Raio-X da coluna e medula espinhal

A coluna vertebral é composta por 24 vértebras, sacro e cóccix. Em pessoas saudáveis, forma curvas fisiológicas características: anteriormente nas regiões cervical e lombar e posteriormente nas regiões torácica e sacral. O tamanho dos corpos vertebrais aumenta gradualmente na direção caudal, ou seja, baixa. O corpo vertebral nas radiografias tem a forma de um retângulo com bordas laterais um tanto côncavas e cantos arredondados. As plataformas horizontais adjacentes dos corpos vertebrais formam um contorno claro e amplo nas radiografias (o segundo contorno é devido a uma das bordas do corpo vertebral). Na frente, a vértebra repousa sobre o disco intervertebral, e atrás - em duas articulações intervertebrais - uma espécie de complexo de três articulações.

O disco intervertebral consiste em um núcleo pulposo, localizado principalmente em suas partes central e posterior, um anel fibroso formado por fibras fibrocartilaginosas e colágenas ao longo da periferia, e duas finas placas hialinas, cada uma das quais - a superior e a inferior - fortemente adjacentes à horizontal plataforma da vértebra correspondente... Na periferia, a placa hialina é circundada pela borda óssea marginal (membro) da vértebra. Os limites do disco intervertebral coincidem aproximadamente com as bordas das plataformas horizontais ou projetam-se ligeiramente além delas.

As superfícies anterior e lateral da coluna vertebral são circundadas pelo ligamento longitudinal anterior. Ele se fixa no limbo de cada vértebra, mas se espalha pelos discos intervertebrais. O fino ligamento longitudinal posterior cobre a superfície posterior dos corpos vertebrais, fixando-se nos discos e revestindo a parede anterior do canal vertebral.

Anatomia da radiação da coluna e da medula espinhal

Em radiografias da coluna vertebral, arcos e processos dos corpos vertebrais são claramente visíveis. Na imagem em projeção direta, os processos espinhosos são projetados contra o fundo dos corpos vertebrais. A linha que os conecta, por assim dizer, divide os corpos vertebrais em duas partes iguais. A altura das metades direita e esquerda da vértebra é normalmente a mesma (se não houver escoliose). Uma imagem das raízes dos arcos e das articulações intervertebrais é sobreposta nas partes laterais dos corpos.

As imagens das paredes do canal vertebral, das paredes dos canais das raízes nervosas e da medula espinhal com suas membranas, bem como vários ligamentos intervertebrais, são obtidas por meio da TC. Nos tomogramas, os corpos vertebrais, seus processos, articulações intervertebrais, depressões laterais do canal espinhal, no qual as raízes nervosas anterior e posterior estão localizadas, são diferenciados. Oportunidades adicionais são abertas pela ressonância magnética, uma vez que permite estudar diretamente a estrutura do disco intervertebral e obter uma imagem da substância da medula espinhal em todas as projeções. A reconstrução tridimensional de imagens de raios da coluna vertebral também se tornou possível.

Para contrastar os espaços subaracnóideo, subdural e epidural, uma substância radiopaca é injetada neles e, em seguida, é realizada radiografia ou tomografia computadorizada. Essa combinação, principalmente a combinação de tomografia e mielografia (contraste do espaço subaracnóideo), fornece um exame detalhado da superfície da medula espinhal com a medição de seu diâmetro em diferentes partes, o volume e a configuração do saco dural, raízes nervosas que vão para o forame intervertebral nas bainhas.

Com a flexão e a extensão, a relação entre as vértebras muda, o que é claramente visível nas radiografias. Em particular, durante a flexão, a parte anterior do disco intervertebral se estreita e sua parte posterior se expande. O conjunto de duas vértebras adjacentes e o disco que as conecta é geralmente chamado de segmento motor da coluna vertebral. Imagens em diferentes posições da coluna vertebral (a chamada radiografia funcional) permitem detectar tanto o bloqueio do segmento motor quanto sua instabilidade, ou seja, deslocamento anormal de uma vértebra em relação à adjacente.

