Sepsis após o parto

A sepse pós-parto não pode ser considerada o resultado da ação direta de um microrganismo sobre um macrorganismo; é consequência de distúrbios importantes no sistema imunológico, que passa por estágios de desenvolvimento que vão de um estado de ativação excessiva ("fase de hiperinflamação") a um estado de imunodeficiência ("fase de imunoparalisia"). O sistema imunológico do corpo participa ativamente do processo autodestrutivo. Muitas vezes, a septicemia (presença de micróbios no sangue) está ausente. Em 1992, a Associação Americana de Anestesiologistas propôs a seguinte classificação de condições sépticas, reconhecida pela maioria dos cientistas.

A síndrome da resposta inflamatória sistêmica se manifesta por dois ou mais sinais:

1. temperatura corporal acima de 38 °C ou abaixo de 36 °C;
2. Frequência cardíaca acima de 90 batimentos por minuto;
3. frequência respiratória maior que 20 por 1 min, PaCO2 _{abaixo de} 32 mm Hg;
4. o número de leucócitos é maior que 12x10 ⁹ /l ou menor que 4x10 ⁹ /l, as formas imaturas são maiores que 10%.

A sepse pós-parto é uma resposta sistêmica a uma infecção identificada de forma confiável, na ausência de outras causas possíveis para as alterações características da SIRS. Manifesta-se com os mesmos sinais clínicos da SIRS.

Sepse grave é a sepse pós-parto, caracterizada por disfunção orgânica, hipoperfusão tecidual e hipotensão arterial. Acidose, oligúria e comprometimento da consciência são possíveis. Com o desenvolvimento de sepse grave, os seguintes sintomas são adicionados:

• trombocitopenia menor que 100 mil litros, que não pode ser explicada por outros motivos;
• aumento dos níveis de procalcitonina acima de 6 ng/ml (A);
• hemocultura positiva para microrganismos circulantes (A);
• teste de endotoxina positivo (B).

Choque séptico é definido como sepse grave com hipotensão arterial que se desenvolve apesar da terapia de infusão adequada. O diagnóstico é estabelecido se os indicadores clínicos e laboratoriais acima forem acompanhados por:

• hipotensão arterial (pressão sistólica menor que 90 mm Hg ou diminuição de mais de 40 mm Hg em relação ao nível inicial); -
• perturbação da consciência;
• oligúria (diurese menor que 30 ml/h);
• hipoxemia (PaO2 _menor que 75 mm Hg ao respirar ar atmosférico);
• SaO2 menor _que 90%;
• aumento no nível de lactato acima de 1,6 mmol/l;
• erupção petequial, necrose de uma área da pele.

A síndrome da falência de múltiplos órgãos é a presença de disfunção aguda de órgãos e sistemas.

Diagnóstico de sepse após o parto

Para diagnosticar as formas clínicas de sepse, é necessário realizar as seguintes medidas em parturientes com qualquer forma de infecção pós-parto:

• monitoramento: pressão arterial, frequência cardíaca, pressão venosa central, leucócitos e hemograma;
• contagem da frequência respiratória, avaliação do nível de gases sanguíneos, SaO ₂;
• monitoramento horário da diurese,
• medir a temperatura corporal retal pelo menos 4 vezes ao dia para comparar com a temperatura corporal nas áreas axilares;
• culturas de urina, sangue e secreção cervical;
• determinação do equilíbrio ácido-base do sangue e da saturação de oxigênio dos tecidos;
• contagem de plaquetas e determinação dos níveis de fibrinogênio e monômero de fibrina;
• ECG, ultrassom dos órgãos abdominais e exame de raio X dos órgãos do tórax.

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Tratamento da sepse após o parto

Princípios básicos das medidas de tratamento:

1. Internação em unidade de terapia intensiva.
2. Correção de distúrbios hemodinâmicos por terapia inotrópica e suporte de infusão adequado.

O volume da terapia de infusão é determinado pela avaliação da pressão arterial, pressão arterial de pulso, pressão venosa central, frequência cardíaca e diurese. A determinação dinâmica da pressão venosa central permite o controle da infusão de soluções coloidais e cristaloides com a avaliação dos volumes de fluidos e hemoderivados introduzidos e perdidos.

Derivados de hidroxietilamido (refortan, voluven, stabizol) e cristaloides (solução isotônica de cloreto de sódio, solução de Ringer) são utilizados na infusão na proporção de 1:2. Para corrigir a hipoproteinemia, apenas solução de albumina a 20-25% é prescrita. O uso de albumina a 5% em condições críticas aumenta o risco de morte (A).

