Síndrome da lesão medular transversal: causas, sintomas, diagnóstico

Lesões transversais da medula espinhal envolvem um ou mais segmentos e interrompem total ou parcialmente a medula espinhal. A transecção completa da medula espinhal no nível cervical ou torácico causa os seguintes sintomas:

1. Tetraplegia completa, em última análise espástica, ou, se apenas as pernas forem afetadas, paraplegia inferior, que, no caso de dano completo, assume o caráter de paraplegia na posição flexionada;
2. Anestesia total do tipo condução abaixo do nível da lesão;
3. Disfunção dos órgãos pélvicos;
4. Violação das funções vegetativas e tróficas (escaras, etc.);
5. paralisia flácida segmentar e atrofia muscular devido ao envolvimento dos cornos anteriores ao nível de um ou mais segmentos danificados.

A síndrome mais comum é a lesão transversa incompleta (parcial).

Os sintomas variam com lesões da medula espinhal no nível cervical superior (segmentos C1-C4), no nível do espessamento cervical, com lesões da medula espinhal torácica, região lombar superior (L1-L3), epicone (L4-L5, S1-S2) e cone (S3-S5). Lesões isoladas do cone da medula espinhal são menos comuns do que em combinação com lesões da cauda equina (neste último caso, observam-se dor radicular intensa, paralisia flácida dos membros inferiores, anestesia nos mesmos, distúrbios urinários, como retenção ou incontinência urinária "verdadeira").

Lesões ao nível das porções inferiores da medula espinhal apresentam características clínicas próprias. Assim, a síndrome epiconeal (L4-S2) é caracterizada por lesão dos músculos inervados pelo plexo sacral, com lesão predominante do músculo fibular e relativa preservação do tibial. A flexão do quadril e a extensão do joelho são preservadas. Paralisia flácida (de gravidade variável) dos músculos da região glútea, parte posterior da coxa, perna e pé (extensão do quadril e flexão do joelho, movimentos do pé e dos dedos dos pés deficientes). Os reflexos aquileus são perdidos; os reflexos do joelho são preservados. Distúrbios de sensibilidade abaixo do segmento L4. As funções da bexiga e do reto ("bexiga autônoma") pioram.

A síndrome do cone medular (S3 e segmentos mais distais) é caracterizada pela ausência de paralisia (com lesão isolada do cone); presença de anestesia em sela, paralisia flácida da bexiga e paralisia do esfíncter anal, ausência de reflexos anais e bulbocavernosos; reflexos tendinosos preservados; sinais piramidais ausentes.

Doenças que causam danos a apenas metade da medula espinhal resultam na conhecida síndrome de Brown-Sequard, que não é discutida em detalhes aqui (na maioria dos casos, variantes incompletas da síndrome de Brown-Sequard são encontradas).

Em lesões de desenvolvimento lento da coluna torácica e cervical, é possível o desenvolvimento da síndrome do automatismo espinhal com reflexos protetores, que pode ser usada para determinar o limite inferior do processo espinhal, por exemplo, um tumor.

As principais causas de danos transversais incompletos (parciais):

1. Oclusão da artéria espinhal anterior.
2. Patologia das vértebras (coluna).
3. Tumor extramedular e intramedular (originado de tecido espinhal, metástases, sarcoma, glioma, angioma espinhal, ependimoma, meningioma, neurinoma).
4. Compressão não tumoral (hérnia de disco, abscesso epidural, hemorragia epidural (hematoma), estenose lombar.
5. Mielite, epidurite, abscesso, doenças desmielinizantes.
6. Mielopatia por radiação.
7. Trauma com contusão medular (contusão) e compressão traumática tardia da medula espinhal.

Oclusão da artéria espinhal anterior

A artéria espinhal anterior, que percorre a superfície ventral da medula espinhal, irriga os dois terços anteriores da medula espinhal por meio de numerosas artérias sulco-comisurais que entram na medula em direção ventrodorsal. Essas artérias irrigam os cornos anterior e lateral da medula espinhal, os tratos espinotalâmico, corticoespinhal anterior e, principalmente, os tratos corticoespinhal lateral.

