Sepsis após o parto

Sepsia após o parto não pode ser considerado como o resultado da acção directa do microrganismo sobre a macro-organismo, é uma consequência das desordens importantes do sistema imunitário, que são as fases da activao excessiva do estado ( "fase gipervospaleniya") no seu desenvolvimento para o estado de imunodeficiência ( "fase immunnoparalicha"). O sistema imunológico do corpo é um participante ativo no processo autodestructivo. Muitas vezes, não há septicemia (a presença de micróbios no sangue). A Associação Americana de Anestesiologistas em 1992 propôs a seguinte classificação de condições sépticas, que é reconhecida pela maioria dos cientistas.

A síndrome da resposta inflamatória sistêmica manifesta com dois ou mais sintomas:

1. temperatura corporal acima de 38 ° C ou abaixo de 36 ° C;
2. Freqüência cardíaca mais de 90 em 1 min;
3. a frequência respiratória é superior a 20 por 1 min, o RazO _{2 está} abaixo de 32 mm Hg. P.
4. o número de leucócitos é superior a ¹² μ10 ⁹ / l ou menos 4х10 ⁹ / l, formas imaturas superiores a 10%.

Sepsis após o parto é uma resposta sistêmica a uma infecção detectada de forma confiável na ausência de outras possíveis causas de alterações semelhantes características de SIRS. Mostra os mesmos sinais clínicos que os SIRS.

Sepsis grave - esta é sepse após o parto, caracterizada por função prejudicada dos órgãos, hipoperfusão tecidual, hipotensão arterial. Possível acidose, oligúria, comprometimento da consciência. Com o desenvolvimento de sepse grave, são adicionados os seguintes sintomas:

• A trombocitopenia é inferior a 100 mil litros, o que não pode ser explicado por outras causas;
• aumentar o nível de procalcitonina com mais de 6 ng / ml (A);
• cultura de sangue positiva para a detecção de microorganismos circulantes (A);
• teste positivo de endotoxina (B).

O choque séptico é definido como sepsis grave com hipotensão arterial, que se desenvolve apesar da adequada terapia de infusão. O diagnóstico é estabelecido se os seguintes indicadores clínicos e de laboratório forem anexados a:

• hipotensão arterial (pressão sistólica inferior a 90 mm Hg ou diminuição de mais de 40 mm Hg a partir da linha de base); -
• consciência prejudicada;
• oligúria (diurese inferior a 30 ml / h);
• hipoxemia (PaO ₂ inferior a 75 mm Hg quando respira o ar atmosférico);
• SaO _{2 é} inferior a 90%;
• aumento do nível de lactato superior a 1,6 mmol / l;
• erupção cutânea petequial, necrose da área da pele.

Síndrome de insuficiência de múltiplos órgãos - a presença de comprometimento agudo de órgãos e sistemas.

Diagnóstico de sepse após o parto

Para diagnosticar formas clínicas de sepse, as seguintes medidas devem ser tomadas nas puérperas com qualquer forma de infecção pós-parto:

• monitoramento: pressão sanguínea, freqüência cardíaca, pressão venosa central, leucócitos e fórmula sanguínea;
• contagem da taxa respiratória, estimativa do nível de gases no sangue, SaO ₂;
• controle por hora da diurese,
• medição da temperatura do corpo retal pelo menos 4 vezes ao dia para comparação com a temperatura corporal em sítios axilares;
• semeaduras de urina, sangue, excreções do canal cervical;
• a determinação do estado ácido-base do sangue e a saturação dos tecidos com oxigênio;
• contando o número de plaquetas e determinando o nível de monómeros de fibrinogênio e fibrina;
• ECG, ultra-som dos órgãos da cavidade abdominal e exame de raios-X dos órgãos da cavidade torácica.

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Tratamento da sepse após o parto

Princípios básicos de tratamento:

1. Hospitalização na unidade de terapia intensiva.
2. Correção de transtornos hemodinâmicos por terapia inotrópica e suporte adequado à infusão.

Avaliando a pressão sanguínea, pressão sanguínea do pulso, CVP, freqüência cardíaca, diurese, determinam a quantidade de terapia de infusão. A determinação da CVP em dinâmica permite controlar a infusão de soluções coloidais e cristalóides com uma estimativa dos volumes de fluidos injetados e perdidos e preparações de sangue.

