Radiografia da coluna vertebral e da medula espinal

A coluna vertebral é composta por 24 vértebras, o sacro e o cóccix. Em pessoas saudáveis, ela forma curvas fisiológicas características: para a frente nas regiões cervical e lombar e para trás nas regiões torácica e sacral. O tamanho dos corpos vertebrais aumenta gradualmente na direção caudal, ou seja, para baixo. Nas radiografias, o corpo vertebral tem a forma de um retângulo com bordas laterais ligeiramente côncavas e cantos arredondados. As superfícies horizontais adjacentes dos corpos vertebrais formam um contorno amplo e claro nas radiografias (o segundo contorno é devido a uma das bordas do corpo vertebral). Na frente, a vértebra repousa sobre o disco intervertebral e, atrás, sobre duas articulações intervertebrais – uma espécie de complexo triarticular.

O disco intervertebral consiste em um núcleo gelatinoso, localizado principalmente em suas partes central e posterior, um anel fibroso formado por fibras fibrocartilaginosas e, na periferia, fibras colágenas, e duas finas lâminas hialinas, cada uma das quais – a superior e a inferior – firmemente aderida à plataforma horizontal da vértebra correspondente. Na periferia, a lâmina hialina é circundada pela borda óssea marginal (limbo) da vértebra. Os limites do disco intervertebral coincidem aproximadamente com as bordas das plataformas horizontais ou projetam-se ligeiramente além delas.

As superfícies anterior e lateral da coluna vertebral são circundadas pelo ligamento longitudinal anterior. Ele se insere acima do limbo de cada vértebra, mas se estende sobre os discos intervertebrais. O fino ligamento longitudinal posterior recobre a superfície posterior dos corpos vertebrais, fixando-se aos discos e revestindo a parede anterior do canal vertebral.

Anatomia radial da coluna vertebral e da medula espinhal

As imagens radiográficas da coluna vertebral mostram claramente os arcos e processos dos corpos vertebrais. Em uma imagem de projeção direta, os processos espinhosos são projetados contra o fundo dos corpos vertebrais. A linha que os conecta parece dividir os corpos vertebrais em duas partes iguais. A altura das metades direita e esquerda da vértebra é normalmente a mesma (se não houver escoliose). A imagem das raízes dos arcos e das articulações intervertebrais é sobreposta às seções laterais dos corpos.

A TC obtém imagens das paredes do canal vertebral, das paredes dos canais das raízes nervosas e da medula espinhal com suas membranas, bem como de diversos ligamentos intervertebrais. Os tomogramas diferenciam os corpos vertebrais, seus processos, articulações intervertebrais e depressões laterais do canal vertebral, onde se localizam as raízes nervosas anteriores e posteriores. A RM abre possibilidades adicionais, pois permite o estudo direto da estrutura do disco intervertebral e a obtenção de uma imagem da substância da medula espinhal em todas as projeções. A reconstrução tridimensional de imagens de radiação da coluna vertebral também se tornou possível.

Para contrastar os espaços subaracnóideo, subdural e epidural, uma substância radiopaca é injetada neles, após o que se realiza radiografia ou tomografia computadorizada. Essa combinação, especialmente a combinação de tomografia e mielografia (comparando o espaço subaracnóideo), proporciona um exame detalhado da superfície da medula espinhal com a medição de seu diâmetro em diferentes cortes, do volume e da configuração do saco dural e das raízes nervosas que emergem das bainhas meníngeas para as aberturas intervertebrais.

Ao flexionar e desdobrar, a relação entre as vértebras muda, o que é claramente visível nas radiografias. Em particular, ao flexionar, a parte anterior do disco intervertebral se estreita e sua parte posterior se expande. A combinação de duas vértebras adjacentes e o disco que as conecta é geralmente chamada de segmento motor da coluna vertebral. Imagens em diferentes posições da coluna vertebral (a chamada radiografia funcional) nos permitem detectar tanto um bloqueio do segmento motor quanto sua instabilidade, ou seja, o deslocamento anormal de uma vértebra em relação à vizinha.

