hídrica aparecem após o nível de sódio plasmático cair abaixo de 120 mmol/l. Na hiponatremia grave (100-110 mmol/l), os sintomas de lesão do SNC vêm à tona: desorientação, convulsões, arritmia e coma.

A produção inadequada idiopática de vasopressina (síndrome de Parchon) pode ocorrer com oligúria constante ou com oligúria paroxística periódica. Períodos de retenção de líquidos (volume urinário de 100 a 300 ml/dia) com duração de 5 a 10 dias são substituídos por diurese espontânea, às vezes até 10 l/dia. Durante a oligúria, às vezes ocorre diarreia, o que reduz um pouco o acúmulo de líquidos no corpo. Durante a poliúria, fraqueza geral grave, náuseas, vômitos, calafrios, convulsões, hipotensão, arritmia, ou seja, sintomas de desidratação.

Diagnósticos de síndrome de produção inadequada de vasopressina.

O diagnóstico não é difícil se houver uma causa específica - produção inadequada de vasopressina e é baseado na anamnese, sintomas clínicos e exames laboratoriais - hiponatremia, natriúria, hipervolemia, hipoaldosteronemia.

A diferenciação primária baseia-se na exclusão de patologias hepáticas, renais e cardíacas, insuficiência adrenal e hipotireoidismo. A complexidade do diagnóstico diferencial reside no fato de que sinais cardinais básicos, como hiponatremia e baixos níveis de aldosterona, podem não se manifestar devido à ingestão descontrolada de diuréticos pelos pacientes, causando aldosteronismo secundário, nivelando a perda de sódio e eliminando a hipovolemia. O mesmo mecanismo leva ao desenvolvimento da sede.

O hipotireoidismo (que por si só pode induzir produção inadequada de vasopressina) é caracterizado por uma diminuição nos níveis plasmáticos de T3, T4 e um aumento de TSH, e se não puderem ser determinados rapidamente, a falta de efeito da terapia medicamentosa da tireoide pode ser decisiva no diagnóstico diferencial .

As maiores dificuldades no diagnóstico diferencial surgem em relação à síndrome do edema idiopático – uma doença que apresenta muitos sintomas clinicamente semelhantes, mas uma natureza fisiopatológica diferente. A síndrome do edema idiopático ocorre principalmente em mulheres entre 20 e 50 anos. Sua patogênese está associada a uma série de distúrbios neurogênicos, hemodinâmicos e hormonais, levando à desregulação da homeostase hidrossal. Essa síndrome é caracterizada pelo desenvolvimento de edema periférico e ubíquo; em casos leves, observa-se apenas um pequeno edema local, frequentemente na face.

Frequentemente, observa-se apenas edema cíclico pré-menstrual. Muitas pacientes apresentam um quadro ortostático, com clara associação com estresse emocional ("edema emocional", "edema mental"). Em todas as pacientes, observa-se um ou outro grau de distúrbios emocionais e pessoais; em alguns casos, observam-se manifestações hipocondríacas e astênicas, além de características esquizoides e psicastênicas. Sintomas histéricos como "nó na garganta" e perda transitória da voz e da visão são característicos. Alterações vegetativas incluem: termorregulação prejudicada, labilidade do pulso e da pressão arterial, dormência das extremidades, enxaquecas, desmaios, às vezes aumento do apetite e tendência à obesidade. A sede é um sintoma comum no edema idiopático. Nas mulheres, distúrbios anovulatórios do ciclo menstrual são frequentemente detectados.

A vasopressina está elevada em todos os pacientes com a síndrome de produção inadequada de vasopressina, incluindo a síndrome de Parhon, mas nem sempre com edema idiopático. A aldosterona está reduzida na síndrome de produção inadequada de vasopressina e elevada na grande maioria dos pacientes com edema idiopático. É por isso que esse edema é frequentemente considerado uma variante do aldosteronismo e vasopressinismo secundários, frequentemente ortostáticos. Hiponatremia e hipervolemia, características da produção inadequada de vasopressina, nunca são observadas no edema idiopático.

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Tratamento de síndrome de produção inadequada de vasopressina.

A produção inadequada induzida de vasopressina é corrigida pelo tratamento da doença subjacente. Assim como a compensação das perdas hídricas é o primeiro elo no tratamento do diabetes insípido, na síndrome da produção inadequada de vasopressina, independentemente de sua etiologia, o tratamento começa com a redução da ingestão de líquidos em 800-1.000 ml/dia. Um regime de ingestão limitada leva à eliminação da hipervolemia, à diminuição da natriurese e ao aumento da concentração de sódio no sangue. No caso de produção inadequada de vasopressina, diferentemente da síndrome do edema idiopático, a ingestão de sal não deve ser limitada.

A forma idiopática da produção inadequada de vasopressina é difícil de tratar, visto que atualmente não existem agentes específicos que bloqueiem a síntese de vasopressina na hipófise. Há observações isoladas do efeito benéfico do Parlodel tanto na produção inadequada de vasopressina quanto na síndrome do edema idiopático. O mecanismo do efeito diurético desse fármaco está presumivelmente associado ao aumento da atividade da dopamina, que aumenta a hemodinâmica renal e/ou reduz o efeito potencializador da prolactina sobre o ADH. A literatura estrangeira relata o fármaco demeclociclina, que bloqueia o efeito da vasopressina nos rins e causa diabetes nefrogênico.

Prevenção

A polietiologia da síndrome dificulta sua prevenção, mas a baixa ingestão de líquidos é um fator comum que inibe o aparecimento dos sintomas clínicos.

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Previsão

Geralmente favorável, mas depende da natureza da doença subjacente e da causa da síndrome de produção inadequada de vasopressina. Formas graves de produção inadequada de vasopressina idiopática podem ser fatais devido à intoxicação hídrica grave.

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