 

Lesões na coluna e na medula espinhal

O exame de radiação da coluna em vítimas é realizado conforme orientação de um cirurgião ou neuropatologista (neurocirurgião). Em caso de trauma agudo, não é necessário o preparo do paciente para o exame, mas deve-se observar o princípio básico do transporte: posição horizontal e corpo reto da vítima. O estudo, via de regra, é realizado na posição em que ele foi entregue na sala de raios-X.

Por muito tempo, o raio X em duas projeções foi considerado o principal método de detecção de lesão medular. É com ela que é aconselhável iniciar pesquisas. As imagens convencionais permitem avaliar a deformidade da coluna vertebral, detectar fraturas, subluxações e luxações dos corpos e processos das vértebras e esclarecer o grau de lesão.

Nos últimos anos, a tomografia e a ressonância magnética ganharam especial importância. No trauma raquimedular, a TC tem várias vantagens distintas. Em primeiro lugar, é fácil realizá-lo na posição horizontal da vítima sem qualquer manipulação por parte dela. No entanto, o principal é que a TC fornece o estudo das paredes do canal espinhal, tecidos intra e paraespinhais, e a gravidade e o prognóstico dos danos a essa área são determinados principalmente pelo estado da medula espinhal, suas membranas e nervos raízes. A ressonância magnética permite obter uma imagem da medula espinhal em toda a sua extensão em diferentes projeções.

A primeira tarefa na análise de radiografias é estabelecer a forma da coluna vertebral. Em caso de lesão das vértebras e dos ligamentos e músculos circundantes, ocorre deformidade traumática da coluna vertebral, curvas fisiológicas normais são suavizadas ou eliminadas, e a linha desenhada ao longo do contorno da superfície posterior dos corpos vertebrais e normalmente formando um plano, até mesmo o arco é endireitado ou dobrado no nível do dano. Uma forma importante de identificar lesões traumáticas do aparelho ligamentar da coluna vertebral é a radiografia funcional - obtenção de radiografias nas fases de flexão e extensão máximas. Este estudo revela um importante sintoma de instabilidade - o deslocamento das vértebras em mais de 1-2 mm (o que é observado na norma).

A segunda tarefa é identificar a violação da integridade dos corpos vertebrais, seus arcos ou processos. Dependendo do mecanismo da lesão, ocorrem várias fraturas, mas a esmagadora maioria delas pertencem às chamadas fraturas por compressão. Com eles, é determinada uma deformidade em cunha do corpo vertebral, principalmente em uma foto lateral; o topo da cunha está voltado para a frente; principalmente a parte superior do corpo vertebral é achatada; uma mudança nas condições anatômicas topográficas é expressa em cifose angular e subluxação nas articulações intervertebrais; ao redor da vértebra danificada, uma sombra semi-oval com contornos externos arqueados pode ser vista nas imagens - uma imagem de um hematoma paravertebral. É necessário verificar com particular atenção os contornos do canal vertebral ao nível da vértebra fraturada: se houve estreitamento deste canal. Além disso, é necessário examinar cuidadosamente os contornos dos arcos e processos das vértebras para não perder sua fratura, bem como deslocamento nas articulações intervertebrais, e no caso de ferimentos por arma de fogo - a localização de corpos estranhos.

Embora a imagem convencional seja uma ferramenta de diagnóstico confiável, ela revela ainda mais completamente o quadro dos danos da TC. Fraturas de corpos, arcos e processos e, mais importante, a condição das paredes do canal vertebral são mais claramente distinguidas em tomogramas. Hérnias traumáticas de discos intervertebrais, hematomas nos espaços epidural e subaracnóide e deslocamento da medula espinhal são claramente visíveis. Para uma detecção mais precisa de lesão da medula espinhal, a TC é realizada em combinação com a introdução de um agente de contraste no espaço subaracnóide, ou seja, com mielografia. Na ressonância magnética, a lesão da medula espinhal e a hemorragia intramedular são reconhecidas sem mielografia. A ressonância magnética fornece detecção de hérnia de disco traumática e hematoma epidural, ou seja, danos, para cuja eliminação é necessária intervenção cirúrgica. No período de reabilitação, um cisto pós-traumático geralmente ocorre no local da hemorragia intracerebral e também é encontrado na ressonância magnética.