O ponto mais importante é o não envolvimento dos funículos e cornos posteriores. Com base nessas relações anatômicas, a síndrome da artéria espinhal anterior (idêntica à síndrome da lesão espinhal central) é representada pelos seguintes sintomas: paraparesia central inferior (às vezes monoparesia da perna), que na fase aguda da doença pode ser flácida (choque espinhal) com arreflexia, mas então, após várias semanas, ocorre um aumento gradual do tônus muscular de acordo com o tipo espástico, hiperreflexia, clônus, sintoma de Babinski, desenvolve-se retenção urinária, que gradualmente se transforma em incontinência urinária (bexiga hiperreflexiva), diminuição da dor e perda da sensibilidade à temperatura. Em contraste com a dor e a sensibilidade à temperatura prejudicadas, a sensibilidade tátil e a capacidade de localizar um irritante são preservadas, o mesmo se aplica à sensibilidade à vibração. Dor radicular correspondente ao nível superior da lesão é frequentemente observada. Às vezes, o infarto da medula espinhal é precedido por ataques espinhais isquêmicos transitórios.

A causa da oclusão pode ser embolia ou um processo aterosclerótico local. Menos frequentemente, o infarto espinhal é causado por doenças sistêmicas (por exemplo, periarterite nodosa). A doença tem início agudo. Lesão transversa incompleta da medula espinhal ocorre nos níveis cervical ou torácico inferior, onde grandes vasos de alimentação desembocam na artéria espinhal anterior. A idade dos pacientes é predominantemente idosa (mas nem sempre). Sinais de aterosclerose disseminada são revelados. Não há anormalidades no exame radiográfico. O líquido cefalorraquidiano permanece inalterado. Às vezes, como no acidente vascular cerebral, o hematócrito está aumentado.

O infarto da artéria espinhal posterior não dá um quadro de dano transversal à medula espinhal.

Uma causa rara da síndrome de compressão da medula espinhal é o infarto venoso.

A compressão da medula espinhal pode ser causada por patologia espinhal (tumor, espondilite, prolapso de disco intervertebral) na qual tecido vertebral dismórfico, neoplásico ou inflamatório é introduzido no canal espinhal. A anamnese pode indicar dor radicular no nível da lesão precedendo o desenvolvimento agudo dos sintomas, mas tal informação pode estar ausente. Muitas vezes, a síndrome da lesão medular transversa incompleta se desenvolve sem quaisquer precursores. Um exame neurológico pode determinar apenas aproximadamente o nível da lesão. O exame neurológico pode ser usado principalmente para determinar a natureza transversal da lesão, e não o nível da lesão medular. A razão para isso é o chamado arranjo excêntrico das longas fibras ascendentes e descendentes. Qualquer lesão que afete a medula espinhal na direção de fora para dentro afetará principalmente essas fibras longas, de modo que as primeiras manifestações clínicas geralmente ocorrem em áreas anatômicas localizadas abaixo do nível de localização da própria lesão.

Algumas informações úteis podem ser obtidas por meio de exames laboratoriais (por exemplo, VHS). Outros exames diagnósticos necessários podem não estar disponíveis no momento da internação (por exemplo, testes de metabolismo ósseo).

Estudos adicionais são necessários para esclarecer o diagnóstico. Os métodos tradicionais incluem radiografia e neuroimagem no modo de imagem óssea, que nos permitem detectar alterações destrutivas nas vértebras devido ao impacto local de uma neoplasia ou processo inflamatório. Na ausência de alterações na radiografia ou neuroimagem, a cintilografia espinhal é valiosa para o diagnóstico. O exame cintilográfico serve como método de busca quando o nível de dano à coluna vertebral não pode ser determinado. Ao determinar o nível de dano, o grau de compressão da medula espinhal e o impacto extraespinhal são avaliados pelos resultados da mielografia em combinação com a TC.

Tumor extramedular ou intramedular

Para a detecção de processos extramedulares ocupantes de espaço intradural, a mielografia em combinação com TC ou RM é a mais informativa. Nesses casos, a coluna vertebral frequentemente está intacta, enquanto há compressão da medula espinhal. A vantagem da mielografia é a sua capacidade de visualizar bem a localização do processo patológico; além disso, é possível coletar líquido cefalorraquidiano simultaneamente para exame e obter informações diagnósticas valiosas. O espectro de processos patológicos extramedulares é amplo: desde neurinoma ou meningioma (geralmente localizado na superfície posterolateral da medula espinhal e que requer intervenção cirúrgica) até linfoma, que é mais passível de radioterapia, e cisto aracnoide.

Tumores intramedulares da medula espinhal são raros. O quadro clínico não é dominado por dor, mas por parestesia, paraparesia e distúrbios urinários. Diante desses sintomas, se houver alguma sugestão de patologia neurológica, a suspeita principal é a forma espinhal da esclerose múltipla. No entanto, essa condição não apresenta múltiplos focos ou um curso com exacerbações e remissões. O curso progressivo da patologia espinhal com o envolvimento de diferentes sistemas (sensorial, motor, vegetativo) deve ser a base para a busca de um processo volumétrico.