Lesões da medula espinhal e da medula espinhal

O exame de radiação da coluna vertebral das vítimas é realizado conforme prescrição médica de um cirurgião ou neurologista (neurocirurgião). Em caso de trauma agudo, não é necessário preparar o paciente para o exame, mas é necessário observar o princípio básico do transporte: posição horizontal e corpo ereto da vítima. O exame geralmente é realizado na posição em que a vítima foi levada para a sala de raios-X.

Desde a antiguidade, o principal método para detectar traumas na coluna vertebral é a radiografia em duas projeções. É com ela que se deve iniciar o exame. As imagens convencionais permitem avaliar a deformação da coluna, detectar fraturas, subluxações e luxações dos corpos e processos vertebrais e esclarecer o nível de dano.

Nos últimos anos, a TC e a RM tornaram-se especialmente importantes. No trauma raquimedular, a TC apresenta inúmeras vantagens inquestionáveis. Em primeiro lugar, é fácil de realizar com a vítima na posição horizontal, sem necessidade de manipulação. No entanto, o principal é que a TC permite o estudo das paredes do canal vertebral, dos tecidos intra e paravertebrais, e a gravidade e o prognóstico dos danos nessa área são determinados principalmente pela condição da medula espinhal, suas membranas e raízes nervosas. A RM permite a obtenção de uma imagem da medula espinhal em toda a sua extensão em diferentes projeções.

A primeira tarefa na análise de radiografias é estabelecer a forma da coluna vertebral. Em caso de dano às vértebras e aos ligamentos e músculos circundantes, ocorre deformação traumática da coluna vertebral, as curvas fisiológicas normais são suavizadas ou eliminadas, e a linha traçada ao longo do contorno da superfície posterior dos corpos vertebrais, que normalmente forma um arco plano e uniforme, endireita-se ou curva-se no nível do dano. Um método importante para detectar danos traumáticos ao aparelho ligamentar da coluna vertebral é a radiografia funcional – obtenção de radiografias nas fases de flexão e extensão máximas. Este estudo revela um sintoma importante de instabilidade – o deslocamento das vértebras em mais de 1-2 mm (o que é observado normalmente).

A segunda tarefa é detectar a violação da integridade dos corpos vertebrais, seus arcos ou processos. Dependendo do mecanismo de lesão, ocorrem várias fraturas, mas a esmagadora maioria delas são as chamadas fraturas por compressão. Nelas, uma deformação em forma de cunha do corpo vertebral é determinada, especialmente na imagem lateral; o ápice da cunha está voltado para a frente; principalmente a parte superior do corpo vertebral é achatada; uma mudança nas condições topográficas e anatômicas é expressa em cifose angular e subluxação nas articulações intervertebrais; uma sombra semi-oval com contornos externos arqueados pode ser perceptível nas imagens ao redor da vértebra danificada - uma imagem de um hematoma paravertebral. É necessário verificar os contornos do canal vertebral ao nível da vértebra fraturada com atenção especial: este canal se estreitou? Além disso, é necessário examinar cuidadosamente os contornos dos arcos e processos das vértebras para não perder sua fratura, bem como luxação nas articulações intervertebrais e, em caso de ferimentos por arma de fogo, a localização de corpos estranhos.

Embora as imagens convencionais sejam uma ferramenta diagnóstica confiável, as tomografias computadorizadas fornecem um quadro mais completo do dano. As tomografias destacam com mais clareza as fraturas dos corpos, arcos e processos e, principalmente, a condição das paredes do canal vertebral. Hérnias de disco traumáticas, hematomas nos espaços epidural e subaracnóideo e deslocamentos da medula espinhal são claramente visíveis. Para uma detecção mais precisa do dano à medula espinhal, as tomografias computadorizadas são realizadas em combinação com a introdução de um agente de contraste no espaço subaracnóideo, ou seja, com mielografia. Com a ressonância magnética, o dano à medula espinhal e a hemorragia intramedular são reconhecidos mesmo sem mielografia. A ressonância magnética detecta hérnia de disco traumática e hematoma epidural, ou seja, danos que requerem intervenção cirúrgica para serem eliminados. Durante o período de reabilitação, um cisto pós-traumático geralmente se desenvolve no local da hemorragia intracerebral, e também é detectado com a ressonância magnética.