 

Síndrome de dor vertebral

Uma causa comum de dor em qualquer parte da coluna - cervical, torácica, lombar ou sacral - é a compressão da medula espinhal, suas membranas e as raízes dos nervos que se estendem a partir dela, e a compressão é causada por estenose central ou lateral de o canal espinhal. Um canal espinhal estreito como uma variante individual de desenvolvimento pode ser um fator predisponente.

A ocorrência frequente da síndrome da dor vertebrogênica é explicada pela complexidade da estrutura anatômica da coluna vertebral e pela importância de sua função. Basta observar que apenas na coluna cervical, além de 7 vértebras, existem 25 articulações sinoviais e 6 fibrocartilaginosas e inúmeras estruturas ligamentares. Sobrecarga da coluna vertebral, mau desenvolvimento dos músculos do pescoço e das costas, muitos processos patológicos levam a alterações degenerativo-distróficas nos discos intervertebrais e nas articulações. Nas articulações, expressam-se inicialmente em sinovite, depois em subluxação (fase instável), nos discos - em violação de sua função e diminuição da altura, instabilidade do segmento motor. Já essas alterações levam à estenose dinâmica de o canal espinhal, ou seja à estenose que ocorre quando as vértebras são flexionadas, estendidas ou giradas. Em particular, o processo articular superior exerce pressão sobre a raiz nervosa.

No futuro, inicia-se a fase de estabilização, que se caracteriza por estenose orgânica mais ou menos persistente do canal vertebral. Nas articulações intervertebrais, sua ocorrência se deve ao aumento dos processos articulares e à formação de osteófitos, principalmente nos processos articulares inferiores. As hérnias cartilaginosas costumam ser a causa da estenose. Uma hérnia é uma protrusão posterior de uma parte do disco, que causa estenose central do canal espinhal, ou lateral, que leva à estenose lateral e estreitamento do canal em que a raiz nervosa está localizada. Existem três graus de gravidade da hérnia de disco:

1. protrusão local - o núcleo pulposo do disco é achatado, como resultado do anel fibroso ligeiramente saliente para o lúmen do canal vertebral;
2. protrusão - um achatamento mais significativo do núcleo pulposo, que ainda permanece dentro do anel fibroso, enquanto há uma protrusão mais significativa do disco para o lúmen do canal vertebral;
3. prolapso, ou disco extruído, - o núcleo pulposo penetra no disco fibroso, mas está localizado dentro do ligamento longitudinal posterior. A fragmentação do disco é distinguida separadamente, ou seja, desprendimento de sua peça e formação de fragmento livre (sequestro).

O reconhecimento e o diagnóstico diferencial de doenças que causam a síndrome da dor vertebral são mais frequentemente realizados por meio de métodos de radiação. O método inicial era uma radiografia simples da coluna vertebral. Ele permite que você determine a configuração da coluna vertebral, estabelecer a presença e a natureza da lesão, delinear o nível de pesquisa para tomografia computadorizada e ressonância magnética.

A tomografia e a ressonância magnética tornaram-se os principais métodos de diagnóstico da síndrome dolorosa, mais precisamente, estabelecendo sua natureza. Medir o canal vertebral, determinar o grau e tipo de sua deformidade, identificar calcificações, hipertrofia dos ligamentos, hérnias cartilaginosas, artrose das articulações intervertebrais, tumores no canal vertebral, avaliar o estado da medula espinhal - este não é um completo lista das possibilidades de métodos de radiação.