Compressão medular não neoplásica

Uma hérnia de disco cervical geralmente leva à síndrome de Brown-Séquard, mas a síndrome da artéria espinhal anterior também pode se desenvolver. Não é necessário um impacto extraordinário para que uma hérnia ocorra: na maioria dos casos, ela ocorre em situações completamente normais, como alongamento (alongamento dos braços) deitado de costas. Entre os métodos de pesquisa adicionais, a neuroimagem é o método de escolha.

O abscesso epidural é caracterizado por uma síndrome de lesão medular transversa incompleta de natureza progressiva: dor e tensão local, quase insuportáveis, na parte afetada da coluna vertebral; sensibilidade local; e alterações inflamatórias no sangue. Nessa situação, não há tempo para exames adicionais, exceto radiografia e mielografia. É necessária intervenção cirúrgica urgente.

Epidurite requer diagnóstico diferencial com mielite. A ressonância magnética ou a mielografia são de importância diagnóstica decisiva. A punção lombar é absolutamente contraindicada em caso de suspeita de epidurite.

O desenvolvimento agudo da síndrome da lesão medular transversa em um paciente em uso de anticoagulantes é provavelmente devido a sangramento no espaço epidural (hematoma epidural). Esses pacientes devem ser tratados prontamente com antagonistas anticoagulantes, pois essa situação requer estudos de neuroimagem, mielografia e intervenção cirúrgica urgente.

Mielite e esclerose múltipla

Danos transversais mais ou menos completos à medula espinhal ocorrem com um processo inflamatório (viral, paraneplásico, desmielinizante, necrosante, pós-vacinação, micoplasmático, sifilítico, tuberculoso, sarcoidose, mielite idiopática) na medula espinhal. Em outras palavras, tanto a mielite viral quanto outras etiologias são possíveis; frequentemente ocorre como uma reação imunológica pós-infecciosa, manifestada como desmielinização perivenosa multifocal. Às vezes, essa condição é difícil de diferenciar da esclerose múltipla. Um sinal característico desta última é a síndrome da paraparesia atáxica. No entanto, a síndrome atáxica pode estar ausente na fase aguda.

A mielite ocorre de forma aguda ou subaguda, frequentemente em contexto de sintomas infecciosos gerais. Dor e parestesia aparecem na zona de inervação das raízes afetadas; tetraplegia ou paraplegia inferior (paraparesia) se juntam a elas, que são lentas no período agudo. Distúrbios dos órgãos pélvicos e distúrbios tróficos (escaras de decúbito) são característicos. As funções das colunas posteriores nem sempre são prejudicadas.

O esclarecimento da etiologia da mielite requer um conjunto de estudos clínicos e paraclínicos, incluindo exame do líquido cefalorraquidiano, ressonância magnética da medula espinhal, potenciais evocados de diferentes modalidades (incluindo visuais) e diagnóstico sorológico de infecção viral, incluindo infecção pelo HIV. Em aproximadamente metade dos casos de inflamação isolada da medula espinhal, a causa não pode ser identificada.

Mielopatia por radiação

A mielopatia por radiação pode se desenvolver tardiamente (6 a 15 meses) após a radioterapia para tumores no tórax e pescoço. Os nervos periféricos são mais resistentes a esse dano. Parestesia e disestesia nos pés e o fenômeno de Lhermitte aparecem gradualmente; em seguida, desenvolve-se fraqueza em uma ou ambas as pernas, com sinais e sintomas piramidais de envolvimento do trato espinotalâmico. Ocorre um quadro de mielopatia transversa ou síndrome de Brown-Séquard. O líquido cefalorraquidiano não apresenta desvios perceptíveis da norma, exceto por um ligeiro aumento no conteúdo proteico. A ressonância magnética ajuda a visualizar focos vasculares de baixa densidade no parênquima da medula espinhal.

Lesão da medula espinhal e compressão traumática tardia da medula espinhal

O diagnóstico de lesão medular aguda não é difícil, uma vez que as informações anamnésicas relevantes estão disponíveis. No entanto, se a lesão ocorreu há muitos anos, o paciente pode se esquecer de informar o médico, pois não suspeita que essa lesão possa ser a causa dos sintomas espinhais progressivos existentes. Portanto, a mielopatia vascular crônica devido à lesão compressiva da vértebra pode ser difícil de diagnosticar sem o auxílio de radiografia.

Outras causas (raras) de síndrome de compressão da medula espinhal: processos adesivos cicatriciais, hematomielia, hematorraque, sífilis espinhal (goma), cisticercose, cistos.