Síndrome da dor vertebrogênica

A causa comum de dor em qualquer parte da coluna — cervical, torácica, lombar ou sacral — é a compressão da medula espinhal, de suas membranas e das raízes nervosas que dela se estendem, sendo a compressão causada por estenose central ou lateral do canal vertebral. Um canal vertebral estreito, como variante individual do desenvolvimento, pode ser um fator predisponente.

A ocorrência frequente da síndrome da dor vertebrogênica é explicada pela complexidade da estrutura anatômica da coluna vertebral e pela importância de sua função. Basta observar que, somente na coluna cervical, além de 7 vértebras, existem 25 articulações sinoviais e 6 fibrocartilaginosas, além de inúmeras estruturas ligamentares. A sobrecarga da coluna, o desenvolvimento deficiente dos músculos do pescoço e das costas e muitos processos patológicos levam a alterações degenerativo-distróficas nos discos intervertebrais e nas articulações. Nas articulações, elas se expressam inicialmente em sinovite e, em seguida, em subluxações (fase instável); nos discos, na interrupção de sua função e na diminuição da altura, instabilidade do segmento motor. Essas alterações já levam à estenose dinâmica do canal vertebral, ou seja, à estenose que ocorre durante a flexão, extensão ou rotação das vértebras. Em particular, o processo articular superior exerce pressão sobre a raiz nervosa.

Posteriormente, ocorre a fase de estabilização, caracterizada por estenose orgânica mais ou menos persistente do canal vertebral. Nas articulações intervertebrais, sua ocorrência se deve ao alargamento dos processos articulares e à formação de osteófitos, especialmente nos processos articulares inferiores. A estenose é frequentemente causada por hérnias cartilaginosas. Uma hérnia é uma protrusão de parte do disco para trás, o que acarreta estenose central do canal vertebral, ou para o lado, o que leva à estenose lateral e ao estreitamento do canal no qual a raiz nervosa está localizada. Existem três graus de gravidade de uma hérnia de disco:

1. protrusão local - o núcleo gelatinoso do disco é achatado, como resultado do qual o anel fibroso se projeta ligeiramente para o lúmen do canal espinhal;
2. protrusão - achatamento mais significativo do núcleo gelatinoso, que ainda permanece dentro do anel fibroso, enquanto se nota uma protrusão mais significativa do disco no lúmen do canal vertebral;
3. Prolapso, ou disco extruído - o núcleo gelatinoso penetra no disco fibroso, mas está localizado dentro do ligamento longitudinal posterior. A fragmentação do disco é diferenciada separadamente, ou seja, o desprendimento de um pedaço dele e a formação de um fragmento livre (sequestro).

O reconhecimento e o diagnóstico diferencial de doenças que causam a síndrome da dor vertebrogênica são frequentemente realizados por meio de métodos de radiação. O método inicial é uma radiografia simples da coluna vertebral. Ela permite determinar a configuração da coluna vertebral, estabelecer a presença e a natureza da lesão e delinear o nível de investigação para tomografia computadorizada e ressonância magnética.

A tomografia computadorizada e a ressonância magnética tornaram-se os principais métodos para diagnosticar a síndrome dolorosa ou, mais precisamente, para estabelecer sua natureza. Medir o canal vertebral, determinar o grau e o tipo de sua deformação, identificar calcificações, hipertrofia ligamentar, hérnias cartilaginosas, artrose das articulações intervertebrais, tumores no canal vertebral e avaliar a condição da medula espinhal – esta está longe de ser uma lista completa das possibilidades dos métodos de radiação.