Para a infusão, os derivados de hidroxietil amido (refortan, voluven, stabilazole) e cristaloides (solução isotónica de cloreto de sódio, solução de Ringer) são utilizados na proporção 1: 2. Com o objetivo de corrigir a hipoproteinemia, apenas 20-25% de solução de albumina é prescrita. O uso de 5% de albumina em condições críticas aumenta o risco de morte (A).

Na terapia de infusão é necessário incluir plasma congelado fresco 600-1000 ml devido à presença de antitrombina (B).

O uso de glicose é inexperiente (B), uma vez que seu uso em pacientes com condições críticas aumenta a produção de lactato e CO ₂, aumenta o dano isquêmico ao cérebro e outros tecidos. A infusão de glicose é utilizada apenas em casos de hipoglicemia e hipernatremia,

3. O suporte inotrópico é usado se a CVP permanecer baixa. A dopamina é administrada numa dose de 5-10 μg / (kg-min) (máximo até 20 μg / (kg-min)) ou dobutamina 5-20 μg / (kg-min). Na ausência de um aumento persistente da pressão arterial, administra-se 0,1 a 0,5 mg / kg-min de hidrotartrato de noradrenalina, reduzindo a dose de dopamina para 2-4 μg / (kg-min) (A). Simultaneamente, a administração simultânea de naloxona a 2 mg, o que provoca um aumento da pressão arterial (A). Em caso de insuficiência de terapias hemodinâmicas complexo é possível a utilização de corticosteróides (hidrocortisona 2000 mg / dia) (C) com H ₂ bloqueadores (ranitidina, famotidina) (B).
4. Apoie ventilação adequada e troca de gás. Indicações para ventilação mecânica são: PaO ₂, menos de 60 mm. Gt; st Razo ₂ mais de 50 mm. Gt; Art. Ou inferior a 25 mm. Gt; OOO _é inferior a 85%, a frequência respiratória é superior a 40 por 1 min.
5. Normalização da função intestinal e nutrição enteral precoce.
6. Correção oportuna do metabolismo sob constante controle laboratorial.

Tratamento antibacteriano da sepse pós-parto

O fator decisivo é a escolha racional de agentes antimicrobianos, em particular antibióticos. Infelizmente, a terapia antibiótica direcionada é possível, na melhor das hipóteses, não antes de 48 horas. Esperando a identificação, a antibioticoterapia empírica é utilizada, levando em consideração a natureza do foco primário da infecção, o estado funcional do fígado, os rins, sistema imunológico do paciente.

As tendências actuais terapia antibacteriana infecção séptica supurativa incluem o uso de antibióticos bactericidas e não bacteriostático, o uso de análogos de menos tóxicos (por exemplo, novas gerações de aminoglicósidos ou substituindo-os fluoroquinolonas), combinado substituição antibiótico monoantibiotikoterapiey igualmente eficazes, substituindo immunopodavlyayushih antibióticos imunoestimulante, usando adequada doses e modos de administração.

Com base na necessidade inibir o crescimento de todas as infecções previsto excitadores espectro obstétrica (bactérias gram-negativas e aeróbios e anaeróbios gram-positivo), com a terapia antimicrobiana empírica aplicar circuito combinado terapia tripla antimicrobiana (por exemplo, penitsildiny semi-sintético, tsefalosioriny + aminoglicosídeos + imidazolina), duplo antibiótico (por exemplo, clindamicina + aminoglicosídeos), monoantibióticos (cefalosporinas de terceira geração, carbapenems, ureidopenicillins, aminopenicillins, etc.).

Terapia antimicrobiana triplo embora espectro relativamente activo de agentes patogénicos, mas o uso de grandes quantidades de drogas proporciona uma carga adicional sobre os órgãos e sistemas e o aumento do número de efeitos secundários dos fármacos aumento antibiótico. Esta terapia envolve o uso frequente de penicilinas antibióticos grupo lolusinteticheskih (ampicilina, oxacilina) ou cefalosporinas geração I-II (cefazolina, cefalexina, cefuroxima), que são mais eficazes contra organismos patogénicos aeróbias gram-positivas (estafilococos) são menos eficazes em agentes patogénicos aeróbias gram-negativas, não têm efeito sobre Pseudomonads (Pseudomonas aeruginosa) e anaeróbios. A eficácia de um tal complexo é reforçada pelos aminoglicósidos destino (gentamicina, tobramicina, amicacina, netromycin), de alto desempenho contra as bactérias aeróbias gram-negativas (Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa). A alta eficácia contra anaeróbios, incluindo bacteroides, é caracterizada por preparações do grupo imidazol (metronidazole, ornidazole, tinidazole). Em conexão com o que precede, o popular regime triplo do tratamento antibiótico na forma severa de doenças purulentas-sépticas não pode ser considerado racional.