Em combinação com a mielografia, a TC pode diferenciar deformidades do espaço subaracnóideo em hérnias, tumores extradurais, intradurais e intramedulares, meningocele, deformidades vasculares, etc. É evidente a importância dos resultados da TC no planejamento do tratamento cirúrgico. Informações semelhantes são obtidas com a ressonância magnética, e seu valor é especialmente grande na radiculopatia cervical, uma vez que a medula espinhal, as hérnias de disco e os osteófitos são claramente visíveis na tomografia.

Nos casos em que o paciente se queixa de dores na coluna e não foram detectadas alterações patológicas durante os exames neurológicos e radiológicos, é sempre adequado, principalmente em idosos, a realização de cintilografia óssea, pois metástases de tumor clinicamente não manifesto em as vértebras são geralmente vistas em cintigramas muito mais cedo do que em radiografias. Assim, as táticas de pesquisa de radiação na síndrome da dor vertebrogênica devem ser selecionadas com base nas capacidades dos métodos de radiação.

A maior parte das pessoas que vão ao médico por causa de dores na coluna são pacientes com lesões distróficas. Todo clínico, independentemente de sua especialização, deve ter um conhecimento geral deles. Lesões distróficas espinhais são lesões complexas que afetam todos os ossos, articulações e tecidos moles da coluna vertebral. Dependendo do componente predominante, é aconselhável distinguir entre cinco tipos de lesões: osteocondrose, espondilose deformante, artrose intervertebral, hiperostose anquilosante (ligamentoses de fixação) e calcificação do disco.

Alterações distróficas no disco intervertebral levam à sua falha funcional, que pode ser inicialmente determinada por radiografias funcionais. Com movimentos de flexão, extensão ou rotação da coluna vertebral, é determinado o bloqueio ou a instabilidade do segmento motor afetado. Isso significa que nas imagens funcionais ou a relação entre duas vértebras adjacentes não se altera em nada, ou, ao contrário, sua mobilidade aumentada ocorre até o deslizamento de uma das vértebras em relação à outra. Esse escorregamento é denominado pseudospondilolistese, ou seja, escorregamento falso. O fato é que existe uma anomalia no desenvolvimento da coluna vertebral, na qual existe uma lacuna (defeito) no arco interarticular da vértebra, podendo ocorrer deslizamento da vértebra anteriormente, ou seja, espondilolistese.

Outro sinal de osteocondrose, diretamente relacionado à degeneração do disco intervertebral, é a diminuição de sua altura. As placas terminais dos corpos vertebrais ficam mais espessas e o tecido ósseo esponjoso subjacente a elas torna-se esclerosado (esclerose subcondral). O disco não pode cumprir totalmente sua função. Como compensação, crescimentos ósseos ocorrem ao longo das bordas dos corpos vertebrais, como resultado do aumento da superfície articular. Esses crescimentos são direcionados principalmente perpendiculares ao eixo longitudinal da coluna, ou seja, são uma continuação das plataformas horizontais dos corpos vertebrais.

Através das rupturas nas fibras do anel fibroso, a cartilagem pode projetar-se para o lado - é assim que as hérnias cartilaginosas são formadas. A localização distingue entre hérnia de disco central, póstero-lateral, foraminal lateral e extraforaminal lateral. Às vezes, a massa cartilaginosa penetra no tecido esponjoso do corpo vertebral, onde é circundada pela borda da esclerose. Essa hérnia com o nome do cientista que a estudou era chamada de hérnia de Schmorl. No entanto, são principalmente as hérnias posterior e póstero-lateral que são clinicamente significativas, uma vez que acarretam compressão das raízes nervosas, das meninges da medula espinhal e do tecido cerebral. Já foi observado acima que essas hérnias são reconhecidas por tomografia computadorizada, ressonância magnética e mielografia.