Em combinação com a mielografia, a TC permite a diferenciação de deformações do espaço subaracnóideo em hérnias, tumores extradurais, intradurais e intramedulares, meningocele, deformações vasculares, etc. A importância dos resultados da TC no planejamento do tratamento cirúrgico é evidente. Informações semelhantes são obtidas com a RM, e seu valor é especialmente importante na radiculopatia cervical, visto que a medula espinhal, as hérnias discais e osteófitos são claramente visíveis na tomografia.

Nos casos em que o paciente se queixa de dor na coluna e as alterações patológicas não são reveladas pelos exames neurológicos e radiológicos, é sempre apropriado, especialmente em idosos, realizar a osteocintilografia, uma vez que metástases de um tumor clinicamente silencioso nas vértebras geralmente são visíveis em cintilografias muito mais precocemente do que em radiografias. Portanto, as táticas de radioterapia para a síndrome da dor vertebrogênica devem ser escolhidas com base na eficácia dos métodos de radioterapia.

A maioria das pessoas que procuram atendimento médico para dor nas costas são pacientes com lesões degenerativas. Todo clínico, independentemente de sua especialização, deve ter uma noção geral sobre elas. Lesões degenerativas da coluna vertebral são lesões complexas que afetam todos os ossos, articulações e tecidos moles da coluna vertebral. Dependendo do componente predominante, é aconselhável distinguir cinco tipos de lesões: osteocondrose, espondilose deformante, artrose intervertebral, hiperostose anquilosante (ligamentose em fixação) e calcificação discal.

Alterações distróficas no disco intervertebral levam à sua insuficiência funcional, que pode ser inicialmente determinada por radiografias funcionais. Durante os movimentos de flexão, extensão ou rotação da coluna, é determinado um bloqueio ou instabilidade do segmento de movimento afetado. Isso significa que, nas imagens funcionais, ou a relação entre duas vértebras adjacentes não se altera em nada ou, ao contrário, há aumento da mobilidade até o deslizamento de uma das vértebras em relação à outra. Esse deslizamento é chamado de pseudoespondilolistese, ou seja, falso deslizamento. O fato é que há uma anomalia no desenvolvimento da coluna, na qual há uma lacuna (defeito) na seção interarticular do arco vertebral, como resultado da qual pode se desenvolver um deslizamento da vértebra para a frente, ou seja, espondilolistese.

Outro sinal de osteocondrose, diretamente relacionado à degeneração do disco intervertebral, é a diminuição de sua altura. As placas terminais dos corpos vertebrais engrossam e o tecido ósseo esponjoso subjacente torna-se esclerótico (esclerose subcondral). O disco não consegue desempenhar plenamente sua função. Como compensação, surgem crescimentos ósseos ao longo das bordas dos corpos vertebrais, resultando no aumento da superfície articular. Esses crescimentos são direcionados principalmente perpendicularmente ao eixo longitudinal da coluna, ou seja, são uma continuação das superfícies horizontais dos corpos vertebrais.

Através das rupturas nas fibras do anel fibroso, a cartilagem pode projetar-se para o lado - é assim que se formam as hérnias cartilaginosas. De acordo com a localização, existem hérnias discais centrais, póstero-laterais, foraminais laterais e extraforaminais laterais. Às vezes, a massa cartilaginosa penetra no tecido esponjoso do corpo vertebral, onde é circundada por uma borda de esclerose. Tal hérnia foi chamada de hérnia de Schmorl, em homenagem ao cientista que a estudou. No entanto, clinicamente significativas são principalmente as hérnias posteriores e póstero-laterais, uma vez que envolvem compressão das raízes nervosas, membranas da medula espinhal e tecido cerebral. Já foi observado acima que essas hérnias são reconhecidas por tomografia computadorizada, ressonância magnética e mielografia.