Plasma fresco congelado (600-1000 ml) deve ser incluído na terapia de infusão devido à presença de antitrombina (B) nele.

O uso de glicose é inadequado (B), pois sua administração em pacientes com condições críticas aumenta a produção de lactato e CO₂ _, aumentando o dano isquêmico ao cérebro e a outros tecidos. A infusão de glicose é utilizada apenas em casos de hipoglicemia e hipernatremia.

3. O suporte inotrópico é utilizado se a PVC permanecer baixa. A dopamina é administrada na dose de 5-10 mcg/(kg-min) (máximo de 20 mcg/(kg-min)) ou a dobutamina na dose de 5-20 mcg/(kg-min). Na ausência de aumento persistente da pressão arterial, administra-se hidrotartarato de norepinefrina na dose de 0,1-0,5 mg/(kg-min), reduzindo-se simultaneamente a dose de dopamina para 2-4 mcg/(kg-min) (A). Justifica-se a administração simultânea de naloxona até 2 mg, o que causa aumento da pressão arterial (A). Em caso de terapia hemodinâmica complexa ineficaz, podem ser _utilizados glicocorticosteroides (hidrocortisona 2000 mg/dia) (C) em conjunto com bloqueadores H2 (ranitidina, famotidina) (B).
4. Manter ventilação e trocas gasosas adequadas. As indicações para ventilação mecânica são: PaO2 _menor que 60 mm Hg, PaCO2 _maior que 50 mm Hg ou menor que 25 mm Hg, PaO2 _menor que 85%, frequência respiratória maior que 40 por minuto.
5. Normalização da função intestinal e nutrição enteral precoce.
6. Correção oportuna do metabolismo sob monitoramento laboratorial constante.

Tratamento antibacteriano da sepse pós-parto

O fator decisivo é a escolha racional de agentes antimicrobianos, em particular antibióticos. Infelizmente, a terapia antibacteriana direcionada é possível, na melhor das hipóteses, não antes de 48 horas. Enquanto se aguarda a identificação, utiliza-se antibioticoterapia empírica, levando-se em consideração a natureza da fonte primária de infecção, o estado funcional do fígado, dos rins e do sistema imunológico do paciente.

As tendências atuais na terapia antibacteriana para infecções sépticas-purulentas incluem o uso de antibióticos bactericidas em vez de bacteriostáticos, o uso de análogos menos tóxicos (por exemplo, novas gerações de aminoglicosídeos ou sua substituição por fluoroquinolonas), a substituição da terapia antibiótica combinada por terapia monoantibiótica igualmente eficaz, a substituição de antibióticos imunossupressores por imunoestimulantes e o uso de doses e regimes de administração adequados.

Com base na necessidade de suprimir o crescimento de todo o espectro previsto de patógenos de infecção obstétrica (aeróbios e anaeróbios gram-negativos e gram-positivos), a terapia antimicrobiana empírica utiliza regimes combinados de terapia antimicrobiana tripla (por exemplo, penicilinas semissintéticas, cefalosporinas + aminoglicosídeos + imidazolina), terapia antibiótica dupla (por exemplo, clindamicina + aminoglicosídeos), terapia monoantibiótica (cefalosporinas de terceira geração, carbapenêmicos, ureidopenicilinas, aminopenicilinas, etc.).

A terapia antimicrobiana tripla, embora ativa contra uma variedade de patógenos, impõe uma carga adicional aos órgãos e sistemas devido ao uso de um grande número de medicamentos, e os efeitos colaterais da antibioticoterapia aumentam com o aumento do número de medicamentos utilizados. Tal terapia envolve a administração frequente de antibióticos do grupo das penicilinas de baixa síntese (ampicilina, oxacilina) ou cefalosporinas de primeira e segunda gerações (cefazolina, cefalexina, cefuroxima), que são mais eficazes contra patógenos aeróbicos gram-positivos (estafilococos), menos eficazes contra patógenos aeróbicos gram-negativos e não atuam sobre pseudomonas (Pseudomonas aeruginosa) e anaeróbios. A eficácia desse complexo é aumentada pela prescrição de aminoglicosídeos (gentamicina, tobramicina, amicacina, netromicina), que são altamente eficazes contra bactérias aeróbicas gram-negativas (enterobactérias, Pseudomonas aeruginosa). Os medicamentos do grupo dos imidazol (metronidazol, ornidazol, tinidazol) são altamente eficazes contra anaeróbios, incluindo bacteroides. Em conexão com o exposto, o popular regime triplo de antibióticos para doenças sépticas purulentas graves não pode ser considerado racional.