Sob o controle da TC, são realizadas intervenções percutâneas: biópsia do disco intervertebral, discectomia, quimonucleólise (introdução da enzima quimopaina no núcleo do disco). Em alguns casos, para esclarecer os detalhes das lesões estruturais do disco, um agente de contraste é injetado nele por punção e, em seguida, é feita uma radiografia da seção investigada. Este exame de raio-x é chamado de discografia.

A espondilose deformante é uma condição adaptativa que se desenvolve quando as camadas periféricas do anel fibroso são afetadas. Nesta condição, a altura do disco intervertebral quase ou não diminui, esclerose subcondral não é observada, mas na radiografia, pontes ósseas aparecem do corpo da vértebra sobrejacente ao corpo da vértebra subjacente, ou seja, localizado ao longo do eixo longitudinal da coluna vertebral. Essas pontes ósseas são formadas como resultado da degeneração e ossificação do ligamento longitudinal anterior e dos tecidos paravertebrais.

A artrose nas articulações intervertebrais não difere essencialmente da osteoartrite deformante em qualquer articulação. É caracterizada por um estreitamento do espaço articular, espessamento das lâminas ósseas de fechamento das epífises, esclerose subcondral e aparecimento de crescimentos ósseos marginais - osteófitos, que podem levar ao estreitamento das bolsas laterais (recessões) do canal vertebral e compressão das raízes nervosas.

A hiperostose anquilosante (ligamentoses fixadoras, doença de Forestier) se assemelha à espondilose deformante de várias maneiras. Com ele, a formação óssea também ocorre sob o ligamento longitudinal anterior e nos tecidos pré-vertebrais, mas se espalha por uma extensão considerável, geralmente cobrindo toda ou quase toda a coluna torácica. O diagnóstico de calcificação do disco intervertebral não causa nenhuma dificuldade: os depósitos de calcário nele aparecem de forma demonstrativa nas imagens e tomogramas. Devido à razvlecheniya e à secagem do disco, às vezes se formam rachaduras, preenchidas não com cal, mas com gás, que também são claramente distinguidas em padrões de difração de raios-X e tomografias computadorizadas. Este sintoma de uma condição distrófica da cartilagem é geralmente chamado de fenômeno do vácuo. Ocorre quando não apenas os discos intervertebrais são danificados, mas também outras articulações, como o joelho.

 

Doenças inflamatórias da coluna vertebral

As causas de doenças inflamatórias da coluna vertebral podem ser bactérias, Mycobacterium tuberculosis, fungos, parasitas. A espondilite asséptica raramente é observada, por exemplo, na artrite reumatoide ou na espondilite deformante. O diagnóstico oportuno de todas essas doenças é extremamente importante, pois permite o tratamento conservador ou cirúrgico adequado em tempo hábil.

Dos métodos de pesquisa de radiação, o principal é o levantamento radiológico da coluna vertebral em duas projeções - frontal e lateral. Nesse caso, atenção especial deve ser dada à análise da estrutura do padrão ósseo do corpo vertebral, do estado das placas terminais dos corpos vertebrais e do disco intervertebral. Os primeiros sinais de espondilite séptica são erosão, destruição, esclerose subcondral e rarefação das placas terminais. No futuro, o processo se move para os discos intervertebrais, que são visivelmente estreitados. Na espondilite séptica, uma diminuição na altura do disco vem à tona, e só então as alterações ósseas marginais são reveladas. Deve-se notar que, apesar da importância do exame de raios-X da coluna vertebral na espondilite séptica, os sinais da doença detectados neste caso estão atrasados em relação às suas manifestações clínicas, algumas vezes em 2-3 semanas.

A TC desempenha um papel muito modesto no diagnóstico da espondilite. Os dados obtidos com ela são úteis apenas no estágio avançado da doença, quando uma zona de destruição heterogênea e esclerose é revelada nos tomogramas do corpo da vértebra afetada. Com este método, podem ser identificados abscessos paravertebrais e epidurais que não são visíveis nas radiografias simples. Quando a espondilite é curada, a osteosclerose, um estreitamento significativo do espaço intervertebral ou mesmo a anquilose óssea são encontrados nas radiografias e tomografias computadorizadas.