Sob controle de TC, são realizados procedimentos intervencionistas percutâneos: biópsia de disco intervertebral, discectomia, quimonucleólise (introdução da enzima quimopaína no núcleo do disco). Em alguns casos, para esclarecer detalhes de lesões estruturais do disco, um agente de contraste é injetado por punção e, em seguida, é realizada uma radiografia da seção examinada. Esse exame radiográfico é chamado de discografia.

A espondilose deformante é uma condição adaptativa que se desenvolve quando as camadas periféricas do anel fibroso do disco são afetadas. Nessa condição, a altura do disco intervertebral é quase ou nada reduzida, não se observa esclerose subcondral, mas pontes ósseas do corpo da vértebra sobrejacente ao corpo da vértebra subjacente, ou seja, localizadas ao longo do eixo longitudinal da coluna, são visíveis na radiografia. Essas pontes ósseas são formadas devido à degeneração e ossificação do ligamento longitudinal anterior e dos tecidos paravertebrais.

A artrose nas articulações intervertebrais não difere essencialmente da osteoartrose deformante em qualquer articulação. Caracteriza-se pelo estreitamento do espaço articular, espessamento das lâminas ósseas de fechamento das epífises, esclerose subcondral e aparecimento de crescimentos ósseos marginais – osteófitos, que podem levar ao estreitamento das bolsas laterais (recessos) do canal vertebral e à compressão das raízes nervosas.

A hiperostose anquilosante (ligamentose em fixação, doença de Forestier) assemelha-se à espondilose deformante em vários aspectos. Também envolve a formação óssea sob o ligamento longitudinal anterior e nos tecidos pré-vertebrais, mas estende-se por uma área significativa, geralmente cobrindo toda ou quase toda a coluna torácica. O diagnóstico de calcificação do disco intervertebral não é difícil: depósitos de calcário são claramente visíveis em imagens e tomografias. Devido ao desgaste e ao ressecamento do disco, às vezes se formam fissuras, preenchidas não por calcário, mas por gás, que também são claramente visíveis em radiografias e tomografias computadorizadas. Esse sintoma de uma condição distrófica da cartilagem é geralmente chamado de fenômeno do vácuo. Ocorre quando não apenas os discos intervertebrais são afetados, mas também outras articulações, como o joelho.

Doenças inflamatórias da coluna vertebral

As causas das doenças inflamatórias da coluna podem ser bactérias, micobactérias da tuberculose, fungos e parasitas. A espondilite asséptica raramente é observada, por exemplo, na artrite reumatoide ou na espondilite deformante. O diagnóstico oportuno de todas essas doenças é extremamente importante, pois permite o tratamento conservador ou cirúrgico adequado em tempo hábil.

Dos métodos de exame de radiação, o principal é a radiografia de levantamento da coluna vertebral em duas projeções - direta e lateral. Nesse caso, atenção especial deve ser dada à análise da estrutura do padrão ósseo do corpo vertebral, à condição das placas terminais dos corpos vertebrais e do disco intervertebral. Os primeiros sinais de espondilite séptica são erosões, destruição, esclerose subcondral e rarefação das placas terminais. Posteriormente, o processo se move para os discos intervertebrais, que se estreitam visivelmente. Na espondilite séptica, uma diminuição na altura do disco vem à tona, e somente então as alterações ósseas marginais são reveladas. Deve-se notar que, apesar da importância do exame radiológico da coluna vertebral na espondilite séptica, os sinais da doença detectados neste caso ficam aquém de suas manifestações clínicas, às vezes em 2 a 3 semanas.

A TC desempenha um papel muito modesto no diagnóstico da espondilite. Os dados obtidos com ela são úteis apenas no estágio avançado da doença, quando os tomogramas no corpo da vértebra afetada revelam uma zona de destruição e esclerose heterogêneas. Com a ajuda deste método, abscessos paravertebrais e epidurais que não são visíveis em radiografias simples podem ser detectados. Quando a espondilite é curada, osteoesclerose, estreitamento significativo do espaço intervertebral ou mesmo anquilose óssea são detectados em radiografias e tomografias computadorizadas.