A terapia antibiótica dupla envolve com maior frequência a administração de fármacos do grupo das lincosamidas (clindamicina), que possuem um amplo espectro de bactérias anaeróbicas e aeróbias Gram-positivas, e os aminoglicosídeos são adicionalmente prescritos para influenciar a microflora gram-negativa. Combinações de cefalosporinas de terceira geração com imidazoles, antibióticos beta-lactâmicos com aminoglicosídeos também são propostas.

A monoantibiotikoterapiya pode ser realizada com drogas, cujo espectro abrange aeróbios gram-negativos e Gram-positivos e anaeróbios: cefalosporinas de terceira geração (lembre-se da grande liberação de endotoxinas), carbapenem. Na sepse grave, os fármacos mais adequados são os carbapenems (imipenem + cilastina de sódio, Meropsenem).

Considerando as últimas realizações científicas no campo de estudo da patogênese da sepse e SIRS. Especialmente o significado clínico da liberação de endotoxina (LPS), que é induzida por antibióticos, deve ser considerada. A formação de endotoxina, induzida por antibióticos, aumenta na seguinte ordem: os carbapenems são os menos; aminoglicosídeos, fluoroquinolonas, cefalosporinas - acima de tudo.

Os medicamentos antimicrobianos são obrigatórios na terapia antimicrobiana.

7. Avaliação de desregulamentação fisiopatológico e pathobiochemical, que podem ser alocados nas seguintes síndromes: rim, fígado, diferentes versões da falência cardiovascular e respiratório, DIC, violações mikrotsirkulyathii, disfunção do trato digestivo com sintomas de translocação da flora bacteriana no sistema linfático, e, em seguida, em circulação sistémica, com o desenvolvimento de disfunção de múltiplos órgãos. Pathobiochemical desregulação violações manifestos de equilíbrio de água-electrólito e o equilíbrio ácido-base, e outros. Cada um dos síndromes requer a sua própria abordagem, a utilização individual de determinados métodos e meios, que abrangem todas as secções da unidade de cuidados intensivos.
8. Melhoria da microcirculação (uso de pentoxifilina ou dipiridamol). O uso de pentoxifilina (trental) melhora a microcirculação e as propriedades reológicas do sangue, tem um efeito vasodilatador e melhora o fornecimento de oxigênio aos tecidos, o que é importante na prevenção do motor de combustão interna e falha de vários órgãos.
9. terapia Antimediatornaya. Dado o papel crucial no desenvolvimento da SIRS libertação maciça de mediadores inflamatórios (citoquinas) na corrente sanguínea, a terapia de uso antimediatornoy é racional. Estes métodos estão no estágio de desenvolvimento do timo, embora alguns são recomendados para o uso clínico: antioxidantes (vitamina E, N-acetilcisteína, glutationa), corticosteróides (dexametasona), lizofilin inibidores fosfodiesgerazy (amrinona, milrinona, pentoxifilina) e adenozindezamiiazy (dipiridamole) adenosina e a-bloqueadores. Nos últimos anos, uma importância especial é a preparação "alfadrotrecogina» (Drotrecogina alfa) - recombinante humana ativada proteína C.

É uma nova droga destinada apenas ao tratamento de formas severas de sepse e falência de vários órgãos. A proteína C ativada é uma proteína endógena que suporta a fibrinólise, inibe a intensidade e possui propriedades anti-inflamatórias. O padrão de tratamento que foi usado no Reino Unido desde 2004 é drotrekotin-alfa 24 μg / kg por 96 horas.

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Tratamento cirúrgico da sepse após o parto com remoção do foco de infecção

Indicações para laparotomia e extirpação do útero com tubos uterinos são:

1. ausência de efeito de cuidados intensivos (24 h);
2. endometriometrite, que não é passível de tratamento conservador (24-48 horas);
3. sangramento uterino que não pode ser tratado por outros métodos e ameaça a vida do paciente;
4. formações purulentas nos apêndices do útero no desenvolvimento de SIRS;
5. desenvolvimento de SIRS causado pela presença de resíduos placentários no útero (confirmado por ultra-som).

A limpeza extracorpórea do sangue (desintoxicação) é uma direção promissora na correção de distúrbios homeostáticos em casos graves. Para este fim, eles aplicam: hemodiálise, ultrafiltração, hemofiltração, hemodiafiltração, plasmaferese.