Um método mais valioso no diagnóstico de espondilite é a ressonância magnética. Com a sua ajuda, as alterações patológicas nos discos intervertebrais, medula óssea e tecidos paravertebrais são detectadas muito cedo. Nos tomogramas ponderados em T1, as áreas de fusão purulenta do tecido ósseo são exibidas na forma de focos hipodensos e nos tomogramas ponderados em T2 - como zonas de intensidade aumentada.

A cintilografia da coluna com pirofosfato 99mTc é altamente sensível. Os cintigramas revelam uma zona de hiperfixação precoce o suficiente na osteomielite séptica e asséptica, discite, tumores, processos degenerativos, bem como em locais de fraturas traumáticas e osteoporóticas. No entanto, este estudo tem especificidade extremamente baixa: de acordo com seus resultados, é impossível determinar que doença específica um determinado paciente possui.

Na espondilite tuberculosa, a manifestação mais comum da tuberculose osteoarticular, as radiografias simples mostram áreas de erosão subcondral e destruição nas placas terminais dos corpos vertebrais. No caso de uma lesão da coluna torácica, essas alterações se manifestam de forma máxima nas partes anteriores dos corpos vertebrais, o que leva posteriormente à sua compressão e à formação de uma protuberância. Nas vértebras lombares, a destruição dos corpos vertebrais geralmente ocorre nas seções intermediárias e, em seguida, ocorre a compressão axial. O fundo radiológico geral da espondilite tuberculosa, assim como das lesões tuberculosas do esqueleto em geral, é um aumento da transparência do tecido ósseo nas radiografias. Esse aumento na transparência é um sinal de osteopenia - uma espécie de perda óssea.

O estreitamento dos discos intervertebrais ocorre muito mais tarde do que com um processo purulento (isso, aliás, facilita o diagnóstico diferencial dessas doenças). Abcessos paravertebrais são uma característica da espondilite tuberculosa. Um abscesso geralmente se parece com uma sombra biconvexa intensa, cujo diâmetro máximo corresponde ao diâmetro do segmento afetado da coluna vertebral. No entanto, muitas vezes os abscessos tuberculosos se espalham por distâncias consideráveis: eles penetram no músculo psoas, espaços subpleurais, dentro do tórax, virilha e até mesmo descem na fossa poplítea. Em alguns casos, esses abscessos contêm calcário e, portanto, seu reconhecimento nas radiografias é mais fácil. O principal método para o diagnóstico da espondilite tuberculosa é o raio-X - radiografia simples e tomografia linear. Mais claramente, todas as alterações acima são reconhecidas por AT e RM, que, no entanto, com esta doença são apenas de natureza auxiliar.

Assim, os principais sintomas da espondilite tuberculosa são alterações destrutivas nas vértebras, destruição dos discos intervertebrais, abscessos perifocais ou gota a gota, osteoporose.

A espondilite não tuberculosa causa, em geral, as mesmas alterações na radiografia, mas os focos de destruição com elas costumam ser pequenos, localizados nos cantos dos corpos vertebrais. A diminuição da altura do disco intervertebral ocorre muito mais rápido do que nas lesões tuberculosas, e as alterações reparativas são determinadas quase com a mesma rapidez: depósitos de calcário aparecem no ligamento longitudinal anterior na forma de braquetes entre os corpos das vértebras afetadas. Na espondilite tuberculosa, a ossificação dos ligamentos ocorre muito mais tarde.

Os processos patológicos que freqüentemente ocorrem na coluna incluem metástases de tumores malignos nos corpos, arcos e processos das vértebras. Eles são inicialmente detectados como defeitos de imagem em varreduras de ressonância magnética. Com quase a mesma frequência, eles podem ser detectados como focos "quentes" em osteoscintigramas. Em seguida, os focos de destruição são determinados em tomografias computadorizadas e radiografias da coluna vertebral.

 

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