Um método mais valioso no diagnóstico de espondilite é a ressonância magnética. Ela ajuda a detectar alterações patológicas nos discos intervertebrais, medula óssea e tecidos paravertebrais precocemente. Nas tomografias de ressonância magnética ponderadas em T1, as áreas de fusão óssea purulenta são exibidas como focos hipodensos, e nas tomografias ponderadas em T2, como zonas de maior intensidade.

A cintilografia da coluna vertebral com 99mTc-pirofosfato é caracterizada por alta sensibilidade. Os cintilógrafos revelam zonas de hiperfixação bem precocemente em casos de osteomielite séptica e asséptica, discite, tumores, processos degenerativos, bem como em locais de fraturas traumáticas e osteoporóticas. No entanto, este estudo tem especificidade extremamente baixa: seus resultados não podem ser usados para determinar qual doença específica um determinado paciente possui.

Na espondilite tuberculosa, a manifestação mais comum da tuberculose osteoarticular, radiografias simples revelam áreas de erosão subcondral e destruição nas placas terminais dos corpos vertebrais. No caso de danos à coluna torácica, essas alterações são mais pronunciadas nas partes anteriores dos corpos vertebrais, o que subsequentemente leva à sua compressão e à formação de uma giba. Nas vértebras lombares, a destruição dos corpos vertebrais frequentemente ocorre nas partes médias, e então ocorre compressão axial. O histórico radiográfico geral da espondilite tuberculosa, bem como das lesões esqueléticas tuberculosas em geral, é um aumento na transparência do tecido ósseo nas radiografias. Esse aumento de transparência é um sinal de osteopenia, uma forma específica de rarefação do tecido ósseo.

O estreitamento dos discos intervertebrais ocorre muito mais tarde do que no caso de um processo purulento (o que, aliás, facilita o diagnóstico diferencial das doenças mencionadas). Um sinal característico da espondilite tuberculosa são os abscessos paravertebrais. Um abscesso geralmente se apresenta como uma sombra biconvexa intensa, cujo diâmetro máximo corresponde ao diâmetro do segmento afetado da coluna vertebral. No entanto, os abscessos tuberculosos frequentemente se espalham por distâncias consideráveis: penetram na musculatura lombar, nos espaços subpleurais, no tórax, na virilha e até descem para a fossa poplítea. Em alguns casos, esses abscessos contêm calcário, sendo então mais fáceis de serem reconhecidos em radiografias. O principal método de diagnóstico da espondilite tuberculosa é o radiológico – radiografias panorâmicas e tomografia linear. Todas as alterações acima são mais claramente reconhecidas pela tomografia computadorizada e ressonância magnética, que, no entanto, são apenas auxiliares nesta doença.

Assim, os principais sintomas da espondilite tuberculosa são alterações destrutivas nas vértebras, destruição dos discos intervertebrais, abscessos ou perifocais, osteoporose.

A espondilite não tuberculosa geralmente causa as mesmas alterações na radiografia, mas os focos de destruição costumam ser pequenos, localizados na região dos ângulos dos corpos vertebrais. A diminuição da altura do disco intervertebral ocorre muito mais rapidamente do que nas lesões tuberculosas, e as alterações reparadoras são detectadas quase com a mesma rapidez: depósitos de calcário aparecem no ligamento longitudinal anterior na forma de braquetes entre os corpos das vértebras afetadas. Na espondilite tuberculosa, a ossificação dos ligamentos ocorre muito mais tarde.

Entre os processos patológicos que ocorrem frequentemente na coluna vertebral estão as metástases de tumores malignos nos corpos, arcos e processos vertebrais. Inicialmente, são detectadas como defeitos de imagem em tomografias de ressonância magnética. Quase com a mesma frequência, podem ser detectadas como focos "quentes" em osteocintilografias. Em seguida, os focos de destruição são determinados em tomografias computadorizadas e radiografias da coluna vertebral.

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