A terapia antibiótica dupla envolve, na maioria das vezes, o uso de medicamentos do grupo das lincosamidas (clindamicina), que apresentam amplo espectro de atividade contra bactérias anaeróbicas e aeróbios gram-positivos. Os aminoglicosídeos também são prescritos para atuar na microflora gram-negativa. Combinações de cefalosporinas de terceira geração com imidazóis e antibióticos beta-lactâmicos com aminoglicosídeos também foram propostas.

A monoterapia com antibióticos pode ser realizada com medicamentos cujo espectro de ação abrange aeróbios e anaeróbios gram-negativos e gram-positivos: cefalosporinas de terceira geração (é necessário lembrar a grande liberação de endotoxinas) e carbapenêmicos. Em casos graves de sepse, os medicamentos mais aceitáveis são os do grupo dos carbapenêmicos (imipenem + cilastina sódica, meropsnem).

Considerando as mais recentes conquistas científicas no campo do estudo da patogênese da sepse e da SIRS, é especialmente necessário abordar a importância clínica da liberação de endotoxina (LPS), induzida por antibióticos. A formação de endotoxina induzida por antibióticos aumenta na seguinte ordem: carbapenêmicos - menos; aminoglicosídeos, fluoroquinolonas e cefalosporinas - mais.

Os medicamentos anticancerígenos são obrigatórios na terapia antimicrobiana.

7. Avaliação das desregulações fisiopatológicas e patobioquímicas, que podem ser distinguidas nas seguintes síndromes: renal, hepática, vários tipos de insuficiência cardiovascular e respiratória, síndrome da coagulação intravascular disseminada (CID), distúrbios microcirculatórios, disfunção gastrointestinal com translocação da flora bacteriana para o sistema linfático e, posteriormente, para a corrente sanguínea sistêmica, com o desenvolvimento da síndrome da falência múltipla de órgãos. As desregulações patobioquímicas manifestam-se por distúrbios no equilíbrio hidroeletrolítico e ácido-base, etc. Cada síndrome requer uma abordagem própria, com aplicação individual de métodos e meios específicos que abranjam todas as áreas da terapia intensiva.
8. Melhoria da microcirculação (uso de pentoxifilina ou dipiridamol). O uso de pentoxifilina (trental) melhora a microcirculação e as propriedades reológicas do sangue, tem efeito vasodilatador e melhora o suprimento de oxigênio aos tecidos, o que é importante na prevenção da coagulação intravascular disseminada (CIVD) e da falência múltipla de órgãos.
9. Terapia antimediadora. Dado o papel decisivo da liberação maciça de mediadores inflamatórios (citocinas) no leito vascular no desenvolvimento da SIRS, o uso de terapia antimediadora é racional. Esses métodos estão na fase de desenvolvimento tímico, embora alguns sejam recomendados para uso clínico: antioxidantes (vitamina E, N-acetilcisteína, glutationa), corticosteroides (dexametasona), lisofilina, inibidores da fosfodiesterase (amrinona, milrinona, pentoxifilina) e adenosina desaminase (dipiridamol), adenosina e alfabloqueadores. Nos últimos anos, o medicamento "Drotrecogina-alfa" (Drotrecogina alfa) - proteína C humana recombinante ativada - adquiriu particular importância.

Este é um novo medicamento destinado exclusivamente ao tratamento de sepse grave e falência múltipla de órgãos. A proteína C ativada é uma proteína endógena que auxilia na fibrinólise, inibe a trombose e possui propriedades anti-inflamatórias. O tratamento padrão utilizado no Reino Unido desde 2004 é a drotrecotina alfa 24 mcg/kg por 96 horas.

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Tratamento cirúrgico da sepse após o parto com remoção da fonte de infecção

As indicações para laparotomia e extirpação do útero com trompas de Falópio são:

1. falta de efeito da terapia intensiva (24 horas);
2. endometrite que não responde ao tratamento conservador (24-48 horas);
3. sangramento uterino que não responde ao tratamento por outros métodos e ameaça a vida da paciente;
4. formações purulentas nos apêndices uterinos com o desenvolvimento de SIRS;
5. desenvolvimento de SIRS causado pela presença de restos placentários no útero (confirmado por ultrassonografia).

A purificação sanguínea extracorpórea (desintoxicação) é uma direção promissora na correção de distúrbios da homeostase em casos graves. Para tanto, são utilizados: hemodiálise, ultrafiltração, hemofiltração, hemodiafiltração e plasmaférese.